白內(nèi)障手術(shù)感染---警鐘長(zhǎng)鳴中國(guó)60歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤堰_(dá)11%（1.44億），按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)已然跨入了老齡化社會(huì)的門檻。

中國(guó)老齡人口以每年3%（60萬人）速度飛快增長(zhǎng)。發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值一般都在5000－10000美元以上，屬于先富后老或富老同步而中國(guó)目前人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值才剛剛超過1000美元，呈現(xiàn)出“未富先老”的局面。中國(guó)面臨的挑戰(zhàn)包括，養(yǎng)老保障負(fù)擔(dān)日益沉重、老年人醫(yī)療費(fèi)用壓力日益加大、為老社會(huì)服務(wù)的需求迅速膨脹、農(nóng)村養(yǎng)老問題的壓力更大等。并發(fā)癥的概念：醫(yī)療糾紛中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一在原發(fā)病過程中發(fā)生存在原發(fā)病新的疾病或癥狀一種疾病在發(fā)展過程中引起另外一種疾病癥狀--《惠斯特曼醫(yī)學(xué)辭典》《韋氏辭典》：在某種疾病發(fā)展過程中或其他獨(dú)立原因所導(dǎo)致的另一種疾病情況2012年，LancetOncol創(chuàng)刊200年綜述：deMartel等

2008年全球統(tǒng)計(jì)增加的1270萬新增腫瘤病例中，由于感染因素所致的占16.1％。消化道腫瘤、肝癌中：乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）或丙型肝炎病毒

胃癌中：幽門螺旋菌

宮頸癌：人類乳頭狀病毒

HBV病毒感染一項(xiàng)來自美國(guó)的長(zhǎng)達(dá)29年的研究顯示，HBV病毒攜帶者患非何杰金氏淋巴瘤（HNL:Non-HodhkinLymphoma）的風(fēng)險(xiǎn)比HBV表面抗原陰性者高出許多倍。韓國(guó)相似的研究證實(shí)以上結(jié)果，并提出尤其是提高了患者患大B淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

CrookPD,JonesME,HallAJ.MortalityofhepatitisBsurfaceantigen-positiveblooddonorsinEnglandandWale.IntJEpidemiol2003;32:118-24RuiL,GoodnowCC.LymphomaandthecontrolofBcellgrothanddifferentiation.Curr.MolMed2006;6:291-308手術(shù)感染匈牙利的產(chǎn)科醫(yī)生Semmelweis在維也納Allgemeines

Krankenhaus

作產(chǎn)科講師

發(fā)現(xiàn)：

教育醫(yī)學(xué)生的第一病房產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡率是10%

訓(xùn)練助產(chǎn)士的第二病房產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡率是3%

這個(gè)時(shí)候,他的好友法醫(yī)病理學(xué)者JacobKolletschka教授病逝，死亡時(shí)的癥狀酷似因產(chǎn)褥熱死亡女性的癥狀，原因？在剖檢實(shí)習(xí)中被學(xué)生用手術(shù)刀刺傷手指以后很快發(fā)生急性感染導(dǎo)致死亡。Semmelweis的結(jié)論：

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)解剖時(shí)污染的手指

導(dǎo)致產(chǎn)褥熱多發(fā)。措施：下令從1847年5月15日開始所有學(xué)生用滑石粉洗手直到手指的尸體臭味消除為止。這樣做的結(jié)果是:1848年第一病房的產(chǎn)褥熱死亡率減少至1.3%產(chǎn)褥熱幾種并發(fā)癥討論：手術(shù)后請(qǐng)您分辨：眼內(nèi)炎與TASSB62025/2/22右phaco+IOL,手術(shù)順利，術(shù)后第一天患者訴術(shù)眼脹痛，查：視力：vosFC/30cm

APhaco+IOL術(shù)后第一天術(shù)后第一天,患者訴右眼脹痛。視力HM/10cm，IOP：22.7mmHg，結(jié)膜充血，角膜霧狀水腫，后彈力層皺褶，前房積膿，瞳孔區(qū)纖維滲出物，曲安奈德20mg，妥布霉素20mg球旁注射，靜脈左氧氟沙星,散瞳72025/2/22TASS-

ToxicAnteriorSegmentSyndrome開始時(shí)，人們將這種現(xiàn)象稱為無菌形術(shù)后眼內(nèi)炎1992年由Monsen等命名為TASS，并提出TECDS的概念（ToxicEndothelialDestructionSyndrome）較快速的發(fā)生于前節(jié)術(shù)后，毒性眼組織細(xì)胞損傷定義：由非感染物質(zhì)進(jìn)入前房引起的無菌性的術(shù)后前節(jié)炎癥反應(yīng)。82025/2/22TASS-

ToxicAnteriorSegmentSyndrome

灌注液或粘彈劑：內(nèi)容有誤；PH值有誤（＜6.51/＞8.50）；滲透壓有誤（＜200Osm/＞400Osm）特點(diǎn)：前節(jié)損傷－細(xì)胞凋亡、細(xì)胞壞死、細(xì)胞外基質(zhì)破壞引起的嚴(yán)重的免疫炎性反應(yīng)92025/2/22TASS-Endophalmatis

(ToxicAnteriorSegmentSyndrome)鑒別診斷：TASS眼內(nèi)炎發(fā)病術(shù)后24小時(shí)術(shù)后4-7天表現(xiàn)彌漫角膜水腫，前節(jié)炎癥眼瞼紅腫、結(jié)膜充血水腫，前、后節(jié)炎癥細(xì)菌學(xué)檢查涂片＋培養(yǎng)陰性陽性激素治療效果好不好報(bào)道：Jehanetall10例TASS病例，術(shù)后21天發(fā)病，經(jīng)檢查是由于晶體表面拋光劑混合物引發(fā)；亦有油膏因起TASS的病例。102025/2/22眼內(nèi)炎感染性眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥。典型的手術(shù)造成的眼內(nèi)炎，是由于圍手術(shù)期患者正常結(jié)膜和皮膚表面的條件致病微生物污染眼內(nèi)環(huán)境引起。

一旦微生物進(jìn)入玻璃體腔，就無可避免的會(huì)出現(xiàn)眼內(nèi)炎?？焖俚拇_診、積極的治療直接影響最終的結(jié)果。

EVS(TheEndophthalmitis

VitrectomyStudy)研究顯示：散發(fā)性眼內(nèi)炎多數(shù)由結(jié)膜介入，消毒后的器械，多次使用的耗材、各種液體、手術(shù)野或植入物如IOL等被污染都有可能是眼內(nèi)炎的誘因，并有報(bào)道可能引起群發(fā)事件。

其它增加眼內(nèi)炎危險(xiǎn)的因素還包括：手術(shù)中晶體后囊破裂、晶體物質(zhì)殘留、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等。手術(shù)野消毒不充分Inadequatesterilizationoftheoperativefield手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)Increasedoperativetime,lowvolume(experienced)surgeon15后囊破裂，玻璃體脫出Posteriorcapsulerupture/vitreousloss11,12晶狀體部分殘留Retainedlensfragments手術(shù)器械污染Contaminationofsurgicalinstruments傷口處理欠缺如：角膜傷口漏、無縫線鞏膜傷口等Inadequatewounds(eg,leaky),asinsomecasesofsuturelessclearcornealcataractincisionsandsuturelesssclerotomies5,6,16,17手術(shù)示范危險(xiǎn)因素包括：Riskfactorsfordevelopmentofpostoperativeendophthalmitismayincludethefollowing:主訴為術(shù)后眼疼伴視力下降（典型的病例發(fā)生于術(shù)后6周內(nèi)）臨床特點(diǎn)：前、后房炎癥表現(xiàn)：大多數(shù)病例伴有前房積膿（又稱：化膿性眼內(nèi)炎）其它包括：結(jié)膜充血、水腫，角膜水腫，傷口異常，相應(yīng)的眼瞼和眶部炎癥。Otherimportantfindingsincludeconjunctivalhyperemiaandchemosis,cornealedema,woundabnormalities,andassociatedeyelidororbitalinflammation.2.少數(shù)病例，患者出現(xiàn)慢性感染性眼內(nèi)炎，炎癥于手術(shù)后數(shù)月發(fā)生。炎癥可能是癥狀不明顯，開始對(duì)皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，但逐漸發(fā)展為難治性。表現(xiàn)：結(jié)膜充血、角膜水腫、前/后房炎癥；前房積膿和迅速的視力下降少見Inrarecircumstances,patientsmaydevelopchronic,infectiousendophthalmitismonthstoyearsafterintraocularsurgery.Thesepatientsexhibitindolentinflammation,whichisinitiallyresponsivetocorticosteroids,butovertime,becomerefractorytotherapy.Althoughconjunctivalhyperemia,cornealedema,andanteriorandposteriorchamberinflammationareoftenpresent,rapiddeteriorationofvisionandhypopyonarenotseenfrequently.13,14實(shí)驗(yàn)室研究：LaboratoryStudies對(duì)玻璃體和房水標(biāo)本做病原菌分析Mostcliniciansobtainvitreousandaqueoussamplesformicrobiologicidentificationoftheoffendingorganism.11影像學(xué)研究：ImagingStudiesB-超聲波：累及玻璃體的炎癥。有否視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜脫離，對(duì)治療和判斷預(yù)后很重要。B-scan(ultrasound):Determinewhetherthereisvitreousinvolvementoftheinflammation.Itisalsoimportanttonotethepresenceofretinalandchoroidaldetachment,whichisimportantinthemanagementandprognosis.10,11,20中國(guó)白內(nèi)障手術(shù)分布狀況眼內(nèi)炎發(fā)生頻率：

TherateofpostoperativeacuteendophthalmitisamongdevelopednationsissimilartothatoftheUnitedStates.8,9美國(guó)PalmerEyeInstitute(BPEI)，晶體II期植入0.2%玻璃體切除術(shù)后0.03%發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似穿透性角膜移植術(shù)后0.08%小梁切除術(shù)后0.2%引起術(shù)后眼內(nèi)炎最常病原體：（EVS,前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)急性白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎分析）眼內(nèi)炎凝固酶陰性葡萄球菌70%金黃色葡萄球菌(9.9%),鏈球菌9.0%其它革蘭氏染色陰性菌6%凝固酶陰性葡萄球菌：腐物寄生性葡萄球菌表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌被認(rèn)為是人類無害的共棲菌,在皮膚上的陽性率為85～100%De-Kaspar,-H-M;

Chang,-R-T;

Shriver,-E-M;

Singh,-K;

Egbert,-P-Retal.等醫(yī)生的試驗(yàn)

Ophthalmology.2004Jul;111(7):1352-5病人分2組，各39眼，所有病人術(shù)前一小時(shí)0.3%topicalofloxacin，5％碘伏眶周涂抹消毒結(jié)膜囊內(nèi)2滴。試驗(yàn)組術(shù)前3天0.3%topicalofloxacin滴眼，每日4次。對(duì)照組術(shù)前無其它用藥檢查：顯微穿刺刀－－穿刺后即刻置于血/肉湯培養(yǎng)基中，觀察培養(yǎng)菌落數(shù)和類型結(jié)果：對(duì)照組10/39刀培養(yǎng)陽性（26％）試驗(yàn)組2/39刀培養(yǎng)陽性（5％）老年人眼病治療程序的變化趨勢(shì)

社會(huì)風(fēng)氣與生活習(xí)性高齡受術(shù)者增多老齡人群活動(dòng)范圍增大老年人獨(dú)居性漸強(qiáng)具備一定的科普知識(shí)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療期望值高對(duì)醫(yī)生不夠相信我們編纂了老年患者白內(nèi)障手術(shù)教育視頻，內(nèi)容包括白內(nèi)障科普教育、手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)流程等。護(hù)理的宣教與我們的手術(shù)平行開展，保障了老年患者手術(shù)的安全。設(shè)立特殊目標(biāo)門診，充分合理利用醫(yī)療資源老年患者容易記住房間，我們告訴他們：您到121就能找到幫助宣教因地制宜，無處不能且形式多樣，設(shè)立單獨(dú)診室，利于老年人查找醫(yī)生如何保障老年受術(shù)者手術(shù)的安全手術(shù)流程管理安全手術(shù)模式全程健康教育

轉(zhuǎn)運(yùn)待術(shù)備術(shù)

手術(shù)對(duì)策：北京大學(xué)第三醫(yī)院老年眼病組手術(shù)當(dāng)日：常規(guī)散瞳沖洗淚道沖洗結(jié)膜囊進(jìn)入手術(shù)等待室：局部麻醉（球后2%利多卡因或表面麻醉-美多麗滴眼液）碘伏眼表手術(shù)野消毒（護(hù)士）75%酒精局部脫碘手術(shù)貼膜BSS沖洗結(jié)膜囊隨時(shí)總結(jié)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保障程序有效流動(dòng)對(duì)策：北京大學(xué)第三醫(yī)院老年眼病組全身準(zhǔn)備：無手術(shù)禁忌皮膚無感染灶控制血糖：空腹血糖至少停用抗凝劑1周眼部準(zhǔn)備：除外眼部感染性疾病，如急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎處理嚴(yán)重的瞼內(nèi)、外翻手術(shù)前3天，術(shù)眼用抗菌素/抗生素滴眼液3-4次/天美國(guó)同學(xué)發(fā)來的美國(guó)醫(yī)德/醫(yī)訓(xùn)：如有可能，盡全力治愈，盡管這只適用于少數(shù)病人；盡醫(yī)者所能緩解病情或腫瘤負(fù)荷；再次為盡醫(yī)者所能緩解癥狀；無論任何時(shí)候，醫(yī)者必須牢記Donoharm!謝謝大家！Endophthalmitisfollowingothertypesofintraocularsurgeryhasasimilarmicrobiologicalprofilewiththefollowingexceptions:其它內(nèi)眼手術(shù)引發(fā)眼內(nèi)炎的致病微生物類同，但以下情況例外：濾過性手術(shù)：最常見致病菌為鏈球菌，嗜血流感菌、凝固酶陰性葡萄球菌Infilteringbleb-associatedcases,themostcommonoffendingspeciesisStreptococcus,followedbyHaemophilusinfluenzaeandcoagulase-negativestaphylococci.11,19遲發(fā)性眼內(nèi)炎：革蘭氏陽性桿菌或其它Inchronicpostoperativeendophthalmitis,animportantcausativeorganismisPropionibacteriumacnes,aslow-growing,gram-positivebacillusthatisassociatedwithacharacteristicwhite,intracapsularplaquethatdevelopsweekstomonthsandyearsaftercataractsurgery.13,14Coagulase-negativestaphylococci,fungalspecies,andunusualgram-negativeorganismsalsohavebeenreportedtocausechronicpostoperativeendophthalmitis.11Mortality/MorbidityFortunately,postsurgicalendophthalmitis,unlikeendogenousendophthalmitis,rarelycausesanyextraocularcomplications.Rarely,untreatedcasescanleadtolatepanophthalmitisandorbitalcellulitis,promptingneedforenucleation.Morbidityassociatedwithpostoperativeendophthalmitiscanbesubstantialandisrelatednotonlytotheacuteprocessbutalsotolatesequelae.Ingeneral,theriskofseverevisuallossinpatientswithacuteendophthalmitisishigherinpatientswhodevelopinfection