PrimaryHypertension原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義及特點體循環(huán)動脈壓（收縮壓或/和舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一診斷標(biāo)準(zhǔn)：（表1）根據(jù)1999年WHO/ISH,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg10mmHg=1.33kpa診斷標(biāo)準(zhǔn)：（表1）表1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～891級高血壓（“輕度”）140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級高血壓（“中度”）160～179100～1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血140～149＜90流行病學(xué)是最常見的心血管疾病發(fā)病率：患病率高，逐年增加。79年7.7%（400萬余人）91年11.88%（近100萬人）廣東8.99%廣東96年13%（3萬余人)國內(nèi)流行病學(xué)多種有關(guān)發(fā)病因素多種心血管疾病的重要危險因素性別年齡職業(yè)膳食遺傳肥胖吸煙精神心理因素老年>青年北方>南方食鹽攝入較多地區(qū)流行病學(xué)0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬人14000我國高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.6億，每年增加300多萬人在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者高血壓就在你我身邊流行病學(xué)我國高血壓的控制率我國廣大的高血壓患者,血壓控制任務(wù)艱巨顏色患病率全國患者知曉率服藥率控制率1991年再次全國抽樣調(diào)查(>15歲以上)11.26％約9400萬26.6％12.2％2.9％2000－2001年亞洲國際心血管病合作研究中全國35－74歲人口的大樣調(diào)查27.2％約1.3億44.7％28.2％8.1％流行病學(xué)國人對高血壓病的認(rèn)知狀況患病率高(18.8%)死亡率高致殘率高三高知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三低高血壓病的病因分類高血壓內(nèi)分泌疾病原因尚不完全清楚的血壓升高繼發(fā)性高血壓(5%)腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病繼發(fā)性高血壓(5%)高血壓病(95%)病因遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會直接導(dǎo)致高血壓病理心腦腎視網(wǎng)膜小動脈心肌肥厚與擴(kuò)大,冠脈粥樣硬化，心力衰竭腎小A硬化,腎纖維化萎縮，使腎功能衰竭心肌肥厚與擴(kuò)大,冠脈粥樣硬化，心力衰竭痙攣、硬化、出血、滲出高血壓的危害心臟受損腦血管受損腎臟受損眼睛受損……高血壓高血壓的危害心肌肥厚血管緊張素II高血壓與心肌肥厚心臟負(fù)擔(dān)加重心肌細(xì)胞增生排列紊亂排列紊亂高血壓的危害高血壓與心肌肥厚高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓的危害高血壓與心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會感到非常疲勞久而久之，就會發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡

高血壓的危害高血壓與腦卒中高血壓血管狹窄阻塞血管硬化變脆出血腦梗塞腦出血高血壓的危害高血壓與腦卒中顱內(nèi)出血高血壓的危害高血壓與腎臟的損傷血管緊張素II高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損異常重構(gòu)!腎衰竭高血壓的危害高血壓與腎臟的損傷高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟高血壓的危害高血壓與腎臟的損傷頸動脈阻塞臨床表現(xiàn)癥狀起病緩慢，早期多無癥狀，血壓波動，僅血壓↑部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀頭暈少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)頭痛乏力健忘耳鳴失睡臨床表現(xiàn)體征A2亢進(jìn)，主A區(qū)可有SM(早期)，LV肥厚征象。血壓波動規(guī)律。臨床表現(xiàn)惡性高血壓（急進(jìn)行高血壓）1~5%臨床征象DBP>130mmHg眼底IV級或III級病程進(jìn)展迅速，多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全，可有心、腦功能障礙需及時有效治療，否則可死于心力衰竭、腎衰竭，腦卒中發(fā)病急多見中、青年臨床表現(xiàn)惡性高血壓（急進(jìn)行高血壓）1~5%并發(fā)癥誘因，發(fā)作迅速短期血壓升高，可高達(dá)260/120mmHg心悸多汗，手足發(fā)抖等神經(jīng)功能失調(diào)癥狀可有器官失代償癥狀高血壓危象臨床表現(xiàn)惡性高血壓（急進(jìn)行高血壓）1~5%并發(fā)癥特點有誘因，過勞，緊張，情緒激動，短期內(nèi)發(fā)生血壓明顯升高，以DBP升高為主>120mmHg；暫時性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象眼底IV級腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀高血壓腦病臨床表現(xiàn)惡性高血壓（急進(jìn)行高血壓）1~5%并發(fā)癥靶器官受損并發(fā)癥高血壓（左心肥厚和擴(kuò)大），心絞痛、心肌梗塞，心衰。體征：心界左下擴(kuò)大。心衰腎小A硬化，腎衰,可表現(xiàn)為多尿、夜尿腎衰短暫性缺血，腦血栓形成，腦出血、腦梗。不同程度的肢體麻木、乏力、感覺意識障礙。腦血管病硬化、阻塞及夾層血腫動脈病變臨床表現(xiàn)惡性高血壓（急進(jìn)行高血壓）1~5%并發(fā)癥高血壓靶器管損害實驗室檢查一般檢查血尿常規(guī)腎功能血脂血糖電解質(zhì)心電圖胸片超聲心動圖眼底改變實驗室檢查一般檢查IV級，III級加視神經(jīng)乳頭水腫

III級，眼底出血或棉絮狀滲出

I級，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)II級，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫眼底改變分級實驗室檢查動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）意義能較可靠地反映日常活動和休息時血壓波動狀態(tài)及靶器官損害程度之間相關(guān)性鑒別是否為“白大衣”性高血壓指導(dǎo)和評價降壓藥應(yīng)用實驗室檢查動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）ABPM特點正常血壓顯晝夜變化規(guī)律，即呈雙峰一谷，晝高夜低，目前無統(tǒng)一的正常參考值，平均白天血壓<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。ABMP結(jié)果根據(jù)程度分為正常、輕、中、重度，收縮性、舒張性或混合性。診斷不同時間測三次血壓，確定血壓升高尋找病因，排除繼發(fā)性高血壓根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行高血壓分級，評估危險程度診斷表3定量預(yù)后的危險分層其他危險因素和疾病史

1級(輕型高血壓)SBP140-159或DBP90-92級

(中型高血壓)SBP160-179或DBP100-1093級

(重型高血壓)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1—2危險因素中危中危極高危Ⅲ3個或以上危險因素或TOD1，或糖尿病高危高危極高危Ⅳ與高血壓有關(guān)的臨床疾病極高危極高危極高危危險分層意義10年內(nèi)心血管事件發(fā)生率

小于15％為低危15～20％為中危大于30％為級高危20～30％為高危鑒別診斷腎性高血壓腎實質(zhì)性高血壓最常見慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎紅斑狼瘡性腎炎腎結(jié)核多囊腎腎腫瘤主要有病變侵及腎實質(zhì)引起鑒別診斷腎性高血壓常見，青年多見，多發(fā)大動脈炎，使腎動脈狹窄腎血管性高血壓檢查治療體檢可聞雜音,靜脈腎盂造影、腎動脈造影手術(shù)經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)首選（PTRA）藥物鑒別診斷腎性高血壓內(nèi)分泌性高血壓010203嗜鉻細(xì)胞瘤：在腎上腺髓質(zhì)，嗜鉻細(xì)胞陣發(fā)或持續(xù)釋放兒茶酚胺引起陣發(fā)性或持續(xù)地血壓升高。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸。24尿VMA(三甲氧基-4羥基苦杏仁酸），血尿中兒茶酚胺。

原發(fā)性酚固酮增多癥（原醛）：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低鉀、低PRA。皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素分泌過量引起，有滿月臉、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20~40歲，女性多于男性。鑒別診斷腎性高血壓血管性高血壓先天性主動脈縮窄動脈硬化治療防止或減輕并發(fā)癥

降壓目的治療減少心肌梗死：20%—25%減少心力衰竭：超過50%

減少腦卒中事件：35%—45%降低血壓的益處治療高血壓1期患者，持續(xù)10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治療患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官損害時，可預(yù)防每9名治療患者中1名患者的死亡。治療治療原則采用綜合治療措施，絕大多數(shù)需長期物治療降壓選擇要因人而異，選用一線（輕、中度）或多種降低壓藥（重度和并發(fā)癥），降壓有要有效、平穩(wěn)、持久、副作用小高血壓急癥應(yīng)迅速有效治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥123治療降壓治療的目標(biāo)減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率血壓控制目標(biāo)是＜140/90mmHg，如耐受可進(jìn)一步降低合并糖尿病或腎病者，降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg治療一般治療（非藥物治療）適當(dāng)運動限制飲酒低鹽飲食控制體重治療降壓藥治療β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）一線降壓藥：五類治療降壓藥治療利尿劑排鈉減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力噻嗪類氫氯噻嗪，（雙克，HCT）25mgqd-tidpo副作用：低鉀袢利尿劑呋塞米（速尿，Lasix）20mgqd-tidpo.m.iv保鉀利尿劑氨苯喋啶50~100mgbid安體舒通20~40mgbid-qid吲噠帕胺2.5mgqd治療降壓藥治療β受體阻滯減慢心率，心排出量減少，降低交感神經(jīng)活性心率減慢、乏力不良反應(yīng)：阿替洛爾atenolol（氨酰心安）50~100mgqd美托洛爾metoprolol（美多心安.倍他樂克betaloc）25~100mgqd-bid比索洛爾卡維洛爾治療降壓藥治療鈣通道阻滯劑（CCB）鈣內(nèi)流↓→血管平滑肌松馳，心肌收縮力↓二氫吡啶類硝苯地平Nifedipine5~10mgtid副作用大高寧片10mgbid.拜新同30mgqd拜新同30mgqd治療降壓藥治療鈣通道阻滯劑（CCB）苯烷胺類維拉帕米Verpamil異搏定（Isoptin）40mgtidIsoptinSR240mgqd硫苯卓類地爾硫卓diltaizem30mgqd治療降壓藥治療血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II↓，適用于伴有心衰，糖尿病左室肥大，心梗干咳常見副作用：卡托普利雷米普利依拉普利治療降壓藥治療血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）適應(yīng)癥與ACEI相同，但無咳嗽，降壓平穩(wěn)氯沙坦（科素亞50mgqd）纈沙坦（代文）80mg/qd應(yīng)用降壓藥物的共識胸骨胸骨角胸骨下角肩胛骨降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類藥物可能有不同的作用、對特殊人群存在療效差異和副作用的差異利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB是幾種主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始和維持用藥——根據(jù)病人的經(jīng)歷、危險水平、藥物價格為使降壓達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)合兩種以上的降壓藥物降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑歐洲2003歐洲指南腦血管病冠心病心力衰竭慢性腎衰糖尿病有合并癥降壓治療平穩(wěn)降壓，ARB、長效CCB、ACEI、利尿劑常與高血壓并存，ACEI、ARB、長效CCB、利尿劑無癥狀，ACEI、β阻滯劑。有癥狀，長效CCB、ACEI、利尿劑和β阻滯劑聯(lián)合β阻滯劑、長效CCB、心梗者：ACEI、β阻滯劑多種聯(lián)合治療，晚期ACEI、A