普

外

科

管

理

制

度

匯

編

二零零肆年元月

目錄

科室篇

普外科三級(jí)查房規(guī)定

普外科常見疾病的用藥常規(guī)

普外科病案書寫規(guī)定

普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)規(guī)定

普外科參加學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)規(guī)定

普外科外出請(qǐng)假制度

普外科手術(shù)管理及審批規(guī)定

普外科門診、急診、值班、查房規(guī)定

普外科勞動(dòng)紀(jì)律及加班有關(guān)規(guī)定

普外科抗菌素及相關(guān)藥品合理應(yīng)用與醫(yī)保藥品、總費(fèi)用管理規(guī)定

普外科經(jīng)濟(jì)管理規(guī)定

普外科經(jīng)濟(jì)管理及相關(guān)工作分工

普外科護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)

普外科護(hù)士衛(wèi)生負(fù)責(zé)區(qū)域

普外科外二病區(qū)消防用電安全監(jiān)督、衛(wèi)生責(zé)任分區(qū)

普外科單病種質(zhì)量控制方案

普外科防火防盜事件處理預(yù)案

普外科醫(yī)療事故防范預(yù)案

普外科醫(yī)療事故處理預(yù)案

普外科傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案

醫(yī)院篇

單病種質(zhì)量控制方案

單病種質(zhì)量控制和考核制度

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷懲處辦法

新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

危重病人上報(bào)制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

醫(yī)療責(zé)任追究制度

醫(yī)院感染監(jiān)測管理規(guī)定

醫(yī)院感染病例監(jiān)控制度

市一院控制院內(nèi)感染獎(jiǎng)懲措施

抗菌藥物應(yīng)用原則與管理辦法

市一院病區(qū)發(fā)現(xiàn)SARS病人處理預(yù)案

市一院臨床輸血管理辦法

關(guān)于發(fā)表學(xué)術(shù)論文的暫行規(guī)定

市一院科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)勵(lì)辦法

優(yōu)秀論文獎(jiǎng)勵(lì)辦法

護(hù)理過失登記報(bào)告制度

普外科三級(jí)查房規(guī)定

1、住院醫(yī)師每日早晚兩次查房；主治醫(yī)師每日查房一次；副主任醫(yī)師每周至少查房兩次：

主任醫(yī)師每周查房一次以上。

2、病人入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房，并在病程記錄內(nèi)注明為主治醫(yī)師首次查房，要

求內(nèi)容詳細(xì)，有病情分析。

3、無主治醫(yī)師的小組由副主任醫(yī)師代替主治醫(yī)師每日查房一次，對(duì)入院48小時(shí)內(nèi)病人要詳

細(xì)記錄副主任醫(yī)師首次查房內(nèi)容。

4、遇有疑難危急重癥病人時(shí)，下級(jí)醫(yī)師可隨時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師會(huì)診查房，上級(jí)醫(yī)師不得推諉、

拖延或拒絕。

普外科常見疾病的用藥常規(guī)

病種：常見疾?。?/p>

1、急性闌尾炎（包括單純性，化膿性，壞疽性，以病理報(bào)告為準(zhǔn)）

2、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石（擇期手術(shù)）

3、各種腹股溝疝、乳腺、甲狀腺無菌手術(shù)

4、皮膚、軟組織外傷及感染

危急重癥：1腹部開放性、閉合性外傷

用藥種類：一線藥物：

1、青霉素類：青霉素，氨茉青霉素，氧哌嗪青霉素

2、頭抱菌素類：頭抱I、II代，頭抱口塞后鈉

3、大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素，潔霉素

4、口奎諾酮類：環(huán)丙沙星

5、抗厭氧茵：甲硝哇

6、氨基糖成類：慶大霉素、丁胺卡那霉素

7、二線藥物：

用藥原則：

1、感染性疾病體溫正常2—3天后停藥

2、預(yù)防應(yīng)用抗生素術(shù)后3天后停藥

3、選擇1一3種抗生素

注：各種疾病具體用藥參見《普外科抗菌素及相關(guān)藥品合理應(yīng)用與醫(yī)保藥品、總費(fèi)用管理規(guī)

定》及院部頒發(fā)的《抗菌藥物應(yīng)用原則與管理辦法》。

普外科病案書寫規(guī)定

一、責(zé)任

1.總則：實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、低年資（1—2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師

或以上醫(yī)師書寫入院記錄，首次病程記錄由高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師書寫（急

診由二線值班醫(yī)師書寫）。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫，第一助手書寫時(shí)需術(shù)者審查

簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的手術(shù)記錄需要手術(shù)帶教醫(yī)師審查簽名。

首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；住院病歷或入院記錄、院內(nèi)感染登記表要求

患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄手術(shù)后及時(shí)完成；手術(shù)記錄書寫及審簽要求術(shù)

后24小時(shí)內(nèi)完成。各種記錄時(shí)間要求精確到分鐘。上級(jí)主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)住院病

歷或入院記錄的修改和簽名，簽寫入院診斷；其它相關(guān)要求詳見《病歷書寫規(guī)范》。

2.住院醫(yī)師對(duì)病案的負(fù)責(zé)：（一）所管病床的各種記錄書寫（包括院內(nèi)感染登記表和傳染病

報(bào)卡），每兩周不少于3次病程記錄；（二）各種檢查單的及時(shí)粘貼；（三）病理檢查申請(qǐng)及回

報(bào)單的核實(shí)：（四）負(fù)責(zé)病程錄的三級(jí)醫(yī)師查房記錄：（五）每月不少于10份病歷（包括出院

記錄）。

3.主治醫(yī)師對(duì)病案的負(fù)責(zé)：（一）每月完成5份病歷（入院記錄與出院記錄為1份病案）；（二）

所管病床的首次病程錄的書寫或?qū)徍?；（三）住院病歷或入院記錄的修改和簽名，簽寫入院診

斷；（四）每周一次病程記錄或三級(jí)查房記錄。

4.副主任醫(yī)師（主管組長醫(yī)生以上）對(duì)病案的負(fù)責(zé)：（一）負(fù)責(zé)所管床位的住院病案的質(zhì)量

審核；（二）首次病程記錄；（三）每周一次病程記錄。

5.住院病人出院由主治醫(yī)師以上批準(zhǔn)，出院記錄應(yīng)于病人出院前一天完成并審核修訂，首頁

由所管床位三級(jí)醫(yī)生簽名（缺某一級(jí)醫(yī)師由上一級(jí)醫(yī)師代簽），未完成者不得草草出院。

二、獎(jiǎng)懲方法：

1.科室成立病案質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)住院及出院病案的檢查登記公布，住院病案每二周抽查

一次，出院病案月底匯總后交葛主任審核檢查，科主任簽名，質(zhì)量檢查小組登記并公布記錄。

2.實(shí)行病案質(zhì)量組長醫(yī)師負(fù)責(zé)制，完成良好、無扣分者月底獎(jiǎng)勵(lì)100元。

3.住院病案：沒能及時(shí)完成住院病歷或入院記錄、首次病程記錄、院內(nèi)感染登記表、手術(shù)記

錄、住院病歷或入院記錄的修改和簽名、入院診斷等，缺一項(xiàng)扣5元。傳染病報(bào)卡的填寫由

住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，填一份獎(jiǎng)勵(lì)5元，缺一份扣除5元。

4.出院病案：除上述各項(xiàng)外，缺出院小結(jié)和出院記錄及修改和簽名、缺病案首頁及三級(jí)醫(yī)師

簽名者，每項(xiàng)扣10元。

5.院、局檢查發(fā)現(xiàn)問題者，除院、局處理外，科內(nèi)扣發(fā)獎(jiǎng)金（住院醫(yī)師三月、主治醫(yī)師二月、

副主任醫(yī)師一月、科主任一月）。

6.對(duì)病案質(zhì)量屢次出現(xiàn)問題，經(jīng)科室教育、督查無效者，退人事科待崗。

7.本規(guī)定自2003年1月1日?qǐng)?zhí)行。

普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)規(guī)定

1、每周安排一次，為周三上午7：30—8：00,科室所有人員（包括門診、急診、腫瘤病區(qū)）

均應(yīng)參加。

2,住院總提前三天在黑板公布業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容。

3、科室每人每年安排2—3個(gè)課題。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容為專題討論、三病討論、會(huì)議傳達(dá)、報(bào)刊雜志節(jié)選、臨床實(shí)際難題解決等。

5、年初制定出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃表，允許次序作些調(diào)整。

6、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師須做聽課筆記，科室由專人負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容記錄及參加人員的登

記；每月檢查聽課筆記，缺記一次扣10元。

7、年終科室對(duì)講課老師、參加人員、聽課筆記及住院總學(xué)習(xí)工作的安排等諸項(xiàng)進(jìn)行考核，完

成任務(wù)及優(yōu)秀者實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。

普外科參加學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)規(guī)定

1、科室鼓勵(lì)全科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員參加省內(nèi)外各級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議，特別是省內(nèi)各?？颇陼?huì)。年會(huì)暫定

1-2人參加。

2、學(xué)術(shù)會(huì)議須為中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，以各專科學(xué)會(huì)優(yōu)先。

3、收接會(huì)議通知交科內(nèi)研究后決定，由科主任鑒字后送醫(yī)務(wù)科，學(xué)習(xí)班由科內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組商

討決定。

4、參加會(huì)議人員須承擔(dān)一定費(fèi)用，比例為總費(fèi)用的15%。會(huì)議期間工資照發(fā)，獎(jiǎng)金按實(shí)際

會(huì)議天數(shù)扣除，臨行時(shí)寫出假條交住院總，返回時(shí)消假。

5、學(xué)術(shù)會(huì)議結(jié)束后應(yīng)寫出會(huì)議概述、總結(jié)及心德交住院總備案，并安排適當(dāng)時(shí)間在業(yè)務(wù)學(xué)

習(xí)期間傳達(dá)會(huì)議精神。

6,對(duì)外出學(xué)習(xí)后能解決日常工作問題、難點(diǎn)，及引進(jìn)新技術(shù)，或能提高科室一個(gè)效益，科

室將免除外出個(gè)人所擔(dān)費(fèi)用，并補(bǔ)齊獎(jiǎng)金，同時(shí)按每項(xiàng)（次）獎(jiǎng)勵(lì)100元。

7、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員撰寫論文。發(fā)表在CN刊號(hào)上的，科室給予報(bào)銷版面費(fèi)。其他外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、

在職攻讀學(xué)歷、學(xué)位，發(fā)表學(xué)術(shù)論文等按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、本規(guī)定自2003年1月1日起執(zhí)行。

普外科外出請(qǐng)假制度

1、科室人員一切外出、包括病假、事假、會(huì)議、學(xué)習(xí)、公休假等均須先寫出書面請(qǐng)假條,

并注明日期，交住院總登記保存。特殊情況應(yīng)先口頭請(qǐng)假后補(bǔ)寫假條。

2,所有請(qǐng)假事先須經(jīng)同組內(nèi)上級(jí)醫(yī)師同意、并安排好工作后，并取得科內(nèi)同意后方可休

假。

3、請(qǐng)假1天經(jīng)科主任批準(zhǔn)；2天以上須經(jīng)人事科批準(zhǔn)；科主任請(qǐng)假須院長批準(zhǔn)。

4、未履行手續(xù)的外出一律作為曠工處理，按科室及醫(yī)院對(duì)曠工的相應(yīng)辦法處理。

5、假期結(jié)束后至科主任或人事科處消假。

2001.4.

普外科手術(shù)管理及審批規(guī)定

1、科室實(shí)行手術(shù)醫(yī)師等級(jí)制，低年資住院醫(yī)師可獨(dú)立施行I類手術(shù)，并協(xié)助上級(jí)醫(yī)師施行

二類以上手術(shù)；高年資住院醫(yī)師經(jīng)科室考核后可單獨(dú)施行部分II類及三類手術(shù)，并協(xié)

助上級(jí)醫(yī)師施行其它手術(shù)，但施行三類手術(shù)時(shí)必須有副主任或主任醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。

2、三類手術(shù)術(shù)前要有討論，必須有副主任或主任醫(yī)師上臺(tái)。

3、四類手術(shù)術(shù)前除討論外，需填寫甲類術(shù)前小結(jié)并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可施行，必須有主任

醫(yī)師或兩位副主任醫(yī)師同時(shí)上臺(tái)。

4、下級(jí)醫(yī)師如術(shù)中遇到困難應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診并報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)；上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)幫

助下級(jí)醫(yī)師解決問題，不得因由拒絕。

5、所有擇期手術(shù)在完善術(shù)前準(zhǔn)備后由治療小組填寫手術(shù)通知單交科主任簽字安排手術(shù)；急

診手術(shù)由當(dāng)班二線醫(yī)師簽字安排手術(shù)。

普外科門診、急診、值班、查房規(guī)定

1、全科各級(jí)人員均有參加門診、急診、值班、查房的義務(wù)和責(zé)任（院部規(guī)定不參加者除外）。

2、急診由本院醫(yī)師擔(dān)任，遵守急診科規(guī)章制度工作，不得脫崗，本科當(dāng)班醫(yī)師不得自行代班，

違者罰款20元/次，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得參加急診代班，違者終止進(jìn)修或?qū)嵙?xí)。

3、病房所有醫(yī)師無論休息與否，均必須堅(jiān)持每日查房（包括節(jié)假日，主治醫(yī)師以上除外星期

日），完成所轄床位的各種醫(yī)療工作，科室進(jìn)行考勤作為考核依據(jù)，提倡堅(jiān)持晚查房制度，

有危急重癥患者應(yīng)與值班醫(yī)師床前交班。

4、設(shè)立一、二線值班醫(yī)生（一般不少于二人）負(fù)責(zé)病區(qū)24小時(shí)內(nèi)急診及院內(nèi)會(huì)診。特殊情

況由科室作出應(yīng)急安排。科室所有人員必須服從科室安排。

5、一線、二線交班時(shí)間規(guī)定：一線醫(yī)師除正常早查房外，上午11：30、下午5：20準(zhǔn)時(shí)接

班，下午正常工作時(shí)間依病區(qū)情況安排休息，二線醫(yī)師除正常工作時(shí)間以外，晚上8：30

之前必須到崗。實(shí)行二線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)制，值班人員不得脫崗。

6、住院總醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師輪流擔(dān)任。任職期間可以不參加門診、急診工作，

協(xié)助科主任安排科室內(nèi)各項(xiàng)工作，處理院科之間的協(xié)調(diào)、協(xié)作、會(huì)診等事務(wù)性工作。

7、本著誰收住、誰負(fù)責(zé)、誰受益的原則，加強(qiáng)新入院住院病人的接待管理工作，急診病人原

則上由值班二線醫(yī)師負(fù)責(zé)收住治療，或由護(hù)士長根據(jù)情況決定，特殊情況例外。

8、為了充分發(fā)揮專家的作用，加強(qiáng)和提高門診?？铺厣退剑陥?bào)院專家門診外，主治

醫(yī)師以上人員每周增設(shè)半天門診，具體時(shí)間詳見科室周安排表，專科、專家門診期間無特

殊情況不安排擇期手術(shù)。

9、副主任醫(yī)師每周查房不得少于二次，科主任每周安排總查房一次。

10、本規(guī)定自2003年1有1日起執(zhí)行。

普外科勞動(dòng)紀(jì)律及加班有關(guān)規(guī)定

1、嚴(yán)格遵守院部工作時(shí)間安排，不遲到，不早退、不脫崗，堅(jiān)持外出請(qǐng)假制度，病假應(yīng)有院

保健科出具的有關(guān)證明材料。

2、堅(jiān)持上班簽到，下班點(diǎn)名制度。下夜班醫(yī)師應(yīng)正常簽名、交班、查房，10AM后下班（夜班

手術(shù)、搶救病人例外）。

3、缺簽名、遲到、早退、無原因脫崗者一次扣10元，同一工作日內(nèi)缺簽名和點(diǎn)名不在者記曠

工一次扣50元。累計(jì)曠工達(dá)3次者扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

4、執(zhí)行禁酒規(guī)定，正常班中午、值班期間（包括節(jié)假日）當(dāng)班人員嚴(yán)禁飲酒。違反規(guī)定一次

扣50元。

5、實(shí)行衛(wèi)生交接班制度，每日由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)生值班室和辦公室的衛(wèi)生清潔和保潔工作，

并于早會(huì)上書面及口頭交班，由科主任和住院總負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。違規(guī)者每次扣二線值班醫(yī)

師10元。

6、公休假于年初元月份向科室提出具體時(shí)間，由科室統(tǒng)一安排，同一時(shí)間不得安排兩人同時(shí)

休息，出現(xiàn)碰撞時(shí)由科室及本人協(xié)商解決。年初不申請(qǐng)者視為放棄，年底科室按每日10

元補(bǔ)助，公休假不跨年度累計(jì)，休假期間不扣院部發(fā)放的基本工資。

7、常規(guī)手術(shù)，拖臺(tái)或接臺(tái)手術(shù)及其它情況原則上不作為加班。

8、節(jié)假日或夜間因突發(fā)事件、嚴(yán)重腹部外傷或復(fù)合傷，及其他危急重癥患者需要會(huì)診、手術(shù)

或科室安排搶救病人時(shí)，視為加班。給予加班費(fèi)或補(bǔ)休。主任醫(yī)師30元，副主任醫(yī)師20

元，主治醫(yī)師15元，住院醫(yī)師10元。次日由住院總核對(duì)登記，或按實(shí)際時(shí)間補(bǔ)休。

9、對(duì)無故遲到，脫崗、早退、曠工，月累計(jì)達(dá)5次以上；不服從科室工作安排；不執(zhí)行禁酒

規(guī)定；經(jīng)教育無悔改者交人事科處理。

10、本規(guī)定自2003年1月1日起執(zhí)行。

普外科抗菌素及相關(guān)藥品合理應(yīng)用與醫(yī)保藥品、總費(fèi)用管理

規(guī)定

為了合理使用抗菌素，預(yù)防其應(yīng)用不當(dāng)或?yàn)E用，導(dǎo)致醫(yī)院感染、細(xì)菌耐藥和菌群失調(diào)的

發(fā)生；順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣。根據(jù)衛(wèi)生部“抗感染藥物的管

理規(guī)定”及安徽省“抗菌藥物合理使用及組織管理辦法”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“和

“醫(yī)院感染質(zhì)量管理手冊(cè)”以及我院醫(yī)保費(fèi)用管理規(guī)定，結(jié)合我科具體情況制定以下規(guī)定：

1、科室成立管理小組：由科主任、護(hù)士長、各組主管醫(yī)生、住院總醫(yī)師和科室記帳員組成,

實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)以下各條款的執(zhí)行及監(jiān)督工作。

2、對(duì)常見疾病實(shí)行單病種費(fèi)用控制，具體如下：闌尾炎2000元，單側(cè)甲狀腺腺瘤（頸叢）

2000元，腹股溝疝1800元，膽囊結(jié)石3000元。

3、嚴(yán)格抗菌素及相關(guān)藥品的分線、分類管理，抗菌藥品分線參見院感附件，一線藥物為首選

藥物，二線藥物為次選藥物，三線藥物為備用藥物；實(shí)行單病種費(fèi)用控制的四類疾病首選一

線抗菌素及甲類藥品，特殊情況如：①嚴(yán)重感染，病情危重者，②免疫力低下，③肝切除及

門脈高壓脾切除手術(shù)，④臟器穿孔，⑤嚴(yán)重污染傷口等，經(jīng)科內(nèi)危急重癥病歷討論，并向科

室辦理審批手續(xù)后可選用二線或三線抗菌素及乙類藥品。

4、醫(yī)?；颊咝枋褂梅羌追且翌愃幤窌r(shí)，床位主管醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬做出相應(yīng)解釋并辦理鑒

字手續(xù)后方可使用。（短期使用可開處方門診購藥）

5、科室實(shí)行藥品準(zhǔn)入制度，與本科治療有關(guān)的二線抗菌素和乙類藥品，由經(jīng)治主管醫(yī)師提出

書面申請(qǐng)，經(jīng)科室管理小組審議批準(zhǔn)后方可使用。

6、醫(yī)保費(fèi)用核算至各組，單病種費(fèi)用超額及人均費(fèi)用超支者，按超支數(shù)額的25%與獎(jiǎng)金及計(jì)

效工資掛鉤，對(duì)連續(xù)三個(gè)月完成良好者科室給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反藥品分線、分類管理以及醫(yī)保

其他規(guī)定，違反科室藥品準(zhǔn)入制度的扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，嚴(yán)重者報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科停止其處方權(quán)。

7、本規(guī)定自2003年9月1日起開始執(zhí)行。

普外科經(jīng)濟(jì)管理規(guī)定

1、科室設(shè)立經(jīng)濟(jì)管理小組，由科主任、護(hù)士長、住院總及醫(yī)生護(hù)士各一至二名參加，醫(yī)生、

護(hù)士每年更換一次。

2,科主任、護(hù)士長不可直接接觸現(xiàn)金及賬目。

3、每月科室提留獎(jiǎng)金的10%左右作為管理費(fèi)用，用作院內(nèi)⑴相關(guān)科室協(xié)調(diào)；⑵婚喪事的禮節(jié)

性支出；⑶探視病員；⑷集體活動(dòng)：⑸年終會(huì)餐；⑹科內(nèi)獎(jiǎng)勵(lì)；⑺各月份獎(jiǎng)金調(diào)節(jié)。年

終有結(jié)余者全部發(fā)放給科室人員。

4、科室經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)包括：⑴醫(yī)保費(fèi)用的控制；⑵欠費(fèi)的追繳；⑶月出院病人收入統(tǒng)計(jì)；⑷

院內(nèi)扣除的獎(jiǎng)金原因的登記；⑸材料消耗控制；⑹藥品比例的控制；⑺門診收入的統(tǒng)計(jì);

⑻獎(jiǎng)金分配。

5、設(shè)立賬目管理及現(xiàn)金管理各一人。

入賬程序：由院內(nèi)領(lǐng)來現(xiàn)金須有二人鑒名，然后交至現(xiàn)金管理人，并收取現(xiàn)金管理人

證明單，交至賬目管理人，入賬鑒名后，由賬目管理人將此證明單交與現(xiàn)

金管理人。

出賬程序：一切支出均需由二人經(jīng)辦造單鑒字方有效，交現(xiàn)金管理人領(lǐng)取現(xiàn)金，現(xiàn)金

管理人再將此單交賬目管理人簽字記支出賬。

6、科室現(xiàn)金賬目的出入賬應(yīng)清晰分開，不得涂改，所有單據(jù)齊全，鑒名清楚。每年底經(jīng)科室

經(jīng)管小組審核后，向全科公布帳目。對(duì)科室賬目有疑問者向經(jīng)管小組提出，科內(nèi)有義務(wù)

解答。

7、具體分工參見《普外科經(jīng)濟(jì)管理及相關(guān)工作分工》。

普外科經(jīng)濟(jì)管理及相關(guān)工作分工

院內(nèi)獎(jiǎng)金及其它現(xiàn)金領(lǐng)取：李彩護(hù)士長、潘成梅護(hù)士長、馬靜

現(xiàn)金管理人：馬靜

帳目管理人：王慶芳

夜班費(fèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)放：楊波

獎(jiǎng)金發(fā)放：楊波

醫(yī)保費(fèi)用控制：病床三級(jí)醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)

醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：潘成梅劉玉姣

欠費(fèi)的統(tǒng)計(jì)：潘成梅劉玉姣

欠費(fèi)的追繳：床位三級(jí)醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士

藥品比例控制：床位三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)，護(hù)士長、科主任配合

月出院總收入統(tǒng)計(jì)：夏群、汲剛

手術(shù)臺(tái)次及科手術(shù)總收入：夏群、汲剛

院扣除獎(jiǎng)金原因登記：護(hù)士長、住院總醫(yī)師

門診收入統(tǒng)計(jì)：邢寶平

出院病人數(shù)：住院總醫(yī)師

病歷、首程書寫統(tǒng)計(jì)：住院總醫(yī)師

入院病人登記：韓峰、護(hù)士長

病床床位日：韓峰、護(hù)士長

病案質(zhì)量檢查：葛主任、科主任、護(hù)士長、住院總醫(yī)師

勞動(dòng)紀(jì)律：護(hù)士長、科主任、住院總醫(yī)師

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：住院總醫(yī)師

藥品超比例統(tǒng)計(jì)：劉玉姣

電腦打?。厚R靜

獎(jiǎng)金分配計(jì)算：科室考評(píng)小組

其它：腔鏡手術(shù)結(jié)賬：李彩護(hù)士長、潘成梅

血糖檢查、微波治療、腸外營養(yǎng)：潘成梅

說明：

(1)所有分工人員在休息、門診、急診等無法及時(shí)工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)交給住院總再臨時(shí)安排,

不得隨意交給其它人，造成延誤工作時(shí)，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。

(2)每人于每月15號(hào)之前將所負(fù)責(zé)的工作的上月情況交給住院總。

(3)本規(guī)定自2003年1月1日起執(zhí)行。

普外科護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)

一、病區(qū)護(hù)理實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制，病床護(hù)理實(shí)行責(zé)任護(hù)士責(zé)任制，病區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行首問負(fù)

責(zé)，先處理后再向護(hù)士長匯報(bào)。

二、科室設(shè)立護(hù)理質(zhì)量登記本，對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行登記：

（1）醫(yī)囑未執(zhí)行。

（2）治療遺漏。

（3）護(hù)理缺陷或結(jié)果為：

1）無效吸氧。

2）無效霧化。

3）無效引流.

4）治療未按時(shí)。

5）引流袋時(shí)間過長。

6）腹帶松脫。

7）遺忘備皮或不滿意。

8）腸道準(zhǔn)備不佳。

9）無效胃管。

（4）手術(shù)室及兄弟科室護(hù)理質(zhì)量反饋的問題。

三、各種檢查治療完成后應(yīng)簽字，以便以后可查到執(zhí)行人。

四、當(dāng)日醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)日治療到位，包括口服藥。某些藥物不到位，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與藥房或藥

庫聯(lián)系，護(hù)士長及科主任必要時(shí)予以協(xié)助。

五、8小時(shí)以外要備齊：

（1）急救物品、藥品的具體種類、數(shù)量定人負(fù)責(zé)，交接班簽字。

（2）常規(guī)所需物品：A抗生素；B腹帶；C胃管；D棉被；E尿布；F三腔管等（另見表）。

六、治療室、辦公室、護(hù)士值班室衛(wèi)生，由值班護(hù)士負(fù)責(zé)（見排班表），換藥室由分管護(hù)士負(fù)

責(zé)，責(zé)任人有監(jiān)督的權(quán)利。

七、院護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果所扣分責(zé)任到人。

八、出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)及事故醫(yī)院給予相應(yīng)處理外，另按本規(guī)定科室給予獎(jiǎng)金處罰。

九、檢查抽取的各種標(biāo)本在領(lǐng)取時(shí)應(yīng)讓其簽字驗(yàn)證，不合格者即當(dāng)時(shí)予以重留或重新抽取。

十、早晨護(hù)理工作繁忙時(shí)，可請(qǐng)值班住院醫(yī)生協(xié)助抽血、量體溫等。

十一、手術(shù)病人術(shù)前H早晚及術(shù)晨常規(guī)進(jìn)行血壓測量，相差明顯者本院護(hù)士應(yīng)予以重新核查。

十二、每年科室對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行一次操作常規(guī)檢查考評(píng)。

普外科護(hù)士衛(wèi)生負(fù)責(zé)區(qū)域

治療室內(nèi)、外間：李娜、朱漢翠

護(hù)士辦公室：唐云俠、王慶芳

換藥室：王方、宋薇薇

護(hù)士值班室：王志霞、喬淑靜

營養(yǎng)配制及微波室：潘成梅、劉玉姣

普外科外二病區(qū)

消防用電安全監(jiān)督、衛(wèi)生責(zé)任分區(qū)

醫(yī)生值班室：劉士會(huì)

醫(yī)生辦公室（里間）：馬慶勇

醫(yī)生辦公室（外間）：邢寶平

主任辦公室：王漢清

治療室：李娜、朱漢翠

護(hù)士辦公室：唐云俠、王慶芳

換藥室：王方、宋薇薇

護(hù)士值班室：王志霞、喬淑靜

營養(yǎng)配制及微波室：潘成梅、劉玉姣

病房:1—7、10—12、13―15馬慶勇、劉玉姣

16—18.19—21、22—24邢寶平、劉玉姣

25—27、34—43>46—52劉士會(huì)、李娜

28—33王漢清、李娜

消防、用電安全及衛(wèi)生總負(fù)責(zé)人：劉士會(huì)、李彩

2004年1月1日

普外科單病種質(zhì)量控制方案

1、根據(jù)上級(jí)規(guī)定，成立科室單病種管理質(zhì)量監(jiān)控小組，小組成員由科主任、護(hù)士長、住院

總及質(zhì)控護(hù)士組成，具體人員名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2,將我科三種常見病“急性闌尾炎、急性膽囊炎、甲狀腺腺瘤”暫列入單病種管理范疇進(jìn)

行質(zhì)量監(jiān)控。

3、上述三種疾病患者入院后，由住院總負(fù)責(zé)登記在冊(cè)，科主任、護(hù)士長在病人住院期間負(fù)

責(zé)動(dòng)態(tài)監(jiān)控病人的治療、護(hù)理、藥品使用情況及住院時(shí)間等具體情況。

4、單病種管理小組每兩周檢查一次住院病人單病種管理制度的執(zhí)行情況，并于晨會(huì)上指出，

提出改進(jìn)意見。

5、由質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)單病種病人出院時(shí)登記，住院總負(fù)責(zé)費(fèi)用情況登記，并根據(jù)事實(shí)，作出

各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每季度一次，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)單病種質(zhì)量監(jiān)控小組。

6、單病種管理的具體方案由各治療小組組長負(fù)責(zé)，執(zhí)行情況納入各組長醫(yī)師業(yè)務(wù)考核，與

當(dāng)月獎(jiǎng)金及年終考核掛鉤，對(duì)嚴(yán)重違反單病種管理的人員不推薦晉級(jí)。

7、單病種考核統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每季度均向醫(yī)務(wù)科上報(bào)，并向社會(huì)公布。

8、根據(jù)上級(jí)規(guī)定，成立科室單病種管理質(zhì)量監(jiān)控小組，小組成員由科主任、護(hù)士長、住院

總及質(zhì)控護(hù)士組成，具體人員名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

9、將我科三種常見病“急性闌尾炎、急性膽囊炎、甲狀腺腺瘤”暫列入單病種管理范疇進(jìn)

行質(zhì)量監(jiān)控。

10、上述三種疾病患者入院后，由住院總負(fù)責(zé)登記在冊(cè)，科主任、護(hù)士長在病人住院期間

負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)監(jiān)控病人的治療、護(hù)理、藥品使用情況及住院時(shí)間等具體情況。

11、單病種管理小組每兩周檢查一次住院病人單病種管理制度的執(zhí)行情況，并于晨會(huì)上指

出，提出改進(jìn)意見。

12、由質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)單病種病人出院時(shí)登記，住院總負(fù)責(zé)費(fèi)用情況登記，并根據(jù)事實(shí)，作

出各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每季度一次，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)單病種質(zhì)量監(jiān)控小組。

13、單病種管理的具體方案由各治療小組組長負(fù)責(zé)，執(zhí)行情況納入各組長醫(yī)師業(yè)務(wù)考核，

與當(dāng)月獎(jiǎng)金及年終考核掛鉤，對(duì)嚴(yán)重違反單病種管理的人員不推薦晉級(jí)。

14、單病種考核統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每季度均向醫(yī)務(wù)科上報(bào)，并向社會(huì)公布。

普外科防火防盜事件處理預(yù)案

普外科位于我院東院舊樓，房屋年久失修，電線老化存在嚴(yán)重火災(zāi)隱患。同時(shí)由于醫(yī)院

為公共場所，人員較雜亂，為保證能及時(shí)有效地預(yù)防處理火災(zāi)及被盜事件的發(fā)生，特制定本

預(yù)案。

1、成立以科主任為首的安全領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全科的各項(xiàng)安全工作。

2、加強(qiáng)防火防盜安全教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全責(zé)任意識(shí)。

3、病區(qū)內(nèi)禁止吸煙，杜決明火。

4、定期檢查各種線路，防止線路老化。

5、對(duì)入院病人進(jìn)行宣教，排除火災(zāi)隱患。并于各病房內(nèi)張貼告示，提醒患者防火防盜

及相關(guān)事宜。

6、制定防火責(zé)任書，由床位醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)所管床位的防火防盜任務(wù)。

7、配有兼職消防員，定期舉辦消防知識(shí)講座。

8、對(duì)出入病區(qū)的可疑人員，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)主動(dòng)詢問，如有失火、失竊事件發(fā)生，

在班人員應(yīng)及時(shí)與保衛(wèi)科聯(lián)系，并及時(shí)通知科室安全領(lǐng)導(dǎo)小組。

9、發(fā)生火災(zāi)時(shí)醫(yī)務(wù)人員立即撲救、切斷電源，并向保衛(wèi)科、院總值班匯報(bào)，同時(shí)打開

安全通道，組織病員疏散。

10、發(fā)生盜竊案時(shí)，應(yīng)立即向保衛(wèi)科匯報(bào)，同時(shí)安撫病人，不能因此影響治療。

普外科醫(yī)療事故防范預(yù)案

不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，有效保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故，保護(hù)人民健康是醫(yī)院一切醫(yī)療

活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿所在。為了保障醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》規(guī)定特制定本預(yù)案。

一、醫(yī)療事故防范的管理：

1、本科醫(yī)療事故防范工作實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的集體負(fù)責(zé)制。

2、由科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與督查工作，每月定期檢查醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)

現(xiàn)醫(yī)療隱患，立即上報(bào)，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。并與各小組獎(jiǎng)金掛鉤。

二、加強(qiáng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)德教育，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療事故發(fā)生。

科室定期對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)德教育，增

強(qiáng)法制觀念，提高醫(yī)德修養(yǎng)，使一切醫(yī)療活動(dòng)自覺地在法律、法規(guī)允許的范圍內(nèi)規(guī)范地進(jìn)行。

主要抓好以下幾點(diǎn)：

1、對(duì)新分配、新聘用、新調(diào)入人員，按醫(yī)院崗前培訓(xùn)方案進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與考核，為

上崗做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

2、嚴(yán)把上崗許可關(guān)，所有醫(yī)護(hù)員工必須通過資格考試，并取得資格證書后，方可單

獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng).

3、對(duì)新頒發(fā)的法律、法規(guī)、辦法、部門規(guī)章等.凡與醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)相關(guān)的，組織全

體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、研討，進(jìn)行考核，保證認(rèn)真執(zhí)行。

三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的考試考核，同時(shí)抓好醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，

使一切技術(shù)活動(dòng)遵循常規(guī)，符合標(biāo)準(zhǔn)。

1、全體醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部要求參加每年的診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)

范考試考核，以住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師為主，督促學(xué)習(xí)與掌

握相應(yīng)的理論知識(shí)。

2、全體醫(yī)務(wù)人員必須參加每周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。記入科室年終考核。

3、科室每年底安排下一年度的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，由住院總負(fù)責(zé)具體人員安排組織實(shí)施。

安排內(nèi)容以外科基礎(chǔ)為主，同時(shí)根據(jù)本學(xué)科建設(shè)與發(fā)展趨勢需要，注意新技術(shù)、新

項(xiàng)目、新療法的國內(nèi)外進(jìn)展。

四、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組醫(yī)生組定期檢查以下內(nèi)容：

(1)首診負(fù)責(zé)制，急診搶救制度執(zhí)行情況

(2)病歷(在院)質(zhì)量

(3)疑難病、診斷不明病例、療效不明顯病例的病例討論與會(huì)診情況

(4)三級(jí)查房及其質(zhì)量評(píng)價(jià)

(5)大手術(shù)及高齡病人術(shù)前討論

(6)手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行情況

(7)診療常規(guī)及操作規(guī)范執(zhí)行情況

(8)履行告知義務(wù)執(zhí)行情況

五、護(hù)理組定期檢查內(nèi)容：

(1)三查七對(duì)執(zhí)行情況

(2)特護(hù)、一級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況及記錄

(3)危重病人、大手術(shù)后病人監(jiān)護(hù)、監(jiān)測的執(zhí)行與管理

(4)各種引流管、氣管切開的護(hù)理管理

(5)急診搶救各種器械、藥品管理

六、兒種特殊情況的應(yīng)急處理規(guī)定：

1、凡遇緊急搶救時(shí)，科室所有人員不論在班與否均有義務(wù)投入搶救工作，并服從調(diào)度，

如有意躲避，科室將嚴(yán)肅處理。

2、如有重大搶救除向科主任匯報(bào)外，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

3、在挽救生命的搶救過程中，如遇監(jiān)護(hù)、監(jiān)測、處置設(shè)備突發(fā)故障時(shí)，現(xiàn)場搶救人員應(yīng)

在采取一切可替代方法繼續(xù)搶救的同時(shí)，可立即向有同類設(shè)備的其他科室申請(qǐng)支援或

報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。

4、由于術(shù)前估計(jì)不足，術(shù)中遇到難以處理的技術(shù)問題時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任

到場處理，手術(shù)病人術(shù)后因各種原因需要再次手術(shù)探查，應(yīng)報(bào)科內(nèi)病例討論，報(bào)科主

任批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

5、凡腔鏡手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)告知病人可能中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)的可能性。術(shù)中如遇到困難，應(yīng)

嚴(yán)格按手術(shù)指征及時(shí)改行開放手術(shù)。

普外科醫(yī)療事故處理預(yù)案

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，當(dāng)可能發(fā)生醫(yī)療事故或事故爭議時(shí)，為了能在最短的

時(shí)間內(nèi)采取最佳方案，將對(duì)患者的人身損害降到最小程度，同時(shí)有利于醫(yī)療事故的正確處理,

有效維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本預(yù)案。

本預(yù)案適用于患者在本院的診療過程中，由于醫(yī)務(wù)人員發(fā)生了可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者人身

損害的過失時(shí)，無論可能或己經(jīng)引起醫(yī)療事故或事故爭議的，凡本院醫(yī)務(wù)人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均

應(yīng)即刻啟動(dòng)本預(yù)案。

一、過失行為的發(fā)現(xiàn)與終止：

醫(yī)務(wù)人員在帶教、查房、巡視與探視、譽(yù)抄或執(zhí)行或查對(duì)醫(yī)囑、手術(shù)、醫(yī)技檢查和其他

一切處置病人過程中，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者人身損害的過失時(shí)，均有責(zé)任采取

適當(dāng)方式、方法使其終止或加以糾正。

1、過失行為已經(jīng)發(fā)生但尚未施于病人，應(yīng)立即向相關(guān)人提出，及時(shí)糾正。（以醫(yī)囑、手

術(shù)通知等為主）

2、過失行為正在對(duì)病人實(shí)施過程中（以手術(shù)及侵襲性操作為主），應(yīng)立即指導(dǎo)其糾正。

如相關(guān)人員不在楊（主要為有嚴(yán)重錯(cuò)誤的醫(yī)囑正在被執(zhí)行中），應(yīng)先停止執(zhí)行，后向

相關(guān)人、上級(jí)醫(yī)師或科主任提出加以糾正。

3、如過失行為已被部分或完全執(zhí)行，對(duì)病人的損害可能或己經(jīng)開始發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告科

主任或在班的上級(jí)醫(yī)師。

4、如疑有院內(nèi)感染暴發(fā)流行，應(yīng)立即同時(shí)報(bào)告院內(nèi)感染管理科，并進(jìn)入下一程序。

二、過失行為的補(bǔ)救

1、科主任或上級(jí)醫(yī)師接到報(bào)告后，應(yīng)立即到現(xiàn)場首先察看病人病情，需緊急搶救或處置

者，則邊實(shí)施邊詢問發(fā)生的情況，如病情尚平穩(wěn)，則詢問了解詳情后，再采取一切必

要的有效措施加以補(bǔ)救。

（1）科室有技術(shù)能力處理的，由本科處理。但必須由當(dāng)事人的上級(jí)醫(yī)師或科主任

指導(dǎo)或通過科內(nèi)會(huì)診討論后進(jìn)行。

（2）需要他科協(xié)助的，緊急約請(qǐng)會(huì)診，必要時(shí)電話邀請(qǐng)。

（3）需要緊急手術(shù)、透析、其他特殊治療或轉(zhuǎn)到ICU者在邀請(qǐng)急會(huì)診同時(shí)，通知

做好相關(guān)準(zhǔn)備。

（4）需要請(qǐng)?jiān)和鈱＜壹睍?huì)診者，應(yīng)通過一切可能方式（電話、手機(jī)、車輛等）約

請(qǐng)。

（5）實(shí)施補(bǔ)救措施過程中，應(yīng)特別注意進(jìn)行必要的醫(yī)技檢查，充實(shí)診斷與療效證

據(jù)，切忌單純憑借經(jīng)驗(yàn)行事。

（6）如疑似院內(nèi)感染暴發(fā)流行，在治療病人同時(shí)，立即通知醫(yī)院院內(nèi)感染科開展

流調(diào)，檢測病源，并采取有效措施制止流行趨勢。

2、凡過失行為己經(jīng)導(dǎo)致病員明顯的人身損害時(shí)，不論后果如何，均須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，

由于護(hù)理過失引起者應(yīng)同時(shí)報(bào)告護(hù)理部，非白班時(shí)間，利用住宅電話、傳呼機(jī)、手機(jī)

等報(bào)告。由醫(yī)務(wù)科人員協(xié)調(diào)與主持科間會(huì)診、協(xié)調(diào)并參與院外會(huì)診、決定并組織搶救

小組以及解決其他必要的藥品物資設(shè)備保障問題，并視情況決定是否及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)院

長。

3、在實(shí)施補(bǔ)救措施同時(shí)，科主任及醫(yī)務(wù)科人員在充分了解情況、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一口徑基

礎(chǔ)上向患者或其家屬履行告知義務(wù)，做好耐心細(xì)致的解釋工作，以撫慰思想、爭取配

合。告知內(nèi)容主要為已發(fā)生的情況、當(dāng)前病情、正在采取的補(bǔ)救措施、病情的可能轉(zhuǎn)

歸及對(duì)患者可能造成的影響等，既要實(shí)事求是.又注意暫不下結(jié)論性判斷。

4、凡過失已經(jīng)引起病人明顯人身損害，不論已經(jīng)或可能引起醫(yī)療事故或事故爭議者.均

應(yīng)審慎情況的必要性啟動(dòng)下一程序。

三、現(xiàn)場有關(guān)事項(xiàng)的處理

1、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果者，應(yīng)現(xiàn)場對(duì)有關(guān)實(shí)物進(jìn)行封存。

（1）封存實(shí)物應(yīng)在院醫(yī)務(wù)科或有關(guān)質(zhì)量管理人員主持下，由科主任、護(hù)士長或相

關(guān)當(dāng)事人與患者或其家屬共同封存。未封存前嚴(yán)禁任何一方藏匿、更換、污

染、毀壞、強(qiáng)占實(shí)物。

（2）封存時(shí)醫(yī)患雙方應(yīng)各有2位，且具有完全民事能力的人員共同參與，封存件

雙方各2人簽名并加蓋印記，注明封存時(shí)間（年月日時(shí)分）。

（3）疑為輸血引起者，應(yīng)先保護(hù)實(shí)物免被污染，后通知采供血單位到場，三方共

同封存。封存品應(yīng)包括血樣標(biāo)本、標(biāo)簽、剩余血液、輸血所用全部器具、稀

釋液、受血者接受輸血前后血標(biāo)本、供血者交叉配合標(biāo)本、病人輸血后尿標(biāo)

本等。

（4）輸液、注射、藥物等引起者，封存品還應(yīng)包括同期尚未啟封應(yīng)用的同批次液

體、藥物、一次性無菌用品等。

（5）無菌物品封存時(shí)，嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，防止再污染。

（6）已封存物品交由醫(yī)院保管于適宜條件的設(shè)備中，以免變質(zhì)。

2、病歷資料的處理。

（1）病人家屬索要病歷資料時(shí)，應(yīng)將病歷中的客觀資料部分（主要包括門診病歷、入

院病史或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、麻醉及手術(shù)記錄單、手術(shù)志愿書、各種有創(chuàng)

檢查同意書、護(hù)理與特護(hù)記錄、各種醫(yī)技檢查報(bào)告單等）在醫(yī)務(wù)科或科主任監(jiān)督

下復(fù)印給病人家屬；如病人家屬要求封存病歷時(shí)，可在家屬陪伴監(jiān)督下首先全文

復(fù)印整個(gè)病歷（含全部醫(yī)技檢查報(bào)告單），然后按前述實(shí)物封存。

（2）方法：封存其中一份，另一份供院內(nèi)進(jìn)行過失調(diào)查及事故討論時(shí)閱讀用。盡可能

征得家屬同意封存復(fù)印件，也可封存原件，封存的病歷由院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

（3）病歷封存后如病人尚在繼續(xù)治療中，則一切記錄繼續(xù)接后記錄，如接復(fù)印件后記

錄，應(yīng)另啟用新頁并注明情況與續(xù)記時(shí)間。如接原件后記錄，應(yīng)注意記錄時(shí)間，

切忌時(shí)間錯(cuò)誤。

（4）如病人死亡，病歷原件封存后尚有未完成的記錄，如搶救記錄、搶救時(shí)的口授醫(yī)

囑、死亡記錄、死亡討論等，應(yīng)各在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成并交醫(yī)務(wù)科保存，以便啟封

原病歷后合訂。

（5）被封存的病歷在醫(yī)療事故鑒定、訴訟或其他必須啟封的情況下，由雙方當(dāng)事人在

場方可啟封。

3、現(xiàn)場醫(yī)療秩序的維持。

（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，醫(yī)務(wù)科及本科主任或高職稱醫(yī)師應(yīng)盡可能向家屬做好解釋

工作，并詳細(xì)告知解決爭議的方法和途徑，必要時(shí)可請(qǐng)病人在本院工作的朋友、

親屬出面協(xié)調(diào)。對(duì)情緒激動(dòng)的家屬，解釋工作應(yīng)選在病區(qū)以外進(jìn)行，不要影響其

他病人的治療和休息。

（2）病人家屬如出現(xiàn)過激行為時(shí)，要通知過失當(dāng)事人回避，并通知保衛(wèi)科到現(xiàn)場維持

醫(yī)療秩序。在必要時(shí)應(yīng)通知公安部門到場協(xié)助，以維持醫(yī)療秩序，維護(hù)醫(yī)院財(cái)物

及相關(guān)當(dāng)事人人身安全。

4、尸體處理。

（1）病人已經(jīng)臨床死亡，一切搶救停止后，應(yīng)盡量爭取做好尸體護(hù)理，然后動(dòng)員家屬

將尸體移往太平房，本科室醫(yī)、護(hù)、工人員應(yīng)予以協(xié)助。應(yīng)告知家屬，本院太平

房只能暫時(shí)停放尸體，不具備存放條件，應(yīng)盡早進(jìn)一步處理。

(2)對(duì)已經(jīng)引起醫(yī)療事故爭議者，應(yīng)動(dòng)員家屬做尸體解剖。特別是診斷不清、死因不

明病例或雖然已明確診斷和死因，但家屬持強(qiáng)烈異意者更應(yīng)作尸體解剖，并告知

誰拒絕誰負(fù)責(zé)后果。

四、善后處理

1、凡因過失可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的病例，在病人診療終結(jié)或死亡后，科室需進(jìn)行事故病

例討論，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科長和業(yè)務(wù)院長參加，圍繞過失原因、性質(zhì)、嚴(yán)重性、診療及補(bǔ)救

情況、損害及死亡原因等進(jìn)行分析，吸取教訓(xùn)。

2、積極配合醫(yī)院對(duì)事故的調(diào)查、處理及對(duì)過失當(dāng)事人的相應(yīng)處罰。

普外科傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案

一、前言

傳染性非典型肺炎(嚴(yán)重的急性呼吸系統(tǒng)綜合征，英文簡稱SARS)是一種由冠狀病毒變種

引起的新發(fā)傳染病，主要通過近距離空氣飛沫和接觸病人分泌物傳播，以發(fā)熱，頭痛、全身

酸痛、乏力、干咳為主要臨床特征，部分病人有呼吸加速，氣促等呼吸困難癥狀，甚至進(jìn)展

為呼吸窘迫綜合癥。廣東省部分地區(qū)發(fā)生傳染性非典型肺炎疫情后，該疫情引起了全社會(huì)的

廣泛關(guān)注，已成為我國當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生問題之一。為了有效地應(yīng)對(duì)傳染性非典型肺炎疫

情，保障我市人民群眾的生命健康，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展；我科在做好傳染性非典

型肺炎疫情的應(yīng)急控制處理準(zhǔn)備的同時(shí)，特制訂本預(yù)案，確保一旦發(fā)生疫情，采取有效應(yīng)對(duì)

措施，做到與市衛(wèi)生局及醫(yī)院及時(shí)有效地配合，投入到抗擊非典型肺炎的工作中。

二、指導(dǎo)思想

傳染性非典型肺炎防治工作總的指導(dǎo)思想是：高度重視，內(nèi)緊外松，建立機(jī)制，科學(xué)預(yù)

防，分類指導(dǎo)，落實(shí)措施，做到防范得嚴(yán)，發(fā)現(xiàn)得早，控制得住，處理得好，切實(shí)保障人民

群眾的身體健康和生命安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

根據(jù)市衛(wèi)生局傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案，及我院非典型性肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組及防

治協(xié)作組所制定的傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案的要求，我科特制定本預(yù)案。

三、目的

做好傳染性非典型肺炎疫情的應(yīng)急控制處理準(zhǔn)備，確保一旦發(fā)生疫情，采取有效應(yīng)對(duì)措

施，做到與市衛(wèi)生局及醫(yī)院及時(shí)有效地配合，投入到抗擊非典型肺炎的工作中。

四、預(yù)案實(shí)施條件

我院傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案啟動(dòng)時(shí)，科室即實(shí)施本預(yù)案，投入到抗擊非典的工

作中。

五、防治對(duì)策與措施

(-)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)：科室成立傳染性非典型肺炎監(jiān)控小組，小組組長:

劉士會(huì)；成員：李彩、潘成梅、邢寶平、馬靜。制定緊急應(yīng)對(duì)控制方案，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防控制

措施.

（-）搞好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生及消毒工作：從5月1日起，全科醫(yī)務(wù)人員提前半小時(shí)上班，進(jìn)

行衛(wèi)生責(zé)任區(qū)打掃衛(wèi)生、保潔、消毒工作，開窗通風(fēng)，地面每日噴撒兩次0.2—0.5%過氧乙

酸，桌椅每日用0.2—0.5%過氧乙酸擦拭兩次，科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。

（三）加強(qiáng)抗非典的宣傳：所有醫(yī)務(wù)人員在與病人接觸時(shí)自覺進(jìn)行抗非典知識(shí)的宣傳，增

強(qiáng)病人的抗非典意識(shí)。

（四）加強(qiáng)病區(qū)人員管理：減少病房陪護(hù)人員，對(duì)確需陪護(hù)的人員必須詢問其有無疫區(qū)接

觸及與非典疑似病人接觸史，并責(zé)其每日自測體溫一次。

（五）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)：門、急診醫(yī)生上班期間必須戴口罩、帽子，住院部醫(yī)生

接診病人及查房期間必須戴12層以上口罩及帽子。

（六）實(shí)行首診負(fù)責(zé)制：門、急診醫(yī)生及住院部醫(yī)生在首次接診病人時(shí)，要首先詢問患者

是否有發(fā)熱癥狀、疫區(qū)接觸史及與非典病例密切接觸史，如有上述情況，立即就地隔離，并

向科室匯報(bào)。

（七）在抗擊“非典”期間，取消集體查房制度，住院醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士實(shí)行分房間管理，

床位醫(yī)生診治病人后向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行病情分析并提出指導(dǎo)意見。

（八）住院病人每日測量四次體溫，三班護(hù)士進(jìn)行體溫監(jiān)測并交班，如有體溫大于38°C

病人，應(yīng)立即向科室監(jiān)控小組匯報(bào)，實(shí)行“一病人，一醫(yī)生，一護(hù)士”治療方案，同時(shí)由科

室監(jiān)控小組向院非典型性肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，申請(qǐng)簽定并實(shí)施相應(yīng)措施。

單病種質(zhì)量控制方案

為認(rèn)真落實(shí)《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種質(zhì)量控制暫行規(guī)定》，提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)、

分析、比較單病種，現(xiàn)根據(jù)我院實(shí)際情況，選擇102個(gè)病種開展質(zhì)控，特制定如下規(guī)定：

1.臨床科室必須確定一名副主任醫(yī)師以上人員作為專職質(zhì)控負(fù)責(zé)人，明確職責(zé)，落實(shí)

到人。

2.嚴(yán)格執(zhí)行?？茊尾》N診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程，如診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)重視危、重、急、疑難患者的診治工作，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物使用

規(guī)范和管理方法》控制院內(nèi)感染，提高單病種治療質(zhì)量。

3.各科室每季度對(duì)單病種各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)估，找出存在的問題并提出整改方案,

每半年報(bào)醫(yī)務(wù)科備案一次。

4.優(yōu)化住院流程，縮短患者住院日及減少費(fèi)用。

5.參照衛(wèi)生廳單病種各項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)，建立單病種質(zhì)量考核制度并落實(shí)到位。

6.建立單病種質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，督查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，責(zé)任到人。加強(qiáng)單病種質(zhì)量

控制督查工作，進(jìn)一步督促各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)（包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、

住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)）。將單病種質(zhì)量控制作為醫(yī)療質(zhì)量督查的重要內(nèi)容，重點(diǎn)檢

查各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的完成情況和科室質(zhì)控組對(duì)指標(biāo)的分析記錄、存在問題、解決措施

和獎(jiǎng)懲執(zhí)行情況。

單病種質(zhì)量控制和考核制度

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，二級(jí)醫(yī)院要對(duì)102種臨床常見病和臨床專科

前5位住院病種開展質(zhì)量監(jiān)控，并作為每年衛(wèi)生廳質(zhì)量督查的重要內(nèi)容，因此要求各科室認(rèn)

真填寫單病種質(zhì)量控制本。由科主任指定專人負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)，科主任、醫(yī)院定期檢查。具

體內(nèi)容包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療指標(biāo)、住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)。要求如下：

1.從實(shí)填寫病人的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、職業(yè)、性別、年齡、入院日期以及經(jīng)治的上、

下級(jí)醫(yī)生姓名。

2.填寫患者的入院診斷、術(shù)前診斷、病理診斷、出院診斷、治療效果（治愈、好轉(zhuǎn)、

未愈、死亡）、是否使用抗生素、并發(fā)癥、是否一周再入院、住院天數(shù)、術(shù)前住院天

數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、是否醫(yī)保、自付比例。

3.每季度對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括：病種名稱、例數(shù)，出、入院診斷符

合率，手術(shù)前、后診斷符合率，臨床、病理診斷符合率，治療效果（治愈率、好轉(zhuǎn)

率、未愈率、死亡率）、抗生素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、一周再入院率、平均住院天

數(shù)，術(shù)前平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用，平均藥品費(fèi)用，平均檢查費(fèi)用，醫(yī)保比率,

自付比例。半年報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案一次。

4.單病種疾病的診斷依據(jù)、療效標(biāo)準(zhǔn)判斷應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部編的《單病種質(zhì)量控制標(biāo)

準(zhǔn)》執(zhí)行。

5.對(duì)單病種病人，科室要有合理檢查、合理治療、合理用藥、及時(shí)手術(shù)的監(jiān)控措施，

按照疾病的診療規(guī)范，盡最大可能提高效率，縮短住院日，降低診療費(fèi)用。

6.科主任要根據(jù)單病種統(tǒng)計(jì)資料，定期組織本科室質(zhì)控小組人員討論、分析各指標(biāo)，

提出問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并有記錄備查。

7.診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療指標(biāo)、住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)作為單病種質(zhì)量考核的具體內(nèi)容,

結(jié)合具體數(shù)字對(duì)科室的單病種質(zhì)量進(jìn)行測評(píng)，要求科室嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，提高治療指標(biāo)

的內(nèi)涵，控制住院指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)。

8.醫(yī)務(wù)科定期對(duì)科室單病種登記本和質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題協(xié)調(diào)解決，對(duì)單病種

質(zhì)量控制較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)質(zhì)控較差的科室給予處罰并限期整改。單病種質(zhì)

量管理將作為科室目標(biāo)質(zhì)量管理及科主任目標(biāo)管理責(zé)任制的重要內(nèi)容。

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷懲處辦法

醫(yī)務(wù)人員在履行崗位職責(zé)，實(shí)施診療行為過程中，違反醫(yī)療規(guī)章制度，違反操作常規(guī)以

及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《市一院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施》者，將按下述條

款予以處罰。

1.不負(fù)責(zé)任延誤急、?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的，按相關(guān)規(guī)定予以懲處，

情節(jié)嚴(yán)重者上報(bào)主管部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2.違反診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)，侵害患者權(quán)益，損害醫(yī)院利益的，除按有關(guān)法規(guī)懲處外,

所增加的醫(yī)藥費(fèi)用及其它經(jīng)濟(jì)損失與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤，具體為：

1）所增加的醫(yī)藥費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)50%,科室承擔(dān)30%?

2）醫(yī)院除醫(yī)藥費(fèi)外的經(jīng)濟(jì)損失（包括補(bǔ)償、賠償費(fèi)用），實(shí)行三段制：＜5000元部

分個(gè)人承擔(dān)30%5000元-10000元部分個(gè)人承擔(dān)20%10000元以上部分個(gè)人承擔(dān)

10%

3.違反醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施的有關(guān)規(guī)定，造成不必要的糾紛和（或）患者投訴，經(jīng)

查情況屬實(shí)的，扣除責(zé)任人1—3個(gè)月獎(jiǎng)金；情節(jié)嚴(yán)重者，參照上述辦法懲處。

4.在診療過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條所列條款之一的，嚴(yán)格按照法律

進(jìn)行懲處，給醫(yī)院造成的損失按上述規(guī)定執(zhí)行。

5.擅自外出，進(jìn)行院外診療活動(dòng)造成嚴(yán)重后果的，一切責(zé)任自負(fù)，同時(shí)醫(yī)院給予警告

或（和）暫停處方權(quán)6個(gè)月，必要時(shí)終止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重者上報(bào)主管部門吊銷

執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)院的綜合實(shí)力，保證開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全性、適宜性、科學(xué)性，

全面進(jìn)行規(guī)范化管理，特制定醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

1.新技術(shù)、新項(xiàng)目是指在國內(nèi)、省內(nèi)率先開展的診斷和治療方法及技術(shù)。

2.新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具備科學(xué)性、先進(jìn)性及實(shí)用性，能產(chǎn)生較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效

益。

3.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須制定相應(yīng)的切實(shí)可行的規(guī)章制度，具備相應(yīng)的安全性、可

行性論證報(bào)告。

4.須充分估計(jì)項(xiàng)目開展所帶來的風(fēng)險(xiǎn)、意外及不良反應(yīng)，有相應(yīng)的處理預(yù)案及防范措

施。

5.必須在科主任或?qū)W科帶頭人的主持下，由主治醫(yī)師以上人員參與，并有專人負(fù)責(zé)臨

床工作的開展。

6.對(duì)于開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，須提供相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備、技術(shù)力量、經(jīng)培訓(xùn)的人員、

用房等具體條件，并經(jīng)院技術(shù)委員會(huì)討論同意后方可開展。

危重病人上報(bào)制度

為及時(shí)了解在院危重病人的情況，協(xié)調(diào)好全院救治工作，同時(shí)也便于醫(yī)院檢查臨床醫(yī)生

對(duì)危重病人的了解和救治情況，特此規(guī)定從本制度下發(fā)之日起，各科室必須對(duì)危重病人進(jìn)行

上報(bào)。具體如下：

1.病房和急診的危重病人必須在6小時(shí)內(nèi)填寫危重病人上報(bào)表，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。夜

間病人必須在第二天上午及時(shí)上報(bào)。

2.應(yīng)詳細(xì)填寫危重病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、科室、住院號(hào)、床號(hào)、入院（就

診）日期、病危日期、簡要病史、診斷、上報(bào)日期、上報(bào)醫(yī)生簽名。

3.值班醫(yī)生必須了解和掌握本病區(qū)危重病人的病情和診治情況。

4.醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室隨時(shí)核對(duì)危重病人上報(bào)表，檢查落實(shí)情況，并隨時(shí)了

解病房醫(yī)生對(duì)危重病人的掌握情況。

5.對(duì)未及時(shí)上報(bào)和漏報(bào)的科室和醫(yī)生，結(jié)合每月醫(yī)療質(zhì)量檢查的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

維護(hù)病人權(quán)益的相關(guān)措施為了更好地貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例人提高醫(yī)療質(zhì)量,

建立良好的醫(yī)患關(guān)系，最大程度地保障病人的權(quán)益，我院提倡“以病人為中心”，在

診療活動(dòng)中，圍繞尊重和維護(hù)病人權(quán)益，特制定以下措施：

（1）開展病人選醫(yī)生活動(dòng)，落實(shí)病人的就診選擇權(quán)；

（2）開辟“綠色通道”，保障患者生命權(quán)：

（3）關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人，維護(hù)患者的隱私權(quán)；

（4）對(duì)于手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作、特殊治療，患者有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)如實(shí)告卻并完善書面簽字手續(xù)；

（5）患者對(duì)于診療服務(wù)有參與權(quán)、選擇權(quán)，在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將患

者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及影響病情轉(zhuǎn)歸的事項(xiàng)如實(shí)告知患者，對(duì)患

者的疑問、咨詢應(yīng)耐心解答；

（6）對(duì)于實(shí)驗(yàn)性診療活動(dòng)，需征得患者本人同意并簽署知情同意書后，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)

科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

手術(shù)分級(jí)管理制度

為了保障醫(yī)療安全，防止和杜絕醫(yī)療事故及隱患的發(fā)生，外科手術(shù)必須進(jìn)行規(guī)范化管理,

實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，以確保醫(yī)療質(zhì)量，最大限度的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具體規(guī)定如下：

1、一類手術(shù)主刀由住院醫(yī)師進(jìn)行。

2、二類手術(shù)主刀由主治醫(yī)師進(jìn)行或主治醫(yī)師指導(dǎo)下由住院醫(yī)師完成。

3、三類手術(shù)主刀由主治醫(yī)師在其上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行或由副主任醫(yī)師完成。

4、四類手術(shù)主刀須由副主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行。

5、“二進(jìn)宮”患者由原手術(shù)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，必要時(shí)科內(nèi)討論、會(huì)診后科

主任參與。

6、危重、疑難手術(shù)需在副主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師以上人員指導(dǎo)下、由主治醫(yī)師以上

人員進(jìn)行。

7、新技術(shù)、新項(xiàng)目在獲取準(zhǔn)入審批后須在科主任或?qū)W科帶頭人主持下，由主治醫(yī)師

以上人員進(jìn)行。

8、手術(shù)醫(yī)師等級(jí)制度必須嚴(yán)格執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院組織定期及隨時(shí)檢查或抽查如

有違反本制度者按醫(yī)療質(zhì)量督查處罰措施予以處罰。

醫(yī)療責(zé)任追究制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，保障醫(yī)療安全，杜絕和防止醫(yī)療事故及隱患的發(fā)生，及時(shí)處理

醫(yī)療過失當(dāng)事科室與當(dāng)事者，以警醒同事，吸取教訓(xùn)是十分必要的，為規(guī)范懲戒標(biāo)準(zhǔn)，特作

如下規(guī)定：

1、對(duì)于延誤急、危患者的搶救和診治，造成后果的，給予警告或（和）暫停處方權(quán)6

個(gè)月，同時(shí)終止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重者上報(bào)主管部門吊銷執(zhí)業(yè)證書，并給予其他

行政處分，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任。

2、對(duì)于違反診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)，侵害患者權(quán)益，損害醫(yī)院利益的，除按有關(guān)法規(guī)

懲處外，所增加的醫(yī)藥費(fèi)用及其它經(jīng)濟(jì)損大與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤，具體為：1）

所增加的醫(yī)藥費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)50%,科室承擔(dān)30%。2）醫(yī)藥費(fèi)外的經(jīng)濟(jì)損失

（包括補(bǔ)償、賠償費(fèi)用），二段制：V5000元部分個(gè)人承擔(dān)30%5000元―10000元

部分個(gè)人承擔(dān)20%10000元以上部分個(gè)人承擔(dān)10%

3、對(duì)于違反醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施的有關(guān)規(guī)定，造成不必要的糾紛和（或）患者投

訴，經(jīng)查情況屬實(shí)的，扣除責(zé)任人『3個(gè)月獎(jiǎng)金：情節(jié)嚴(yán)重者，參照上述辦法懲處。

4、對(duì)于在診療過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條所列條款之一的，嚴(yán)格按

照法律進(jìn)行懲處，給醫(yī)院造成的損失控上述規(guī)定執(zhí)行。

5、擅自外出進(jìn)行院外診療活動(dòng)造成嚴(yán)重后果的，一切責(zé)任自負(fù)，同時(shí)醫(yī)院給予警告

或（和）暫停處分權(quán)6個(gè)月，必要時(shí)終止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重者上報(bào)主管部門吊銷

執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理規(guī)定

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，科室不得自行購入。

2、所購一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)取得省級(jí)以上衛(wèi)生及藥品管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械

生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和《衛(wèi)生許可證》。

3,設(shè)備科對(duì)所購一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)建立嚴(yán)格的索證、抽檢、驗(yàn)收、登記制度。

4、一次性使用無菌醫(yī)療用品進(jìn)庫應(yīng)存放在陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，不得將包裝破

損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)到科室。

5、供應(yīng)室對(duì)全院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)執(zhí)行質(zhì)量監(jiān)測和一對(duì)一更換制度。用后

統(tǒng)一回收毀形，并將廢物殘骸交指定回收處，嚴(yán)禁回流市場。

6、臨床科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不凈等。用后的一次性醫(yī)療

器具應(yīng)由科室初步消毒處理后，交供應(yīng)室統(tǒng)一毀形。對(duì)用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，

按醫(yī)院廢物袋分類管理要求處理。

7、臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品時(shí)，若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常信況，必須及

時(shí)保留原樣本送檢，注意不得污染，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報(bào)醫(yī)院感染管理科、藥劑科

或設(shè)備科的采購部門.

8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)就所購一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證、儲(chǔ)存、抽檢，對(duì)藥劑科

和設(shè)備科等采購部門進(jìn)行督查。