呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理第一節(jié)主講人：史春璐鎮(zhèn)江市高等?？茖W(xué)校呼吸道肺組織上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管氣管右主支氣管左主支氣管肺葉支氣管肺段支氣管終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡道肺泡囊呼吸中樞化學(xué)反射神經(jīng)反射呼吸調(diào)節(jié)呼吸過(guò)程外呼吸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣氣體運(yùn)輸呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀和體征01

咳嗽、咳痰02

肺源性呼吸困難03

咯血04

胸痛咳嗽、咳痰01【概念】

咳嗽：是一種保護(hù)性反射活動(dòng)，通過(guò)有效咳嗽達(dá)到清除呼吸道分泌物及異物的作用。

咳痰：是借助支氣管黏膜上皮的纖毛、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物排出體外的過(guò)程?！静∫颉?.相關(guān)疾病5.藥物作用3.過(guò)敏因素2.理化因素1.感染因素【誘因】

受涼、粉塵吸入、勞累、精神因素、用藥（一）病史1.病因及誘因2.癥狀特點(diǎn)3.伴隨癥狀4.心理社會(huì)狀況評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（二）身體評(píng)估1.生命征及意識(shí)狀態(tài)2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體位3.皮膚黏膜4.肺部視觸叩聽(tīng)（三）輔助檢查1.痰培養(yǎng)2.血?dú)夥治?.X線胸片4.纖維支氣管鏡5.肺功能2.咳嗽：出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、急緩、規(guī)律、性質(zhì)、程度、音色、咳嗽與體位、氣候的關(guān)系、有無(wú)咳嗽無(wú)效或不能咳嗽2.咳痰：痰液的顏色、量、性質(zhì)、氣味、有無(wú)異物1.清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多、痰液黏稠滯留呼吸道或病人虛弱、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效、不能或不敢咳嗽有關(guān)。2.潛在的并發(fā)癥：窒息。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)1.病人能夠掌握有效咳嗽的方法，痰液變稀，易于咳出。2.病人呼吸通暢，無(wú)窒息。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（一）一般護(hù)理1.病室環(huán)境：病室安靜、舒適，空氣清新、流通，避免塵埃、煙霧等刺激，溫濕度適宜（溫度：18-20℃，濕度：50%-60%）。2.飲食：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激食物。多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，以濕化、稀釋痰液，利于其排出。

3.口腔護(hù)理：每日清潔口腔兩次，預(yù)防口腔感染。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（二）保持呼吸通暢、促進(jìn)排痰的護(hù)理1.有效咳嗽2.氣道濕化3.胸部叩擊4.體位引流5.機(jī)械吸痰1.有效咳嗽（二）保持呼吸通暢、促進(jìn)排痰的護(hù)理坐位，雙腳著地，上身前傾5-6次深慢、腹式、縮唇呼吸深吸氣后屏氣3-5s，進(jìn)行2-3次爆破性咳嗽（二）保持呼吸通暢、促進(jìn)排痰的護(hù)理2.氣道濕化（1）濕化治療（2）霧化治療注意事項(xiàng)：防止窒息：配合其他措施避免過(guò)度濕化：10-20min控制溫度：35-37℃防止感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒隔離避免降低吸氧濃度（二）保持呼吸通暢、促進(jìn)排痰的護(hù)理3.胸部叩擊操作開(kāi)始時(shí)間、操作手勢(shì)、操作力度、操作順序、持續(xù)時(shí)間注意事項(xiàng)：操作前：聽(tīng)診呼吸音，明確痰液潴留部位操作中：?jiǎn)螌颖〔几采w叩擊部位；避開(kāi)乳房、心臟、骨隆突處、衣服拉鏈、紐扣；觀察患者反應(yīng)操作后：口腔護(hù)理、觀察痰液、聽(tīng)診肺部（二）保持呼吸通暢、促進(jìn)排痰的護(hù)理4.體位引流（二）保持呼吸通暢、促進(jìn)排痰的護(hù)理5.機(jī)械吸痰注意事項(xiàng)：每次吸引時(shí)間<15s，兩次抽吸間隔時(shí)間>3min動(dòng)作輕柔、迅速吸痰前、后適當(dāng)提高氧濃度嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒隔離制度評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（三）病情觀察1.咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色、與體位的關(guān)系2.痰液的顏色、性狀、氣味和量并及時(shí)記錄3.意識(shí)狀態(tài)、生命體征、體位（四）用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物2.注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)（五）心理護(hù)理1.病人是否進(jìn)行了有效排痰，呼吸道是否通暢。2.病人是否呼吸通暢，無(wú)窒息發(fā)生。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)肺源性呼吸困難02【概念】

呼吸困難：是指病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。按病因分類：肺源性、心源性、中毒性、血液性、肌肉病變性、精神心理性

肺源性呼吸困難：是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，以致發(fā)生缺氧和（或）二氧化碳潴留而出現(xiàn)的呼吸困難?！静∫颉?.呼吸道阻塞2.肺部疾病3.胸壁、胸廓、胸膜疾病4.神經(jīng)-肌肉疾病5.膈運(yùn)動(dòng)障礙【誘因】

1.劇烈運(yùn)動(dòng)2.接觸過(guò)敏物質(zhì)3.吸入有害氣體或異物4.過(guò)度用力、屏氣用力評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（二）身體評(píng)估1.生命體征2.意識(shí)狀態(tài)3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體位4.皮膚黏膜5.肺部視觸叩聽(tīng)（三）輔助檢查1.血常規(guī)2.痰培養(yǎng)3.血?dú)夥治?.X線胸片5.纖維支氣管鏡6.肺功能（一）病史1.病因及誘因2.癥狀特點(diǎn)：

分類：吸氣性

呼氣性

混合性

分度：輕、中、重3.伴隨癥狀4.心理社會(huì)狀況類型原因典型癥狀吸氣性大氣道狹窄或梗阻：喉頭、氣管、大氣管炎癥、水腫、痙攣、異物、腫瘤等吸氣顯著費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)三凹征伴干咳、高調(diào)吸氣性哮鳴呼氣性支氣管痙攣、狹窄、肺組織彈性減弱支氣管哮喘、慢阻肺呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)伴呼氣性哮鳴音混合性肺部病變廣泛，使呼吸面積減少重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性肺纖維化吸氣、呼氣都費(fèi)力呼吸頻率加快、變淺呼吸音減弱或消失呼吸困難的分類及其臨床特征嚴(yán)重呼吸困難的表現(xiàn)：表情痛苦、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、張口或點(diǎn)頭呼吸、縮唇吹氣、端坐呼吸1.氣體交換受損

與氣道狹窄、有效呼吸面積減少、肺組織彈性減退等有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)

與呼吸道梗阻、狹窄有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力

與呼吸困難導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。4.語(yǔ)言溝通障礙

與呼吸困難有關(guān)。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)1.病人呼吸困難減輕或消失。2.病人缺氧狀況改善，焦慮、抑郁等不良情緒減輕或消失。3.病人活動(dòng)耐力逐漸提高。4.病人呼吸平穩(wěn)，能順利進(jìn)行語(yǔ)言溝通。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（一）一般護(hù)理1.病室環(huán)境：病室安靜、舒適，空氣清新，溫度、濕度適宜，避免易引起過(guò)敏的物質(zhì)。2.休息與活動(dòng)：呼吸困難明顯者絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng)量，予以特殊監(jiān)護(hù)取舒適體位，前傾坐位、半臥位、端坐位等，以利于膈肌運(yùn)動(dòng)，增加肺通氣。待病情平穩(wěn)，適度增加活動(dòng)量呼吸訓(xùn)練：呼吸功能訓(xùn)練，深慢呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（二）病情觀察1.生命體征、神志2.呼吸頻率、節(jié)律、強(qiáng)度的變化，呼吸道是否通暢，有無(wú)異常呼吸音，呼吸困難的類型和嚴(yán)重程度3.必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀躏柡投龋ㄈ┍３趾粑〞?.去除氣管內(nèi)異物，解除支氣管痙攣2.協(xié)助病人變換體位，勤拍背，指導(dǎo)有效咳嗽3.必要時(shí)采取吸痰等措施評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（四）氧氣療法和機(jī)械通氣缺氧伴二氧化碳潴留者:低流量（1～2L/min）、低濃度持續(xù)吸氧（五）用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑給予支氣管舒張藥、呼吸興奮劑、抗生素等藥物2.注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)（六）心理護(hù)理評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)1.病人呼吸困難有無(wú)減輕或消失。2.病人缺氧狀況有無(wú)改善，不良情緒有無(wú)緩解。3.病人活動(dòng)耐力有無(wú)得到改善。4.病人能否進(jìn)行有效的溝通，溝通時(shí)呼吸平穩(wěn)。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)咯血03【概念】

咯血：是指喉和喉以下呼吸道的任何部位出血經(jīng)口腔咳出?？┭毰c口、鼻、咽、消化道的出血相鑒別。鑒別點(diǎn)咯血嘔血病因呼吸、循環(huán)疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、心衰消化系統(tǒng)疾?。合詽?、肝硬化、胃癌出血前癥狀胸悶、喉部癢感、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射樣血的顏色鮮紅暗紅或褐色、鮮紅色少見(jiàn)血內(nèi)混合物泡沫和痰液胃液、食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿性酸性黑便如果血不咽下，則無(wú)常有，可呈柏油樣【病因】1.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.血液系統(tǒng)疾病5.免疫系統(tǒng)疾病6.傳染病【誘因】

1.劇烈運(yùn)動(dòng)2.感染（一）病史1.病因與誘因2.癥狀特點(diǎn)咯血量顏色3.伴隨癥狀4.心理-社會(huì)狀況（二）身體體征評(píng)估1.咯血的時(shí)間、次數(shù)、速度、性質(zhì)、量2.意識(shí)狀態(tài)、面色3.生命體征4.窒息先兆與窒息（三）輔助檢查1.血常規(guī)2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.痰液檢查4.心電圖5.胸部X線和CT6.纖維支氣管鏡7.支氣管動(dòng)脈造影【護(hù)理評(píng)估】【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.有窒息的危險(xiǎn)2.恐懼3.潛在的并發(fā)癥：休克【護(hù)理目標(biāo)】

1.咯血減少或停止，無(wú)窒息發(fā)生。2.恐懼感減輕或消失，情緒保持穩(wěn)定。3.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。1.休息與臥位小量咯血以靜臥休息為主；大量咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息患側(cè)臥位，頭偏一側(cè)保持病室安靜整潔，減少患者搬運(yùn)2.飲食護(hù)理小量咯血者進(jìn)少量、溫涼、流質(zhì)/半流質(zhì)、易消化飲食大量咯血者禁食多飲水、多食富含纖維素食物，保持大便通暢【護(hù)理措施】3.對(duì)癥護(hù)理穩(wěn)定患者情緒咯血后保持口腔清潔，及時(shí)清理血塊和污染的衣物4.保持呼吸道通暢指導(dǎo)并協(xié)助病人輕輕咳出痰液和血液咯血時(shí)輕拍背部，囑患者不要屏氣無(wú)力咳出者，負(fù)壓吸引

【護(hù)理措施】5.用藥護(hù)理垂體后葉素：收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，減少肺部血流；滴速不能過(guò)快

不良反應(yīng)：惡心、心悸、便意、面色蒼白高血壓、冠心病和妊娠期病人忌用鎮(zhèn)靜劑、止咳劑：抑制呼吸中樞、咳嗽中樞6.病情觀察咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血速度監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等方面的變化并準(zhǔn)確記錄尿量

【護(hù)理措施】7.窒息的搶救大咯血及意識(shí)不清的病人，床旁備好急救設(shè)備密切觀察有無(wú)窒息先兆/窒息癥狀頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)盡快清除血塊，保持呼吸道通暢高流量吸氧建立靜脈通道

【護(hù)理措施】胸痛04【概念】胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重不完全一致?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史1.病因及誘因（1）詢問(wèn)病人有無(wú)咳嗽或用力呼吸史。（2）有無(wú)胸壁疾病如急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎等（3）有無(wú)心血管疾病如心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤破裂等（4）有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎等；（5）有無(wú)縱隔疾病如縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫等，還要評(píng)估病人有無(wú)食管炎、食管癌、肝膿腫等疾病?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史2.癥狀特點(diǎn)及臨床意義（1）發(fā)病年齡（2）胸痛部位（3）胸痛的性質(zhì)（4）持續(xù)時(shí)間3.伴隨癥狀4.心理-社會(huì)狀況（二）身體體征評(píng)估評(píng)估胸壁和胸廓外觀的改變，有無(wú)壓痛，叩診音和呼吸音的改變，有無(wú)胸膜摩擦音和心包摩擦音等。（三）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查了解胸部影像學(xué)檢查結(jié)果、心電圖改變、心肌壞死標(biāo)記物的出現(xiàn)等。（四）心理-社會(huì)狀況

評(píng)估病人有無(wú)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，以及疾病狀態(tài)對(duì)病人日常生活和睡眠的影響。【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷/問(wèn)題】疼痛：胸痛與胸壁或胸內(nèi)臟器病變有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理為病人準(zhǔn)備安靜、舒適的病室環(huán)境根據(jù)病情采取舒適體位，防止疼痛加重，如胸膜炎病人可取患側(cè)臥位，以減少局部胸壁與肺的活動(dòng)，緩解疼痛；指導(dǎo)病人保持大便通暢，以免用力排便誘發(fā)疼痛。（二）病情觀察觀察胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響胸痛的因素及病人對(duì)疼痛的反應(yīng)；觀察胸部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?！咀o(hù)理措施】（三）對(duì)癥護(hù)理1.胸膜炎、肺結(jié)核病人取患側(cè)臥位，減少胸部活動(dòng)幅度，以減輕胸痛。2.氣胸病人因胸部活動(dòng)而加劇疼痛，在呼氣末用寬為15cm的膠