ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA45.2-20232Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part2:Outpatientandemergencytreatment2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會??發(fā)布T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 1數(shù)據(jù)元值域代碼表 6索 引 8前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45-2023《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗(yàn)記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護(hù)理評估記錄11部分：護(hù)理記錄12部分：隨訪記錄本標(biāo)準(zhǔn)為T/CHIA45-2023的第2部分。醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第2部分門急診處置范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了重癥感染性疾病門急診處置數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)重癥感染性疾病門急診處置信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS218衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370中界定的術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第2部分：門急診處置數(shù)據(jù)集標(biāo)識符T-HDSC2.29_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，門急診處置數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元藥物使用頻次代碼、藥物使用劑量單位、藥物使用次劑量、藥物劑型代碼數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識類版本V1.0注冊機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGEPAGE1數(shù)據(jù)元專用屬性門急診處置數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3 門急診處置數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識符數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.29.1.1DE08.10.052.00醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼S3AN10WS218T-HDSC2.29.1.2DE07.00.004.00處方藥品金額處方藥品的計(jì)價金額，單位為元NN..8,2T-HDSC2.29.1.3DE06.00.179.00處方備注信息對處方信息的重要提示和補(bǔ)充說明S1AN..100T-HDSC2.29.1.4DE02.01.039.00處方發(fā)藥藥劑師簽名按照審核、調(diào)配后的門急診處方，給患者發(fā)藥的藥劑師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.5DE02.01.039.00處方核對藥劑師簽名按照處方要求對調(diào)配的藥物進(jìn)行核對的藥劑師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.6DE02.01.039.00處方調(diào)配藥劑師簽名對門急診處方進(jìn)行調(diào)配的藥劑師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.7DE02.01.039.00處方審核藥劑師簽名（一般由具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的藥師擔(dān)任簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.8DE02.01.039.00處方開立醫(yī)師簽名開具門急診處方的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.9DE08.50.056.00處方藥品組號由系統(tǒng)從1開始根據(jù)自然遞增的原則賦予每條新增醫(yī)囑的順序號，用于標(biāo)識大輸液配液分組S1N..50T-HDSC2.29.1.10DE06.00.135.00藥物使用總劑量服藥者在一段時間內(nèi)累計(jì)服用某藥物的劑量總計(jì)NN..12,2T-HDSC2.29.1.11DE06.00.134.00藥物使用途徑代碼（用藥途徑代碼）藥物使用途徑在特定編碼體系中的代碼S3N..3CV06.00.102用藥途徑代碼表T-HDSC2.29.1.12DE06.00.133.00藥物使用頻次代碼標(biāo)識單位時間內(nèi)藥物使用的次數(shù)S3AN2CV06.00.228藥物使用頻次代碼表T-HDSC2.29.1.13DE08.50.024.00藥物使用劑量單位標(biāo)識藥物劑量的計(jì)量單位S1AN..6T-HDSC2.29.1.14DE08.50.023.00藥物使用次劑量單次使用藥物的劑量NN..5,2T-HDSC2.29.1.15DE08.50.011.00藥物劑型代碼藥物劑型類別在特定編碼體系中的代碼S3N2CV08.50.002藥物劑型代碼表T-HDSC2.29.1.16DE08.50.043.00藥物規(guī)格藥物規(guī)格、劑量S1A..20T-HDSC2.29.1.17DE08.50.022.00藥物名稱藥物通用名稱S1AN..50T-HDSC2.29.1.18DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.29.1.19DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實(shí)足年齡的月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)NN1..3T-HDSC2.29.1.20DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3T-HDSC2.29.1.21DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.29.1.22DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.23DE08.10.026.00處方開立科室名稱開具處方的門（急）診科室名稱S1AN..50T-HDSC2.29.1.24DE06.00.294.00處方有效天數(shù)門（急）診醫(yī)師開具的處方的有效天數(shù)NN..2T-HDSC2.29.1.25DE08.50.033.00處方開立日期門（急）診醫(yī)師開具處方當(dāng)日的公元紀(jì)日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.26DE01.00.020.00處方編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予門（急）診處方的順序號S1N..30T-HDSC2.29.1.27DE01.00.010.00門（急）診號按照某一特定編碼規(guī)則賦予門（急）診就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.29.1.28DE02.01.039.00審核醫(yī)師簽名審核醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.29DE02.01.039.00報告醫(yī)師簽名做出報告的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.30DE04.50.133.00檢驗(yàn)報告日期檢驗(yàn)報告當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.31DE06.00.179.00檢驗(yàn)報告?zhèn)渥z驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報告的主觀說明S1AN..100T-HDSC2.29.1.32DE04.50.130.00檢驗(yàn)報告結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報告的客觀說明S1AN..200T-HDSC2.29.1.33DE08.10.026.00檢驗(yàn)報告科室檢驗(yàn)報告單的科室的名稱S1AN..50T-HDSC2.29.1.34DE08.10.013.00檢驗(yàn)報告機(jī)構(gòu)名稱檢驗(yàn)報告單的機(jī)構(gòu)的名稱S1AN..70T-HDSC2.29.1.35DE01.00.018.00檢驗(yàn)報告單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢驗(yàn)報告單的順序號S1AN..20T-HDSC2.29.1.36DE04.50.140.00檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.37DE02.01.039.00檢驗(yàn)醫(yī)師簽名檢驗(yàn)醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.38DE02.01.039.00檢驗(yàn)技師簽名檢驗(yàn)技師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.39DE04.30.016.00檢驗(yàn)定量結(jié)果計(jì)量單位患者定量檢驗(yàn)測量值的計(jì)量單位S1A..20T-HDSC2.29.1.40DE04.30.015.00檢驗(yàn)定量結(jié)果患者檢驗(yàn)結(jié)果的測量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.29.1.41DE04.30.017.00檢驗(yàn)結(jié)果代碼患者檢驗(yàn)結(jié)果的分類代碼S2N11.正常2.異常3.不確定T-HDSC2.29.1.42DE04.30.019.00檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼患者檢驗(yàn)項(xiàng)目在特定編碼體系中的代碼，如LOINC的代碼值S1AN..20T-HDSC2.29.1.43DE04.30.018.00檢驗(yàn)類別患者檢驗(yàn)項(xiàng)目所屬的類別詳細(xì)描述S1AN..100T-HDSC2.29.1.44DE02.10.027.00檢驗(yàn)方法名稱患者接受醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目所采用的檢驗(yàn)方法名稱S1AN..100T-HDSC2.29.1.45DE04.50.141.00接收標(biāo)本日期時間檢驗(yàn)科室實(shí)際接收標(biāo)本時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.29.1.46DE04.50.137.00標(biāo)本采樣日期時間采集標(biāo)本時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.29.1.47DE04.50.135.00標(biāo)本狀態(tài)對受檢標(biāo)本狀態(tài)的描述S1AN..20T-HDSC2.29.1.48DE01.00.003.00檢驗(yàn)標(biāo)本號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢驗(yàn)標(biāo)本的順序號S1AN..20T-HDSC2.29.1.49DE04.50.134.00標(biāo)本類別對標(biāo)本類別的描述S1AN..20T-HDSC2.29.1.50DE08.10.026.00檢驗(yàn)申請科室申請檢驗(yàn)的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.29.1.51DE08.10.013.00檢驗(yàn)申請機(jī)構(gòu)名稱申請作檢驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱S1AN..70T-HDSC2.29.1.52DE01.00.008.00電子申請單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號S1AN..20T-HDSC2.29.1.53DE02.01.039.00審核醫(yī)師簽名審核醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.54DE02.01.039.00報告醫(yī)師簽名做出報告的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.55DE04.50.133.00檢查報告日期檢查報告當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.56DE06.00.179.00檢查報告?zhèn)渥㈥P(guān)于檢查報告的其他描述S1AN..100T-HDSC2.29.1.57DE04.50.132.00檢查報告結(jié)果-主觀提示檢查項(xiàng)目結(jié)果報告的主觀說明S1AN..200T-HDSC2.29.1.58DE04.50.131.00檢查報告結(jié)果-客觀所見檢查項(xiàng)目結(jié)果報告的客觀說明S1AN..200T-HDSC2.29.1.59DE08.10.026.00檢查報告科室檢查報告的科室的名稱S1AN..50T-HDSC2.29.1.60DE08.10.013.00檢查報告機(jī)構(gòu)名稱檢查報告的機(jī)構(gòu)的名稱S1AN..70T-HDSC2.29.1.61DE01.00.018.00檢查報告單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查報告單的順序號S1AN..20T-HDSC2.29.1.62DE04.50.140.00檢查日期檢查項(xiàng)目執(zhí)行當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8T-HDSC2.29.1.63DE02.01.039.00檢查醫(yī)師簽名檢查醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.64DE02.01.039.00檢查技師簽名檢查技師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.65DE04.30.016.00檢查定量結(jié)果計(jì)量單位患者定量檢查測量值的計(jì)量單位S1A..20T-HDSC2.29.1.66DE04.30.015.00檢查定量結(jié)果患者檢查結(jié)果的測量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.29.1.67DE04.30.017.00檢查結(jié)果代碼患者檢查結(jié)果的分類代碼S2N11.正常2.異常3.不確定T-HDSC2.29.1.68床旁檢驗(yàn)（POCT）項(xiàng)目名稱床旁檢驗(yàn)(POCT報告)的名稱S1AN..50T-HDSC2.29.1.69床邊檢驗(yàn)（POCT）標(biāo)本類型床旁檢驗(yàn)(POCT報告)的標(biāo)本類型S3N14驗(yàn)(POCT報告)的標(biāo)本類型代碼表T-HDSC2.29.1.70床邊檢驗(yàn)（POCT）結(jié)果床邊檢驗(yàn)（POCT）結(jié)果S1AN..100T-HDSC2.29.1.71床邊檢驗(yàn)（POCT）檢驗(yàn)者簽名做出床旁檢驗(yàn)(POCT報告)的檢驗(yàn)者簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.29.1.72抗微生藥物類型抗微生物藥物的種類S3N1表5抗微生物藥物類型代碼表T-HDSC2.29.1.73抗細(xì)菌藥物類型抗細(xì)菌藥物，即抗生素的分類S3N1表6抗細(xì)菌藥物類型代碼表T-HDSC2.29.1.74抗真菌藥物類型抗真菌藥物的分類S3N1表7抗真菌藥物類型代碼表T/CHIA45.2-2023T/CHIA45.2-2023PAGEPAGE10數(shù)據(jù)元值域代碼表表4床旁檢驗(yàn)(POCT報告)的標(biāo)本類型代碼表值值含義1手指血2咽拭3痰4尿5糞便6動脈血9其他表5抗微生物藥物類型代碼表值值含義1抗細(xì)菌藥物2抗病毒藥物3抗滴蟲原蟲藥物4抗支原體、衣原體、立克次體藥物5抗寄生蟲藥物6抗真菌藥物9其他具有抗微生物藥物活性的藥物表6抗細(xì)菌藥物種類代碼表值值含義1β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素、半合成青霉素、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯等2氨基糖苷類抗生素，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等4糖肽/糖脂/多肽類、噁唑烷酮類抗生素，如達(dá)托霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素B、粘菌素、利奈唑胺等5喹諾酮類抗生素，如諾氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等6替加環(huán)素和米諾環(huán)素等7硝基咪唑類抗生素，如甲硝唑、奧硝唑、替硝唑等8美他環(huán)素和米諾環(huán)素等9抗結(jié)核藥，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等10β呋喃妥因、磷霉素、等表7抗真菌藥物種類代碼表值值含義1唑類抗真菌藥，如咪康唑、益康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等2多烯類抗真菌藥，如兩性霉素B等3棘白菌素類抗真菌藥，如卡泊芬凈、米卡芬凈等9其他類抗真菌藥，如特比萘芬、布替萘芬、阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺等索引B報告醫(yī)師簽名T-HDSC2.29.1.29報告醫(yī)師簽名T-HDSC2.29.1.54C標(biāo)本采樣日期時間T-HDSC2.29.1.46標(biāo)本類別T-HDSC2.29.1.49標(biāo)本狀態(tài)T-HDSC2.29.1.47處方備注信息T-HDSC2.29.1.3處方編號T-HDSC2.29.1.26處方發(fā)藥藥劑師簽名T-HDSC2.29.1.4處方核對藥劑師簽名T-HDSC2.29.1.5處方開立科室名稱T-HDSC2.29.1.23處方開立日期T-HDSC2.29.1.25處方開立醫(yī)師簽名T-HDSC2.29.1.8處方審核藥劑師簽名T-HDSC2.29.1.7處方調(diào)配藥劑師簽名T-HDSC2.29.1.6處方藥品金額T-HDSC2.29.1.2處方藥品組號T-HDSC2.29.1.9處方有效天數(shù)T-HDSC2.29.1.24床邊檢驗(yàn)（POCT）標(biāo)本類型T-HDSC2.29.1.69床邊檢驗(yàn)（POCT）檢驗(yàn)者簽名T-HDSC2.29.1.71床邊檢驗(yàn)（POCT）結(jié)果T-HDSC2.29.1.70床旁檢驗(yàn)（POCT）項(xiàng)目名稱T-HDSC2.29.1.68D電子申請單編號T-HDSC2.29.1.52H患者姓名T-HDSC2.29.1.22J疾病診斷編碼T-HDSC2.29.1.18檢查報告?zhèn)渥-HDSC2.29.1.56檢查報告單編號T-HDSC2.29.1.61檢查報告機(jī)構(gòu)名稱T-HDSC2.29.1.60檢查報告結(jié)果-客觀所見T-HDSC2.29.1.58檢查報告結(jié)果-主觀提示T-HDSC2.29.1.57檢查報告科室T-HDSC2.29.1.59檢查報告日期T-HDSC2.29.1.55檢查定量結(jié)果T-HDSC2.29.1.66檢查定量結(jié)果計(jì)量單位T-HDSC2.29.1.65檢查技師簽名T-HDSC2.29.1.64檢查結(jié)果代碼T-