急救護(hù)理學(xué)第七章：急性中毒救護(hù)掌握常見(jiàn)急性中毒的病情評(píng)估內(nèi)容、急救措施和護(hù)理要點(diǎn)。熟悉常見(jiàn)急性中毒的概念。了解常見(jiàn)急性中毒的病因和發(fā)病機(jī)制。知識(shí)目標(biāo)丨ZHISHIMUBIAO技能目標(biāo)丨JINENGMUBIAO能在臨床實(shí)踐中正確處理各種急性中毒。具有搶救意識(shí)，懂得關(guān)愛(ài)患者。CONTENT概述有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒0102一氧化碳中毒03CONTENT急性中樞抑制藥中毒急性乙醇中毒0405細(xì)菌性食物中毒06毒蛇咬傷中毒07第一節(jié)概述【案例一】某學(xué)校高一班的幾名學(xué)生在學(xué)校餐廳就餐后，突然出現(xiàn)精神恍惚，煩躁不安，肌肉抽搐，流涎，上腹痛，伴惡心、嘔吐。隨后，在餐廳吃飯的其他人也出現(xiàn)了類(lèi)似癥狀?！景咐炕颊撸?，昏迷1h入院就診?；颊?h前因與家人不和，自服藥水1瓶，并把藥瓶打碎扔掉。家人發(fā)現(xiàn)后5min，患者出現(xiàn)腹痛、惡心，并嘔吐1次，嘔吐物有大蒜味，隨后出現(xiàn)神志不清，家人遂將其送入醫(yī)院?；颊呒韧w健，無(wú)肝、腎、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫36.5

℃，心率60次/min，呼吸30次/min，血壓110/80mmHg，平臥位，神志不清，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔呈針尖樣，對(duì)光反射弱，口流涎，肺叩診清音，兩肺有哮鳴音和散在濕啰音，心界不大，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝、脾未觸及，下肢不腫。請(qǐng)思考：1．上述兩個(gè)案例中的患者分別出現(xiàn)了什么情況？2．應(yīng)為上述患者采取哪些緊急處理措施？案例導(dǎo)入概念中毒：某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入人體后，損害機(jī)體的組織和器官，破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀、體征。一、概述8毒物分類(lèi)1234工業(yè)性毒物農(nóng)藥藥物動(dòng)物性毒物56食物植物性毒物一、概述9（一）病因職業(yè)性中毒生活性中毒二、毒物的體內(nèi)過(guò)程10毒物的體內(nèi)過(guò)程11中毒機(jī)制造成局部腐蝕、刺激作用導(dǎo)致組織缺氧抑制酶的活力干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能麻醉作用競(jìng)爭(zhēng)受體三、病情評(píng)估12病史采集：診斷急性中毒的首要環(huán)節(jié)中毒類(lèi)別病史采集內(nèi)容生產(chǎn)性中毒①詢問(wèn)患者的工種、操作過(guò)程；②詢問(wèn)患者接觸毒物的種類(lèi)、接觸途徑；③詢問(wèn)有無(wú)其他同伴發(fā)病生活性中毒①詢問(wèn)患者近期的生活、情緒、精神狀態(tài)；②詢問(wèn)患者長(zhǎng)期服藥的種類(lèi)，發(fā)病時(shí)身邊有無(wú)藥瓶、藥片；③對(duì)拒絕提供病史或昏迷不能敘述病史者，要尋找有無(wú)遺書(shū)、毒物盛器等吸入性中毒①了解室內(nèi)有無(wú)特殊氣味；②了解爐火、煙囪、煤氣等情況食物中毒①了解進(jìn)餐情況、進(jìn)餐時(shí)間等；②了解同時(shí)進(jìn)餐人員有無(wú)同樣癥狀；③收集剩余食物、嘔吐物或胃內(nèi)容物急性中毒的病史采集13臨床表現(xiàn)皮膚黏膜眼部癥狀神經(jīng)系統(tǒng):肌纖維顫動(dòng)呼吸系統(tǒng):有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味循環(huán)系統(tǒng):泌尿系統(tǒng):急性腎功能衰竭。消化系統(tǒng):口腔炎、急性胃腸炎等。血液系統(tǒng):溶血性貧血、白細(xì)胞減少(氯霉素)等。發(fā)熱:阿托品、棉酚等。14（三）輔助檢查毒物檢測(cè)是診斷急性中毒的可靠依據(jù)之一，應(yīng)盡快采集患者的血、尿、大便、嘔吐物、剩余食物、遺留毒物、藥物等送檢。送檢標(biāo)本盡量不放防腐劑,盡快送檢。其他檢查：血液、尿液、血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、血糖等四、急救原則15①立即終止接觸毒物；②清除未吸收的毒物；③促進(jìn)已吸收毒物排出；④針對(duì)病因使用特殊解毒劑；⑤進(jìn)行對(duì)癥和支持治療。16（1）吸入性中毒：保持吸入性中毒患者的呼吸道通暢，保證其呼吸新鮮空氣或給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行人工呼吸。（2）接觸性中毒：皮膚接觸：脫去衣物、大量清水沖洗。眼部接觸：清水沖洗，涂抗生素眼藥水或眼膏。立即使急性中毒患者脫離中毒環(huán)境，終止其與毒物的接觸。1．立即終止與毒物的接觸17①催吐：使用催吐法應(yīng)注意下列事項(xiàng)。適應(yīng)證：適用于神志清醒、能合作的患者。禁忌證：昏迷、驚厥者，服用腐蝕性毒物者，原有主動(dòng)脈瘤、食管靜脈曲張、潰瘍出血等的患者，體弱、高血壓、休克、冠心病等患者。方法：囑患者飲清水或生理鹽水，用壓舌板等硬物反復(fù)刺激患者的咽后壁或舌根處誘發(fā)嘔吐，直至嘔出液體變澄清為止；取左側(cè)臥位；也可使用藥物誘發(fā)嘔吐，如阿撲嗎啡等。2．清除尚未吸收的毒物食入性中毒：對(duì)經(jīng)口食入中毒患者，可采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等方法清除未吸收的毒物。18②洗胃：使用洗胃法應(yīng)注意下列事項(xiàng)。適應(yīng)證：經(jīng)口服毒6h內(nèi)的患者。有些服毒超過(guò)6h的患者也需洗胃，如胃排空慢、服毒量大者，毒物顆粒小、酚類(lèi)或有腸衣的藥片、服藥后進(jìn)食大量牛乳或蛋清、有機(jī)磷毒物。禁忌證：驚厥未控制者，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿經(jīng)口服中毒者，食管靜脈曲張或有上消化道大出血病史患者。洗胃液的選擇：對(duì)毒物不明確的中毒，可選用清水或生理鹽水。若毒物明確，則應(yīng)根據(jù)具體毒物選用不同的洗胃液常用洗胃液的選擇洗胃液作用機(jī)制適應(yīng)證禁忌證溫水、生理鹽水清洗原因未明的急性中毒

1∶5000高錳酸鉀強(qiáng)氧化劑多種生物堿、有機(jī)毒物、蕈類(lèi)等中毒內(nèi)吸磷、樂(lè)果、對(duì)硫磷中毒20g/L碳酸氫鈉分解有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒敵百蟲(chóng)中毒茶葉水、20～40g/L鞣酸沉淀重金屬、生物堿等中毒

20③導(dǎo)瀉：是將腸道內(nèi)的殘存毒物排出體外的方法，是經(jīng)催吐和洗胃后的輔助措施。一般選用50%硫酸鎂、25%硫酸鈉等藥物（不用油性藥物）經(jīng)口服或胃管注入以導(dǎo)瀉。嚴(yán)重脫水、服用強(qiáng)腐蝕劑禁止導(dǎo)瀉；昏迷、腎功能不全、呼衰、昏迷、磷類(lèi)中毒不用硫酸鎂。④灌腸：是一種快速有效的腸道毒物去除方法，適用于中毒時(shí)間超過(guò)6h、導(dǎo)瀉無(wú)效、抑制腸蠕動(dòng)的毒物中毒的患者。211.利尿排毒大量補(bǔ)液（5%GNS或5-10%GS）并利尿（呋塞米或甘露醇）。2.堿化尿液應(yīng)用碳酸氫鈉使尿液堿化。3.吸氧CO中毒。4.血液凈化療法12h內(nèi)，血液灌流是目前最常用中毒搶救措施。3．促進(jìn)已吸收毒物的排出225．對(duì)癥和支持治療1.金屬解毒劑依地酸鈉鈣——鉛中毒；二巰基丙醇——砷、汞、金、銻中毒。2.高鐵血紅蛋白血癥解毒劑亞甲藍(lán)（小劑量）。3.氰化物解毒劑先亞硝酸異戊酯，后亞硝酸鈉，硫代硫酸鈉。4.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑阿托品、解磷定。5.中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑納洛酮——阿片類(lèi)麻醉藥；氟馬西尼——苯二氮類(lèi)。4．應(yīng)用特殊解毒藥物23（一）一般護(hù)理1.心理護(hù)理情感支持。2.保持呼吸道通暢3.靜脈補(bǔ)液4.飲食護(hù)理急性中毒患者三高無(wú)渣飲食，腐蝕性中毒者乳類(lèi)流質(zhì)。5.對(duì)癥護(hù)理五、護(hù)理措施24（二）特殊護(hù)理1.迅速清除毒物大量清水反復(fù)沖洗15～30min。禁用熱水或少量水、酒精擦洗。腐蝕性毒物可使用中和劑或解毒劑沖洗。2.洗胃掌握禁忌癥；選擇大口徑胃管；毒物不明用溫清水或生理鹽水。留取洗胃標(biāo)本做毒物鑒定；先出后入，快進(jìn)快出，出入基本平衡；保留胃管以便反復(fù)洗胃3.病情觀察五、護(hù)理措施第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者，男，40歲，下午1～6點(diǎn)在果園噴灑對(duì)硫磷（一種劇毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥）。晚上8點(diǎn)左右，感覺(jué)困倦，視物模糊；10點(diǎn)左右，感覺(jué)頭痛、眼痛、腹痛，并出現(xiàn)嘔吐、全身出汗、煩躁不安、吐字不清。家人遂將其送入醫(yī)院急診。入院查體：呼吸32次/min，心率128次/min，血壓155/92mmHg，瞳孔縮小，呼氣有濃烈的大蒜味。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血膽堿酯酶活力42%。請(qǐng)思考：1．患者發(fā)生了什么情況？判斷依據(jù)是什么？2．應(yīng)對(duì)該患者采取哪些救護(hù)措施？案例導(dǎo)入27

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是指有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體后造成以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的中毒病癥。其在我國(guó)極為常見(jiàn)，多由誤服、自服或食用被污染食物導(dǎo)致。一、概述28有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，具有特殊的蒜臭味。主要在肝臟代謝進(jìn)行轉(zhuǎn)化。類(lèi)

別常見(jiàn)藥劇毒類(lèi)甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等高毒類(lèi)甲基對(duì)硫磷、敵敵畏、甲胺磷、氧化樂(lè)果等中度毒類(lèi)樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙硫磷、倍硫磷等低毒類(lèi)馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類(lèi)29有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要通過(guò)抑制膽堿酯酶活性而產(chǎn)生毒性作用。生理情況下，人體膽堿能神經(jīng)釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被酶解而失去活力，但當(dāng)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥進(jìn)入人體后，便與膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，從而抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿不能被酶解而大量蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，繼而轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)一系列癥狀。二、護(hù)理評(píng)估30了解患者是否有明確的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史，了解接觸的時(shí)間、途徑，中毒經(jīng)過(guò)等，了解毒物的種類(lèi)、劑量。（一）健康史31（二）臨床表現(xiàn)皮膚吸收：2-6h后；吸入：30min；口服：10min-2h（1）毒蕈堿樣癥狀：即M樣癥狀，是出現(xiàn)較早的癥狀，主要是由副交感神經(jīng)末梢興奮引起，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。毒蕈堿樣癥狀可用阿托品對(duì)抗。（2）煙堿樣癥狀：即N樣癥狀，是指乙酰膽堿蓄積于神經(jīng)-肌肉接頭處，引起骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮后抑制的類(lèi)似煙堿樣作用的效應(yīng)。主要表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者呼吸肌麻痹，引起周?chē)院粑ソ?。煙堿樣癥狀不可用阿托品對(duì)抗。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乙酰膽堿作用于中樞神經(jīng)膽堿能受體后引起頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等癥狀。嚴(yán)重者呼吸中樞抑制導(dǎo)致呼吸停止。32（三）輔助檢查1．全血膽堿酯酶活性測(cè)定全血膽堿酯酶活性測(cè)定是診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的特異性指標(biāo)，能判斷中毒的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后。全血膽堿酯酶活性正常值為100%，有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒可降至70%以下。尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定可反映毒物吸收程度，有助于診斷。2．尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定33（四）中毒的程度分

度癥狀表現(xiàn)全血膽堿酯酶活性輕度M樣癥狀為主50%～70%中度M樣癥狀和N樣癥狀30%～50%重度M樣癥狀、N樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出30%以下有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的分度34（五）救治原則1．迅速清除毒物，阻止毒物吸收（1）對(duì)皮膚黏膜吸收中毒者，立即用大量清水或肥皂水徹底沖洗被污染的部位。（2）對(duì)眼部污染者，立即用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，不少于10min。沖洗后滴入1%阿托品。（3）對(duì)口服中毒者，立即用清水、2%碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液反復(fù)多次洗胃直至洗清，然后用硫酸鈉導(dǎo)瀉。352．特效解毒藥的應(yīng)用盡早應(yīng)用、聯(lián)合用藥、首次足量、重復(fù)使用（1）阿托品：可緩解M樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸抑制。但對(duì)N樣癥狀無(wú)效，也不能恢復(fù)膽堿酯酶活力。應(yīng)早期、足量、反復(fù)給藥，直至“阿托品化”，但要防止阿托品中毒。（2）膽堿酯酶活化藥：對(duì)N樣癥狀有效，常用碘解磷定、氯解磷定。由于膽堿酯酶活化藥對(duì)已經(jīng)形成的“老化酶”無(wú)效，所以建議早期、足量使用。363．對(duì)癥治療主要死因?yàn)楹粑ソ?，因此?duì)癥護(hù)理重點(diǎn)是維持呼吸功能四、護(hù)理措施37（一）一般護(hù)理1．心理護(hù)理

針對(duì)因不同原因中毒的患者采用不同的交流方式。經(jīng)常與患者溝通，幫助患者樹(shù)立正確的人生觀和價(jià)值觀。鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行溝通，多陪伴患者，以促進(jìn)患者康復(fù)。2．保持呼吸道通暢應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸。對(duì)出現(xiàn)昏迷的患者，選取平臥位，頭偏向一側(cè)。四、護(hù)理措施38（一）一般護(hù)理5．對(duì)癥治療密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及尿量變化。3．飲食護(hù)理中毒患者一般禁食1～3d，不可過(guò)早進(jìn)食。保護(hù)胃黏膜；首次進(jìn)流質(zhì)飲食，后期逐漸增加進(jìn)食量。進(jìn)食以高熱量、高維生素、易消化飲食為主。4．口腔護(hù)理

每日1-2次四、護(hù)理措施39（二）特殊護(hù)理1．洗胃護(hù)理口服中毒者應(yīng)反復(fù)洗胃，直到洗出的液體無(wú)大蒜樣氣味為止。2．用藥護(hù)理應(yīng)用阿托品監(jiān)護(hù)（早期、足量、反復(fù)）阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚譫妄、幻覺(jué)、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正常或輕度升高高熱（40℃以上）心率增快≤120次/min心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫402．用藥護(hù)理早期使用、首次足量、聯(lián)合用藥、注意配伍禁忌。防止藥液外漏（解磷定不宜肌注）。密切觀察，防止中毒41（1）中毒后“反跳”現(xiàn)象——與殘留毒物再吸收有關(guān)病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)日至1周內(nèi)突然再次昏迷，有肺水腫或突然死亡。（2）遲發(fā)性神經(jīng)病——與膽堿酯酶老化有關(guān)癥狀消失后2～3周發(fā)生，主要累及肢體末端，有下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等表現(xiàn)。（3）中間型綜合征——神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能障礙急性中毒后1～4d突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥狀群。

3．病情觀察42健康指導(dǎo)（1）普及預(yù)防有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)農(nóng)藥管理，建立完善的農(nóng)藥使用規(guī)章制度。（2）使用農(nóng)藥時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用專(zhuān)用農(nóng)藥盛具，做好個(gè)人防護(hù)。（3）妥善存放農(nóng)藥，禁止兒童、哺乳期婦女等人群接觸農(nóng)藥。（4）嚴(yán)禁使用農(nóng)藥包裝袋放置糧食、牲口飼料等。（5）發(fā)現(xiàn)可疑患者，立即送往醫(yī)院救治。（三）健康教育第三節(jié)一氧化碳中毒患者，女，30歲，因頭痛伴惡心、嘔吐1h，少言懶動(dòng)30min入院。患者獨(dú)自一人居住在一間平房，平時(shí)用煤爐取暖。今日晨起后，患者感覺(jué)四肢無(wú)力，勉強(qiáng)坐起后出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈、心悸，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，且活動(dòng)困難。其勉強(qiáng)爬出門(mén)外求救，被鄰居看到后立即呼叫120送入醫(yī)院。入院查體：體溫36.1

℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓90/60mmHg?；颊弑砬榈?，少言懶動(dòng)；全身皮膚、黏膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)及瘀斑，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏；口唇呈櫻桃紅色；頸軟、無(wú)抵抗；心、肺未見(jiàn)異常，腹部未見(jiàn)異常；肌張力正常，雙側(cè)巴氏征和克氏征陰性。請(qǐng)思考：1．該患者最有可能的診斷是什么？2．應(yīng)對(duì)該患者采取哪些救護(hù)措施？案例導(dǎo)入451.一氧化碳（CO）為一種無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)刺激性的氣體。2.人體吸入過(guò)量的一氧化碳時(shí)，即有急性缺氧癥狀，嚴(yán)重者可因心、肺、腦缺氧衰竭而死亡，臨床上稱(chēng)為急性一氧化碳中毒，俗稱(chēng)煤氣中毒。3.CO中毒時(shí)，腦、心對(duì)缺氧最敏感，常最先受損。病因：1.生活中毒冬季取暖。2.工業(yè)中毒生產(chǎn)設(shè)施不嚴(yán)密或意外事故所致。一、病因二、中毒機(jī)制46一氧化碳中毒的發(fā)生主要與吸入過(guò)量的CO有關(guān)。CO經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體后，與血液中的血紅蛋白（Hb）結(jié)合，形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（COHb）。COHb不僅不能攜氧，而且影響氧合血紅蛋白的解離，阻斷氧在組織中的釋放，從而造成組織細(xì)胞缺氧。同時(shí)，CO還會(huì)抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響組織細(xì)胞的內(nèi)呼吸，妨礙組織對(duì)氧的利用，從而進(jìn)一步加重組織細(xì)胞缺氧。三、護(hù)理評(píng)估47（一）健康史了解患者有無(wú)CO吸入史；了解患者所處的環(huán)境、停留時(shí)間，以及昏迷的情況等。48（二）臨床表現(xiàn)2．中度中毒中度中毒時(shí)，血COHb濃度為30%～40%，主要臨床表現(xiàn)除上述輕度中毒癥狀加重外，患者還出現(xiàn)淺昏迷、脈數(shù)、皮膚多汗、面色潮紅、口唇呈櫻桃紅色。及時(shí)脫離中毒環(huán)境，給予加壓吸氧，數(shù)小時(shí)后可清醒，一般無(wú)明顯后遺癥。1．輕度中毒輕度中毒時(shí)，血COHb濃度為10%～20%，主要臨床表現(xiàn)有頭痛、頭暈、四肢無(wú)力、胸悶、耳鳴、惡心、嘔吐、心悸、嗜睡或意識(shí)模糊等。及時(shí)脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀會(huì)迅速消失，一般不留后遺癥。二、病情評(píng)估49（二）臨床表現(xiàn)4．遲發(fā)性腦病中毒患者清醒后，經(jīng)過(guò)約2～60d的“假愈期”，可出現(xiàn)：精神意識(shí)障礙；錐體外系神經(jīng)障礙和損害；大腦皮層局灶性功能障礙。3．重度中毒血COHb濃度為40%～60%，主要臨床表現(xiàn)為深昏迷，各種反射消失，大、小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促。常有腦水腫、呼吸衰竭、肺水腫、上消化道出血、休克和嚴(yán)重的心肌損害等。（持續(xù)昏迷抽搐

8h、pao2低于36mmHg,Paco2高于50mmHg,嚴(yán)重心率失?；蛐乃?，并發(fā)肺水腫）50（三）輔助檢查1．血COHb測(cè)定血COHb測(cè)定是診斷一氧化碳中毒的特異性指標(biāo)，檢測(cè)時(shí)間越早越好，一般在中毒后8h內(nèi)取血測(cè)定最具診斷意義。急性CO中毒患者血液中PaO2和SaO2降低。2．血?dú)夥治?．血清酶學(xué)檢查肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶等四、救治原則511．現(xiàn)場(chǎng)急救迅速使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，置于新鮮空氣處，注意保暖，保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)心搏驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2．糾正缺氧氧療是治療CO中毒最有效的方法。（1）面罩或鼻導(dǎo)管高流量氧療：氧流量8～10L／min。

（2）高壓氧艙：加速HbCO的解離。52533．防治腦水腫脫水療法是防治腦水腫的重要方法。最常用20%甘露醇250mL快速靜脈滴注，每日2次。也可使用腎上腺皮質(zhì)激素，通過(guò)降低毛細(xì)血管的通透性來(lái)緩解腦水腫。4．對(duì)癥治療昏迷患者保持呼吸道通暢；對(duì)高熱者，采用頭戴冰帽、體表放置冰袋等方法進(jìn)行物理降溫，或可采用冬眠療法。對(duì)呼吸衰竭者，應(yīng)用呼吸興奮劑；頻繁抽搐者用地西泮，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡；預(yù)防遲發(fā)性腦病。六、護(hù)理措施541．病情觀察2．心理護(hù)理

生命體征神經(jīng)系統(tǒng)功能碳氧血紅蛋白測(cè)定結(jié)果護(hù)士應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者及其家屬講述病情，同時(shí)向他們講解相關(guān)方面的知識(shí)，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)病情，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。553．維持有效呼吸4．用藥護(hù)理（1）及時(shí)清除患者口、鼻及氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，。（2）迅速給與高流量高濃度氧氣。（3）重癥患者盡早采用高壓氧治，最好在中毒后4h內(nèi)進(jìn)行。甘露醇或糖皮質(zhì)激素等。565．高熱、驚厥6．靜脈輸液護(hù)理物理降溫，地西泮鎮(zhèn)靜抗驚厥注意病情觀察，防止心衰和肺水腫577．急性尿潴留護(hù)理8．恢復(fù)期護(hù)理膀胱高度膨脹患者，一次放尿量應(yīng)少于1000ml，避免發(fā)生血尿。仍需休息2周，可加強(qiáng)肢體鍛煉。589．健康教育加強(qiáng)預(yù)防一氧化碳中毒的宣傳，告誡患者及其家屬盡量不用煤爐取暖；若使用，要注意安全，保證通風(fēng)良好，且最好不要在放有煤爐的房間休息。傳授簡(jiǎn)單的急救知識(shí)及技術(shù)。第四節(jié)急性中樞抑制藥中毒患者，女，32歲，因昏迷入院。家屬訴中午吃飯時(shí)夫妻二人因一件小事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。飯后，患者獨(dú)自一人回臥室睡覺(jué)。到晚上時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者一直沒(méi)出來(lái)，遂進(jìn)臥室查看，發(fā)現(xiàn)患者已神志不清，床頭柜上有空的舒樂(lè)安定藥瓶。家屬立即送其入院就診。患者既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)異常。入院查體：體溫36.1

℃，心率65次/min，呼吸16次/min，血壓80/50mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，鞏膜不黃，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心界不大，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝、脾未觸及，下肢未見(jiàn)水腫。請(qǐng)思考：1．該患者最可能的診斷是什么？2．應(yīng)采取怎樣的救護(hù)措施？案例導(dǎo)入61鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，正常劑量下具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用，當(dāng)過(guò)量服用或服用不當(dāng)時(shí)，則可抑制延髓呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭等，稱(chēng)為鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。一、病因和中毒機(jī)制62（一）苯二氮?類(lèi)苯二氮?類(lèi)主要作用于邊緣系統(tǒng)，影響人的情緒和記憶力。苯二氮?類(lèi)與苯二氮?類(lèi)受體結(jié)合后，可增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）與GABA受體結(jié)合的親和力，從而增強(qiáng)GABA對(duì)神經(jīng)突觸后的抑制功能。（二）巴比妥類(lèi)巴比妥類(lèi)通過(guò)抑制丙酮酸氧化酶系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能，使整個(gè)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生彌漫性抑制。大劑量可直接抑制延髓呼吸中樞導(dǎo)致呼吸衰竭，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞引發(fā)休克。病因過(guò)量服用是中樞抑制藥中毒的主要原因。中毒機(jī)制鎮(zhèn)靜催眠藥物為脂溶性藥物，易通過(guò)血腦屏障，發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。63（三）非巴比妥非苯二氮?類(lèi)非巴比妥非苯二氮?類(lèi)的中毒機(jī)制與巴比妥類(lèi)相似。（四）吩噻嗪類(lèi)吩噻嗪類(lèi)主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，抑制腦干血管運(yùn)動(dòng)和嘔吐反射。二、護(hù)理評(píng)估64（一）健康史了解有無(wú)明確的應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥史，用藥前的情緒變化，用藥的種類(lèi)、劑量及服用時(shí)間，是否經(jīng)常服用此類(lèi)藥物，用藥前后有無(wú)飲酒。65（二）臨床表現(xiàn)1．巴比妥類(lèi)中毒分

度中毒劑量臨床表現(xiàn)輕度中毒2～5倍催眠劑量嗜睡、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中、記憶力減退、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音含糊不清、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫。各種反射存在，生命體征正常。中度中毒5～10倍催眠劑量昏睡或淺昏迷，腱反射消失，呼吸淺而慢，血壓仍可正常，角膜反射、咽反射仍存在。重度中毒10～20倍催眠劑量進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，由嗜睡到深昏迷，表現(xiàn)為低血壓甚至休克，體溫不升，肌張力下降，腱反射消失等。長(zhǎng)期昏迷患者可并發(fā)肺炎、腦水腫、腎衰竭而威脅生命。66（二）臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕，表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、言語(yǔ)含糊不清、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)。較少出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間深昏迷、呼吸抑制、休克等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他藥物中毒。2．苯二氮?類(lèi)中毒二、病情評(píng)估67（二）臨床表現(xiàn)①水合氯醛中毒可有心律失常和肝、腎功能損害；②格魯米特中毒表現(xiàn)出意識(shí)障礙周期性波動(dòng)，有抗膽堿能神經(jīng)癥狀，如瞳孔散大等；③甲喹酮中毒有明顯的呼吸抑制，出現(xiàn)錐體束征，如肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)和抽搐等；④甲丙氨酯中毒常有血壓下降的表現(xiàn)。3．非巴比妥苯二氮?類(lèi)中毒二、病情評(píng)估68（二）臨床表現(xiàn)吩噻嗪類(lèi)中毒最常見(jiàn)的表現(xiàn)是錐體外系反應(yīng)，具體表現(xiàn)：①震顫麻痹綜合征；②靜坐不能；③急性肌張力障礙反應(yīng)，如斜頸、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、喉痙攣等。4．吩噻嗪類(lèi)中毒二、病情評(píng)估69（二）臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥突然停藥或減量時(shí)，可發(fā)生戒斷綜合征，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)興奮性增高和輕、中度精神異常，如出現(xiàn)焦慮、失眠、易激惹、顫抖、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知障礙等癥狀。5．戒斷綜合征二、病情評(píng)估70（三）輔助檢查1．藥物濃度測(cè)定取患者的胃液、血液、尿液做定性或定量檢測(cè)，有助于明確中毒原因。2．血液生化檢查血糖、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等3.動(dòng)脈血?dú)夥治鋈?、救治原則71維持昏迷患者的生命功能，迅速清除毒物，治療并發(fā)癥1.維持昏迷患者的重要臟器功能。2.清除毒物①洗胃：1∶5000高錳酸鉀溶液或清水或淡鹽水洗胃。②活性炭：給予硫酸鈉導(dǎo)瀉，一般不用硫酸鎂導(dǎo)瀉。③強(qiáng)化堿性化利尿：可用呋塞米和堿性溶液（5%碳酸氫鈉），但對(duì)吩噻嗪類(lèi)藥物中毒無(wú)效。④血液透析、血液灌流：巴比妥類(lèi)和吩噻嗪類(lèi)藥物中毒有效，苯二氮?類(lèi)無(wú)效。三、救治原則72維持昏迷患者的生命功能，迅速清除毒物，治療并發(fā)癥3.特效解毒療法氟馬西尼——苯二氮?類(lèi)。4.對(duì)癥治療5.治療并發(fā)癥：肝腎損害、肺炎四、護(hù)理措施731．保持呼吸道通暢、吸氧嘔吐者采取仰臥位時(shí)頭偏向一側(cè)；及時(shí)清理痰液等呼吸道分泌物；對(duì)于發(fā)紺者，給予高流量持續(xù)給氧。2．病情觀察①瞳孔散大、血壓下降、呼吸變淺或不規(guī)則，常提示病情惡化。②觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。③監(jiān)測(cè)重要臟器的功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。743．皮膚和口腔護(hù)理保持床單清潔、干燥、平整，定時(shí)翻身并按摩受壓處，避免推、拖、拉等動(dòng)作，注意皮膚衛(wèi)生，定期給予床上擦浴，做好口腔護(hù)理。4．飲食護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，昏迷時(shí)間超過(guò)3～5d者，給予高熱量、高蛋白的鼻飼流質(zhì)飲食，必要時(shí)，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以提高機(jī)體抵抗力。755．健康教育加強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥的處方、使用、劑量等管理。情緒和精神異?；颊呱髦赜盟帯?duì)有精神障礙和自殺傾向的患者做好心理溝通工作，使其正視困難和不幸。對(duì)長(zhǎng)期服用催眠藥者，要防止患者對(duì)藥物的依賴(lài)性，也不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量直至停藥。第五節(jié)急性乙醇中毒患者，女，38歲，與同事聚會(huì)時(shí)飲用了

1

斤白酒。1

h后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)食物殘?jiān)樾幕?，同事立即將其送往醫(yī)院急診。入院查體：呼吸23次/min，心率100次/min，血壓110/65mmHg?；颊邿┰瓴话?，可應(yīng)答，口唇微紺，面色蒼白，瞳孔對(duì)光反射靈敏，嘔吐數(shù)次，頸軟。請(qǐng)思考：1．該患者最可能的診斷是什么？2．應(yīng)對(duì)該患者采取怎樣的救護(hù)措施？案例導(dǎo)入78酒精，俗稱(chēng)乙醇，是無(wú)色、易燃、易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，能與水和大多數(shù)有機(jī)溶劑混溶。當(dāng)一次飲入過(guò)量的酒及酒精飲料，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，稱(chēng)為急性酒精中毒或急性酒精中毒。一、病因與中毒機(jī)制791.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用2.代謝異常病因一次飲入過(guò)量酒精或酒類(lèi)飲料是中毒的主要原因。中毒機(jī)制二、護(hù)理評(píng)估80（一）健康史急性酒精中毒患者多數(shù)有大量飲酒、攝入高濃度酒精等酒精接觸史。評(píng)估飲酒或酒精的種類(lèi)、量、時(shí)間、用藥等81（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)血液中乙醇濃度的高低，急性酒精中毒的臨床分期包括興奮期、共濟(jì)失調(diào)期和昏睡期。分

期血乙醇濃度臨床表現(xiàn)興奮期＞11mmol/L（50mg/L）顏面潮紅或蒼白，嘔吐物和呼氣中有酒味；有欣快感、興奮、情緒不穩(wěn)定，可有粗魯行為或攻擊行為，也可能沉默、孤寂。＞22mmol/L（100mg/L）駕車(chē)易發(fā)生車(chē)禍共濟(jì)失調(diào)期＞33mmol/L（150mg/L）表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行動(dòng)笨拙、步履蹣跚、言語(yǔ)不清、眼球震顫、視力模糊等?；杷冢?4mmol/L（250mg/L）進(jìn)入昏迷期，表現(xiàn)為昏睡、瞳孔散大、體溫降低＞87mmol/L（400mg/L）陷入深昏迷，心率增快、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、呼吸慢而有鼾聲，并可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命82（三）輔助檢查血清乙醇濃度測(cè)定急性酒精中毒時(shí)，呼出氣中的乙醇濃度與血清乙醇濃度相當(dāng)。1動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙跃凭卸緯r(shí)可見(jiàn)輕度代謝性酸中毒。2血清電解質(zhì)測(cè)定急性酒精中毒時(shí)可見(jiàn)低血鉀、低血鎂、低血鈣。3二、病情評(píng)估83（三）輔助檢查血糖測(cè)定急性酒精中毒時(shí)，血糖可降低。4心電圖檢查酒精中毒性心肌病可見(jiàn)心律失常和心肌損害。5三、救治原則84（一）急救措施1.催吐洗胃減輕吸收入血的酒精量及濃度。2.促進(jìn)酒精氧化給予葡萄糖、胰島素、維生素等藥物使酒精快速氧化。3.對(duì)抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀納洛酮0.4～0.8mg稀釋后靜脈注射。854.對(duì)癥治療①給予足夠熱量，注意保暖。②保持呼吸道通暢。③糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂。④興奮躁動(dòng)不安者可加以約束，必要時(shí)給予小劑量地西泮，避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥。⑤共濟(jì)失調(diào)者應(yīng)充分休息，避免活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外。⑥昏迷患者重點(diǎn)維持重要臟器的功能。四、護(hù)理措施86催吐及洗胃01已嘔吐者不予洗胃，未嘔吐且神志清醒者，催吐；昏迷者2h內(nèi)予以洗胃。保持呼吸道通暢02平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔嘔吐物及分泌物，防止窒息。注意觀察嘔吐物的顏色、量和嘔吐次數(shù)。四、護(hù)理措施87用藥護(hù)理03納洛酮為阿片受體拮抗劑，具有興奮呼吸和催醒的作用。安全防護(hù)04加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生。四、護(hù)理措施88注意保暖05提高室溫、加蓋被等措施觀察病情06記錄患者的神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓等變化。四、護(hù)理措施89飲食護(hù)理07指導(dǎo)患者多飲牛奶，以免誘發(fā)或加重消化性潰瘍。心理護(hù)理0890健康教育09開(kāi)展酗酒危害的宣傳教育，強(qiáng)調(diào)大量飲酒的危害。加強(qiáng)文娛體育活動(dòng)，創(chuàng)造替代飲酒的條件。早期發(fā)現(xiàn)酗酒者，勸誡其戒酒，并進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的治療及康復(fù)治療。第六節(jié)細(xì)菌性食物中毒的救護(hù)921.細(xì)菌性食物中毒是因食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物后引起的一系列急性感染中毒性癥狀，又稱(chēng)為食物中毒感染。2.本病多發(fā)生于夏秋季。3.傳染源是被感染的人和動(dòng)物。4.傳播途徑是通過(guò)食用被細(xì)菌或其毒素污染的食物而傳播。5.易感人群是人，患病后不會(huì)獲得免疫力，還可重復(fù)感染。一、病因與中毒機(jī)制93（一）病因攝入被致病菌或其毒素污染的食物是中毒的主要原因。（二）中毒機(jī)制細(xì)菌性食物中毒的主要病理改變是胃、小腸黏膜充血、水腫。重癥可出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、出血，甚至可有肝、腎、肺等臟器的中毒性病變。按其發(fā)病機(jī)制可分為三型：1.感染型2.毒素型：腸毒素、神經(jīng)毒素、溶血毒素3.混合型二、護(hù)理評(píng)估94主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐等。1.先有腹部不適，繼而出現(xiàn)上腹部或臍周疼痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，上腹部、臍周有輕壓痛。2.嘔吐物為食用的食物，嚴(yán)重者可嘔出膽汁、胃液，甚至含有血液。3.腹瀉可每日多次甚至數(shù)十次，常為黃色稀水便或黏液便。4.劇烈嘔吐、腹瀉可引發(fā)脫水、酸中毒，甚至出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)95細(xì)菌培養(yǎng)查到病原體即可確診。輔助檢查96三、救治原則1.一般處理停止可疑食物的食用。進(jìn)食易消化流質(zhì)或半流質(zhì)食物，注意水和電解質(zhì)的平衡，有脫水癥狀要口服補(bǔ)充液體，必要時(shí)要靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水。2.催吐、導(dǎo)瀉或洗胃對(duì)于食用可疑食物而無(wú)嘔吐、腹瀉者，立即行催吐治療，隨后用硫酸鎂口服導(dǎo)瀉，必要時(shí)進(jìn)行洗胃。3.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡糾正患者脫水癥狀，能口服者口服糖鹽水，不能口服者靜脈滴注等滲溶液或生理鹽水。97三、救治原則4.用藥治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素：沙門(mén)菌屬治療可用氯霉素、喹諾酮類(lèi)；致病性大腸埃希氏菌可選用阿米卡星。5.對(duì)癥治療①腹痛劇烈者可用解痙劑如阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。②對(duì)于煩躁不安、頻繁抽搐者可給予地西泮10mg肌內(nèi)注射。③高熱者給予物理降溫。④一般不主張止吐，早期不用止瀉劑，因嘔吐、腹瀉有助于清除毒素。981.休息仰臥時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。2.病情觀察腹痛的部位、性質(zhì)及變化特點(diǎn)；嘔吐、腹瀉的量、性質(zhì)、次數(shù)等。3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素。4.皮膚護(hù)理保持患者會(huì)陰部、肛周清潔。5.對(duì)癥護(hù)理6.健康教育四、護(hù)理措施第七節(jié)毒蛇咬傷患者的救護(hù)患者，男，50歲，3

h前在地里干活時(shí)不小心被蝮蛇咬傷右手拇指，當(dāng)即感覺(jué)局部刺痛，隨后出現(xiàn)局部腫脹，并向上蔓延，接著出現(xiàn)頭暈，輕度眼花，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?；颊邿o(wú)呼吸困難，無(wú)血尿。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.3

℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血壓170/110mmHg，急性痛苦面容，咽部充血。右手及前臂腫脹，右手拇指尖端可見(jiàn)一個(gè)被毒蛇咬傷的牙痕口，傷口內(nèi)未見(jiàn)毒牙殘留，傷口周?chē)行⊙?，腫脹部位壓痛