章節(jié)四急性中毒省級(jí)職業(yè)教育在線精品課程《急救醫(yī)學(xué)》課程急性滅鼠劑中毒分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等抗凝血類滅鼠劑：敵鼠鈉、溴鼠隆等其他：無機(jī)化合物類如磷化鋅等一、分類

毒鼠強(qiáng)，簡(jiǎn)稱“四二四”，又名“沒命鼠、三步倒”。目前市售禁用滅鼠藥中含毒鼠強(qiáng)的約占80%以上，不及時(shí)治療死亡率高達(dá)20%。對(duì)人（男性）致死劑量為5～12mg，毒性為氟乙酰胺的幾倍到幾十倍、氰化鉀的100倍。二、毒鼠強(qiáng)中毒二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理吸收經(jīng)口腔、咽部粘膜、消化道和呼吸道粘膜吸收吸收不易經(jīng)完整的皮膚吸收排泄通過腎臟以原型從尿中排出二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理阻斷中樞y-氨基丁酸（GABA）受體阻斷氨基酸有關(guān)的離子通道大腦和脊髓GABA被抑制產(chǎn)生驚厥抽搐二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理多在中毒后30分鐘內(nèi)發(fā)病1.發(fā)作期

特征性癥狀，強(qiáng)烈的抽搐、驚厥發(fā)作。嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)直，角弓反張。兒童抽搐后可伴高熱而誤診為腦炎。二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理2.間歇期

有小抽搐、手足搐搦，入睡時(shí)有驚跳現(xiàn)象；部分患者有明顯的精神異常癥狀，表現(xiàn)為驚恐、譫妄、妄想等可有多個(gè)器官功能障礙，伴無尿型急性腎損傷者預(yù)后差二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理1.血生化肝酶、心肌酶增高，以磷酸肌酸激酶（CK）升高尤為明顯。血常規(guī):WBC常升高。尿常規(guī):血尿、蛋白尿及酮體。2.腦電圖檢查是一項(xiàng)有意義的指標(biāo)。大多呈癲癇樣高電位棘慢波放電改變。3.頭顱CT檢查一般正常。極少數(shù)可繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.毒物分析血、尿液或胃內(nèi)檢出毒鼠強(qiáng)。二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理潛伏期極短、突出癥狀為強(qiáng)烈的驚厥抽搐、毒物分析檢出毒鼠強(qiáng)可以確診。中毒程度分級(jí):根據(jù)驚厥發(fā)作、意識(shí)障礙程度及腦電圖檢查、肌酶譜水平、血液毒鼠強(qiáng)濃度進(jìn)行分級(jí)，能較為準(zhǔn)確、客觀反映中毒程度及預(yù)后。二、毒鼠強(qiáng)中毒中毒程度驚厥發(fā)作、意識(shí)障礙程度腦電圖檢查肌酶譜水平血液毒鼠強(qiáng)濃度預(yù)后輕度中毒胃腸道癥狀，頭暈、頭痛、躁動(dòng)不安、心悸，可有小抽搐正?；蜉p度異常正?；蜉p度增高＜50ng/ml良好中度中毒陣發(fā)性全身抽搐，伴發(fā)紺、神志不清，但抽搐間歇期無昏迷輕、中度異常伴癲癇樣放電增高數(shù)倍（＜10倍）70～180ng/ml適當(dāng)處理可治愈重度中毒驚厥頻繁，意識(shí)障礙，癲癇大發(fā)作狀態(tài)，其他系統(tǒng)功能衰竭中、重度異常伴癲癇樣放電增高數(shù)十倍＞200ng/ml及時(shí)有效救治，能治愈危重度中毒全身強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作，幾乎無間歇，角弓反張狀，呼吸和（或）心搏驟停重度異常伴癲癇樣放電增高數(shù)十倍至上百倍400～800ng/ml若不及時(shí)救治，往往致死或遺留后遺癥鑒別診斷原發(fā)性癲癇1氟乙酰胺中毒24二、毒鼠強(qiáng)中毒腦血管意外、腦外傷35食物中毒、急性胃腸炎或中暑、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病毒性腦炎、癔癥、精神分裂癥二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理1.一般治療保持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧；嚴(yán)重者及時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。積極清除胃腸道毒物，徹底洗胃、導(dǎo)瀉。2.鎮(zhèn)靜止驚驚厥抽搐是導(dǎo)致呼吸麻痹或窒息死亡的主要原因，應(yīng)盡早、有效地控制抽搐，防止呼吸衰竭。二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理2.鎮(zhèn)靜止驚（1）鎮(zhèn)靜止驚藥①苯巴比妥鈉，提倡應(yīng)用早，減量慢，持續(xù)長(zhǎng)。②地西泮，緩慢靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，或靜脈滴注，大劑量需在呼吸保障前提下應(yīng)用。二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理2.鎮(zhèn)靜止驚（2）二巰丙磺鈉（Na-DMPS）:首劑05g肌內(nèi)注射，追加每次0.25g，至基本控制抽搐二、毒鼠強(qiáng)中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理3.血液凈化療效肯定，存在“反跳”現(xiàn)象，對(duì)重度中毒者，宜盡早、間歇多次進(jìn)行。4.防治腦水腫給予甘露醇，或呋塞米、地塞米松、七葉皂苷等交替使用。中毒性腦病是毒鼠強(qiáng)中毒的主要后遺癥，可用高壓氧+藥物綜合治療。5.對(duì)癥治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)臟器功能，防治感染等。

氟乙酰胺（fluoroacetamide），為白色針狀結(jié)晶，無臭、無味，易溶于水，在酸性或中性水溶液中可水解成氟乙酸，在堿性液中水解生成氟乙酸鹽。三、氟乙酰胺中毒三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理吸收經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚吸收排泄主要隨尿排出口服致死量0.1～0.5g，死亡多發(fā)生于發(fā)病2～4小時(shí)內(nèi)致死量三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理“致死合成”三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理口服氟乙酰胺潛伏期多為2小時(shí)左右，也可達(dá)數(shù)小時(shí)；大劑量時(shí)可縮短至1小時(shí)內(nèi)。按癥狀分為神經(jīng)型、心臟型。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最早也是最主要的表現(xiàn)，少數(shù)患者也有心肌損害的表現(xiàn)三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理中毒程度臨床表現(xiàn)輕度中毒惡心嘔吐、頭痛、頭暈，疲乏無力、心悸、煩躁不安等中度中毒除上述癥狀外，出現(xiàn)肢體間歇性抽搐、血壓下降重度中毒驚厥抽搐是典型癥狀。嚴(yán)重者伴有呼吸抑制、血壓下降，部分患者可有狂躁、譫妄、語(yǔ)無倫次等表現(xiàn)，常因呼吸衰竭死亡。部分患者伴紅色丘疹皮疹，無痛癢感，持續(xù)4～5天消退三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理1.生化檢查CK等肌酶活性升高；可有血鈣降低、血酮體增加；可有膽堿酯酶降低。2.心電圖檢查可有期前收縮、ST低平、出現(xiàn)U波等心肌損傷表現(xiàn)。3.毒物檢測(cè)血液和尿中測(cè)出氟乙酰胺，或含氟量顯著增高，檸檬酸過高，可作為鑒定依據(jù)。三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理有誤服本品或誤食由本品毒死的禽畜病史，反復(fù)發(fā)作的驚厥抽搐典型癥狀胃內(nèi)容物以及血液尿液中檢測(cè)出氟乙酰胺是最可靠的診斷依據(jù)三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理主要與毒鼠強(qiáng)中毒鑒別，并應(yīng)警惕混合中毒。心臟型需與心血管疾病鑒別三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理1.一般治療常規(guī)立即洗胃、導(dǎo)瀉。有心肌損害者注意保護(hù)心肌及防治心律失常，注意血糖監(jiān)測(cè)，防止低血糖的發(fā)生。2.特效解毒治療使用原則為早期、足量、持續(xù)。三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理2.特效解毒治療乙酰胺水解成乙酸，與氟乙酸競(jìng)爭(zhēng)活性基無水酒精無乙酰胺時(shí)，可用無水酒精加入葡萄糖溶液中靜滴三、氟乙酰胺中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷吸收與排泄臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制急診處理3.控制抽搐可選用地西泮、苯巴比妥鈉或冬眠合劑等，交替使用。注意糾正低鈣血癥、低血糖。4.其他對(duì)癥和支持療法參考毒鼠強(qiáng)救治部分。

抗凝血類殺鼠劑中毒機(jī)制、癥狀及治療相同，以敵鼠中毒為代表。常用其鈉鹽，稱為敵鼠鈉鹽，純品無臭、無味，不溶于水，不易分解。四、抗凝血類（敵鼠）中毒四、抗凝血類（敵鼠）中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制治療要點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K干擾凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X的合成凝血功能障礙直接損傷毛細(xì)血管血管壁通透性增加出血四、抗凝血類（敵鼠）中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制治療要點(diǎn)潛伏期較長(zhǎng)，一般于口服后3～4天才出現(xiàn)中毒癥狀。1.中毒表現(xiàn)早期表現(xiàn)為惡心、食欲減退及頭暈、頭痛，中毒量小時(shí)無出血傾向。達(dá)到一定劑量時(shí)，出現(xiàn)廣泛性出血中毒癥狀，全身皮膚及黏膜出血紫癜，注射針眼處難以止血。2.重癥表現(xiàn)嚴(yán)重者內(nèi)臟出血，可出現(xiàn)尿血、咯血、便血及陰道出血，甚至出血性休克癥狀；可繼發(fā)腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血，常死于腦出血、心肌出血。四、抗凝血類（敵鼠）中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制治療要點(diǎn)1.出凝血時(shí)間出血時(shí)間、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)；血小板計(jì)數(shù)一般正常；嚴(yán)重出血者血紅蛋白可降低。2.診斷性治療試驗(yàn)可疑患者可給患者肌內(nèi)注射或靜脈注射維生素K10～15mg，用藥后24～48小時(shí)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間可有顯著改善。四、抗凝血類（敵鼠）中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制治療要點(diǎn)不明原因的全身皮膚黏膜出血、紫癜應(yīng)考慮抗凝血?dú)⑹髣┲卸究赡?。其易誤診為過敏性紫癜（腎炎）、血小板減少性紫癜、急性腎炎，應(yīng)引起注意和警惕。四、抗凝血類（敵鼠）中毒實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制治療要點(diǎn)1.祛除毒物盡早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。禁用碳酸氫鈉洗胃。2.特效解毒治療維生素K1是特效解毒劑。3.對(duì)癥支持治療補(bǔ)充維生素C、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。嚴(yán)重出血者予以輸新鮮全血補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物等糾正凝血功能障礙。練習(xí)題1.小兒誤食老鼠藥磷化鋅中毒后用于洗胃的溶液是（B）A.高錳酸鉀B.硫酸銅C.鹽水D.醋酸E.過氧化氫練習(xí)題2.關(guān)于毒鼠強(qiáng)中毒的治療，最合適的是（C）A.地西泮鎮(zhèn)靜控制抽搐B.地西泮鎮(zhèn)靜控制抽搐＋血液灌流C.地西泮鎮(zhèn)靜控制抽搐＋二巰丙磺鈉＋血液灌流D.大劑量地西泮鎮(zhèn)靜控制抽搐E.甘露醇防治腦水腫練習(xí)題3.男，26歲，因糾紛自服滅鼠藥2包，服后感惡心、嘔吐、頭暈、乏力，第3天開始出現(xiàn)鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜，咳嗽痰中帶血實(shí)驗(yàn)室檢查:凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)（B）A.磷化鋅中毒B.敵鼠中毒C.安妥中毒D.毒鼠強(qiáng)中毒E.毒鼠磷中毒練習(xí)題4.毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)主要表現(xiàn)為（B）A.