脊髓損傷損傷平面和損傷程度的評定Evaluationofinjurylevelanddegreeofspinalcordinjury主講人：閆秀麗1.掌握：脊髓損傷的定義、損傷平面的評定、損傷程度的判定2.熟悉：脊髓損傷的解剖生理、臨床特點和預(yù)后3.了解：脊髓損傷的病因4.能熟練的對脊髓損傷的患者進行損傷平面的評定、損傷程度的評定、預(yù)后的判斷。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、脊髓損傷概述二、脊髓損傷平面的定義三、脊髓損傷平面的判定四、脊髓損傷程度的判定目錄患者張某，女，30歲，因“被車撞，四肢不能活動”入院。MRI檢查顯示：C6~C7，頸髓損傷。入院診斷：頸脊髓損傷、高位截癱。骨科治療：應(yīng)用大劑量甘露醇，甲基強的松龍靜脈滴注，及其他神經(jīng)營養(yǎng)劑、防感染等對癥支持治療。病情穩(wěn)定15日后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。體格檢查：球-肛門反射（+），骶保留感覺（+），骶保留運動（-），感覺，左外側(cè)臂及拇指、中指處感覺正常，其余二指、臂內(nèi)側(cè)及軀干以下感覺消失；右外側(cè)臂及拇指處感覺正常，其余四指、臂內(nèi)側(cè)及軀干以下感覺消失。肌力，左側(cè)肱二頭肌肌力5級，腕伸肌肌力4級，肱三頭肌肌力3級，指屈肌肌力1級，手指不能外展；右側(cè)上肢肱二頭肌肌力4級，腕伸肌肌力3級，肱三頭肌肌力1級，各手指沒有主動運動能力。雙下肢肌力0級。大小便不能控制。不能坐及站立。分析該患者損傷情況及預(yù)后情況。1.脊柱的解剖⑴組成：脊柱由24個椎骨、骶骨和尾骨借椎間盤、椎間關(guān)節(jié)及韌帶連接成一個完整的桿狀支柱。⑵分部：分為頸段、胸段、腰段和骶部。⑶特點：關(guān)節(jié)多、靈活性和活動性大；頸段和腰段是疾病的好一、脊髓損傷的概述1.脊柱的解剖一、脊髓損傷的概述2.脊柱的生理功能（1）承載頭部和軀干重力，并將其運動所產(chǎn)生的負(fù)荷傳遞給骨盆；（2）參與組成胸腹腔的后壁，支持和保護內(nèi)臟器官；（3）容納和保護脊髓及脊神經(jīng)根作用一、脊髓損傷的概述脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓的出血、水腫、炎癥等損傷引起支配水平以下的四肢軀干的癱瘓，同時合并膀胱直腸等障礙。脊髓損傷后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響康復(fù)治療甚至危及患者生命。3.脊髓損傷的定義1．外傷性脊髓損傷如車禍、高空墜落等2．非外傷性脊髓損傷（1）發(fā)育性病因包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。（2）獲得性病因主要包括感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等），腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤），脊柱退化性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等，脊柱結(jié)核曾是造成脊髓損傷的重要原因之一。4.脊髓損傷的病因（1）運動障礙：早期常為脊髓休克，表現(xiàn)為雙下肢弛緩性癱瘓；休克期過后，逐步出現(xiàn)病理性錐體束征，癱瘓肢體的腱反射亢進，肌張力增高和部分肌力恢復(fù)。（2）感覺障礙：傳導(dǎo)束型感覺缺失，病變平面以下所有感覺消失；恢復(fù)速度遠比運動功能的恢復(fù)慢。（3）自主神經(jīng)功能障礙：排尿障礙、排便障礙、性功能障礙、循環(huán)系統(tǒng)障礙。（4）其他：高頸位損害，頸膨大損害，腰段損害，骶段損害。5.脊髓損傷的臨床特點損傷平面是指未受累的最低脊髓節(jié)段，即運動、感覺功能保存的最低平面。脊髓神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的節(jié)段性特點決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)。脊髓損傷平面評定包含運動神經(jīng)平面和感覺神經(jīng)平面。二、脊髓損傷平面的定義運動神經(jīng)平面的判斷以10對關(guān)鍵肌為依據(jù)；感覺神經(jīng)平面的判斷以28個關(guān)鍵點位依據(jù)。在損傷平面的判定上，有運動神經(jīng)平面以運動神經(jīng)平面為主，如果沒有，以感覺神經(jīng)平面為主。三、脊髓損傷平面的判定運動神經(jīng)平面是指具有正常運動功能或完整脊神經(jīng)支配的最低脊髓節(jié)段。根據(jù)ASIA2000年的標(biāo)準(zhǔn)，選定10對代表運動神經(jīng)平面的標(biāo)志性肌肉作為關(guān)鍵肌，進行徒手肌力評定，以肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌為運動神經(jīng)平面，且上一級關(guān)鍵肌肌力必須達4級及以上。如L4肌力為0級，L3肌力為3級，L2肌力為5級，則L3為運動神經(jīng)平面。1.運動神經(jīng)平面平面檢查動作關(guān)鍵肌平面檢查動作關(guān)鍵肌C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側(cè)腕長短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L4踝背伸脛骨前肌C8中指屈曲指深屈肌L5踇趾背伸趾長伸肌T1小指外展小指外展肌S1踝跖屈小腿三頭肌1.運動神經(jīng)平面1.運動神經(jīng)平面感覺神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段。根據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)，選定左右兩側(cè)各28個代表感覺神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位作為關(guān)鍵點，進行針刺覺和輕觸覺檢查，并按照三個等級分別評定打分：0=缺失；1=障礙（包含感覺減退、過敏、異常）；2=正常；NT=無法檢查，如檢查部位有褥瘡等。按照感覺指數(shù)評分表進行左右兩側(cè)各28個關(guān)鍵點的針刺覺和輕觸覺評定，正常的最低脊髓節(jié)段為感覺神經(jīng)平面。如：左右兩側(cè)T6及以下平面感覺消失，T4、T5平面感覺減退，T3及以上平面感覺正常，T3就是感覺神經(jīng)平面。2.感覺神經(jīng)平面平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第8肋間C3鎖骨上窩T9第9肋間C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10第10肋間（平臍）C5肘前窩的外側(cè)端T11第11肋間C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚T12腹股溝韌帶中點C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚L1T12與L2之間的中點C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚L2大腿前中部T1肘前窩的內(nèi)側(cè)端L3股骨內(nèi)上髁T2腋窩的頂部L4內(nèi)踝T3第3肋間L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)T4第4肋間（平乳頭）S1足跟外側(cè)T5第5肋間S2腘窩中點T6第6肋間（平劍突）S3坐骨結(jié)節(jié)T7第7肋間S4~S5肛門周圍2.感覺神經(jīng)平面2.感覺神經(jīng)平面損傷程度的評定：確定脊髓損傷是完全性損傷還是不完全性損傷，在脊髓損傷臨床康復(fù)工作中是很重要的一個環(huán)節(jié)。完全性損傷是指脊髓橫貫性損傷，平面以下運動、感覺完全喪失，沒有骶部保留。四、脊髓損傷程度的判定在判斷完全性損傷和不完全性損傷之前，要先確定脊髓休克期是否已過，常用球-肛門反射，檢查者一手插入患者肛門，一手刺激男性的龜頭或女性的陰蒂，引起肛門外括約肌收縮，則說明球-肛門反射陽性，脊髓休克期已過。球-肛門反射陰性，說明患者處在脊髓休克期，此時所有反射陰性，不存在骶保留，無法進行損傷是否是完全性的判斷。當(dāng)然臨床上也有一些假陰性的患者存在。1.判斷脊髓休克期骶部保留是指骶部保留部分感覺和運動，感覺的評定用棉簽或大頭針檢查，運動的評定用肛門指診，在進行肛門指診時，不可過度用力攪拌肛門，引起腸道的運動，出現(xiàn)一些模糊不清的內(nèi)臟的感覺，誤以為是肛門的感覺。判斷有沒有肛門的自主收縮，不能把剛插進肛門那一瞬間肌肉的收縮當(dāng)作運動，那很有可能是肛門反射引起的，而不是自主的運動，要讓患者自己主動的收縮肛門，那樣的運動才是自主的運動。2.判斷骶保留損傷程度臨床表現(xiàn)A級完全性損傷，損傷平面以下運動、感覺均喪失，無骶保留B級損傷平面以下至骶段有感覺無運動功能C級脊髓損傷平面以下至骶段有感覺，有運動功能部分保留，但大部分關(guān)鍵肌的肌力在3級以下（非實用性運功功能殘存）D級脊髓損傷平面以下至骶段有感覺、有運動，且大部分關(guān)鍵肌的肌力在3級以上E級運動、感覺功能正常，但是會有一些脊髓中樞過度興奮性的表現(xiàn)評定脊髓損傷的ASIA的Frankel標(biāo)準(zhǔn)損傷平面最低位有功能肌肉活動能力生活活動能力C4膈肌、斜方肌可使用電動口控高靠背輪椅高度依賴生活C5三角肌、肱二頭肌可使用手控電動輪椅，上肢需要輔助大部分依賴C6胸大肌、橈側(cè)腕伸肌可使用手驅(qū)動輪椅，開改裝汽車中度依賴C7~T1肱三頭肌、手腕各肌能使用輪椅，完成各種轉(zhuǎn)移大部分自理T2~T6肋間肌、