壓瘡評估及預(yù)防壓瘡問題是一個難以回避的臨床問題住院時間延長醫(yī)療費用增加生理不適加重精神負擔(dān)增加人力時間增加死亡率增加……壓瘡所帶來的影響如何有效預(yù)防壓瘡？？？正確評估是關(guān)鍵壓瘡評估——Braden計分表壓瘡預(yù)防主要內(nèi)容評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素（內(nèi)源性和外源性）判斷其發(fā)生危險的程度采取相應(yīng)的預(yù)防措施，合理使用護理資源提高壓瘡預(yù)防的有效性及護理質(zhì)量評估目的評估壓瘡發(fā)生危險，需要使用一個有信度和效度的危險評估工具美國健康保健與研究署（AHCPR）、歐洲壓瘡專家組（EPUAP）均推薦使用Braden計分表作為評估壓瘡危險的有效工具目前在國際上被翻譯成多國文字，在全球范圍內(nèi)使用（蔣琪霞等，2003；Pancorb-Hidalgo，etal，2006；Daniel，etal，2008）1987年開始用于臨床預(yù)測和預(yù)防壓瘡。實踐證Braden計分表有較好的信度和效度，是具有預(yù)測價值的評估工具（Apucu-Gunes，2007，證據(jù)水平=A級）據(jù)報告，6項累積總分≤12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險，其預(yù)測靈敏度為90%-100%，即90%-100%達到此分值的患者會發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡；評分13-14分為中危者，預(yù)測靈敏度為65%-90%，壓瘡深度為Ⅰ-Ⅱ期壓瘡；15-18分有輕度危險，預(yù)測靈敏度為50-60%，大多發(fā)生Ⅰ期壓瘡危險評估工具——Braden計分表評價內(nèi)容評價計分標(biāo)準(zhǔn)測量維度1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕組織對壓力耐受性活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度營養(yǎng)攝取能力很差可能不足充足良好組織對壓力耐受性摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題組織對壓力耐受性危險評估工具——Braden計分表總分23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高

完全受限由于意識水平下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致，對疼痛刺激無反應(yīng)非常受限對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達，感受疼痛或不舒適的能力受損>1/2體表面積輕度受限對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達不舒適、有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損無損害對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損感知能力——對壓力所致不舒服狀況的反應(yīng)能力評價計分語言感覺完全受限（1分）——

無反應(yīng)非常受限（2分）呻吟、煩躁不安受損>1/2體表面積輕度受限（3分）不能總是用語言表達1-2個肢體受損無損害（4分）有反應(yīng)無受損持續(xù)潮濕每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕經(jīng)常潮濕皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次很少潮濕皮膚通常都是干的，床單按常規(guī)時間更換潮濕度——皮膚暴露于潮濕中的程度評價計分潮濕頻度更換床單持續(xù)潮濕（1分）每次移動或翻動患者1-2h更換經(jīng)常潮濕（2分）頻繁至少每班更換一次偶爾潮濕（3分）偶爾額外更換大約每日一次很少潮濕（4分）通常干燥常規(guī)更換臥床被限制在床上坐椅子步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子里經(jīng)常步行室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2h一次（在白天清醒期間）活動能力——身體活動的程度評價計分活動程度臥床（1分）床上坐椅子（2分）椅子或輪椅（必須）偶爾步行（3分）偶爾步行距離非常短經(jīng)常步行（4分）室外步行Bid，室內(nèi)步行q2h完全不能移動在沒有人幫助的情況下，患者完全不能改變身體或四肢的位置非常受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位輕微受限盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行不受限可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變移動能力——改變和控制體位的能力評價計分移動能力完全不能移動(1分)

完全不能改變非常受限（2分）偶爾輕微改變輕微受限（3分）經(jīng)常獨立輕微改變不受限（4分）經(jīng)常獨立隨意改變營養(yǎng)攝取能力——通常攝取食物方式評價計分?jǐn)z取能力很差（1分）從未吃過完整一餐罕見每餐所吃食物>1/3所供食物每日吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物攝取水分較少或未將糖類列入食譜作為日常補充禁食和（或）一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液>5天可能不足（2分）罕見吃完一餐一般僅吃所供食物的1/2蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或管飼飲食充足（3分）大多數(shù)時間所吃食物>1/2所供食物每日所吃蛋白質(zhì)共達4人份偶爾少吃一餐，但常常會加餐在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求良好（4分）每餐均能吃完或基本吃完從不少吃一餐每日通常吃≥4人份的肉類不要求加餐摩擦力和剪切力評價計分摩擦力和剪切力存在問題（1分）需要協(xié)助才能移動患者移動患者時皮膚與床單表面沒有完全托起會產(chǎn)生摩擦力患者坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動肌肉痙攣、強直性收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力潛在問題（2分）很費力地移動患者會增加摩擦力在移動患者期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動不存在問題（3分）在床上或椅子里能夠獨立移動移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體在床上和椅子里的所有時間內(nèi)都能保持良好的體位臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良、病危、病重患者意識不清患者Braden計分表——適用人群首次評估入院后2h內(nèi)由負責(zé)護士評估記錄（證據(jù)水平=A）再次評估新入院患者連續(xù)評估記錄3天，此后根據(jù)患者病情進行評估手術(shù)后、長時間操作后、慢性病患者定期評估應(yīng)每隔72h復(fù)評1次（證據(jù)水平=A）ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄病情變化時要隨時評估Braden計分表——測評頻度五斷一問二視四論三查評估方法原發(fā)病持續(xù)時間及治療結(jié)果日常飲食結(jié)構(gòu)每日飲食量每日二便排泄?fàn)顩r評估方法——一問觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)觀察二便控制情況觀察意識和瞳孔變化觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象評估方法——二視檢查患者皮膚溫度覺，痛覺及其彈性潮濕度肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力評估方法——三查分析討論患者的主要問題Braden計分項的計分值評估方法——四論判斷壓瘡發(fā)生的危險性評估方法——五斷輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：≤12分評估方法——五斷評估方法——五斷預(yù)防措施預(yù)防措施輕度危險（15-18分）中度危險（13-14分）高度危險（≤12）已有壓瘡證據(jù)水平翻身頻度1次/2~4h1次/2h1次/1~2h1次/1~2hA級活動計劃酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定GPP減壓裝置酌情需要需要需要A級Braden評分頻度每周1次3天1次每日1次每日1次A級告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名GPP上報報告護士長報告護士長和經(jīng)治醫(yī)生逐級報告壓瘡干預(yù)組逐級報告護理部GPP《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》——壓瘡危險者預(yù)防措施建議注：①潮濕度1分，1-2h更換衣褲、床單，局部使用保護用品；2分，每班更換1次；3分，每日更換至少1次；4分，常規(guī)更換②如果有其他主要的危險因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于60mmHg、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重水腫等，可列入比評估高一級別的危險水平環(huán)節(jié)評價指標(biāo)及時：臨床護士是否在規(guī)定時間內(nèi)熟練應(yīng)用Braden計分表對指定患者進行計分評估準(zhǔn)確：Braden計分結(jié)果是否符合患者的情況恰當(dāng)：Braden計分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施終末評價指標(biāo)在患者出院時或死亡時評價