加強(qiáng)質(zhì)量安全管理

做好質(zhì)控臺(tái)賬資料一、質(zhì)控概論二、質(zhì)控組織三、質(zhì)控臺(tái)賬資料四、質(zhì)控指標(biāo)五、質(zhì)控舉例一、質(zhì)控概論

什么叫醫(yī)療安全？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及技術(shù)指南等行為，導(dǎo)致患者受到人身?yè)p害，稱(chēng)之為不安全因素。什么叫質(zhì)量管理與控制——質(zhì)控用專(zhuān)業(yè)手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程施行的動(dòng)態(tài)管理，叫質(zhì)控。一、質(zhì)控概論質(zhì)控的手段以信息化為基礎(chǔ)，通過(guò)檢查、培訓(xùn)、會(huì)議、輔以填寫(xiě)報(bào)表等做法，得到質(zhì)控的結(jié)果。質(zhì)控的信息反饋及結(jié)果運(yùn)用，是質(zhì)控的最終目的，是持續(xù)改進(jìn)的第一步。質(zhì)控管理是P、D、C、A循環(huán)管理原理的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院管理、科室管理的縮影，也是第二周期等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的核心要素。因此，熟悉并掌握質(zhì)控的理論、質(zhì)控的目的、質(zhì)控的方法、是每一個(gè)醫(yī)院管理者的基本功、必修課。二、質(zhì)控組織

醫(yī)院管理是指院、科二級(jí)管理?！霸杭?jí)管理”主要承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)職能、負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)、明確辦院方向，建造核心管理團(tuán)隊(duì)，掌握全局、適應(yīng)變化?！翱萍?jí)管理”主要承擔(dān)管理職能、執(zhí)行醫(yī)院的計(jì)劃、制度、規(guī)范、解決問(wèn)題，保持穩(wěn)定、持續(xù)改進(jìn)。院領(lǐng)導(dǎo)通過(guò)職能科室對(duì)全院實(shí)施有效管理

二、質(zhì)控組織1.院級(jí)質(zhì)控組織——各類(lèi)質(zhì)量管理委員會(huì)①醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)②病案質(zhì)量管理委員會(huì)③藥事管理委員會(huì)④設(shè)備管理委員會(huì)⑤輸血管理委員會(huì)⑥院感管理委員會(huì)⑦醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)二、質(zhì)控組織院長(zhǎng)是院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人。委員會(huì)以紅頭文件的形式確認(rèn)。委員會(huì)應(yīng)制定工作制度和職責(zé)。每季度活動(dòng)一次，并做好記錄。

二、質(zhì)控組織3.質(zhì)控組織活動(dòng)方式①醫(yī)院各類(lèi)質(zhì)量管理組織每季度活動(dòng)一次。在院長(zhǎng)的主持下，通過(guò)召開(kāi)會(huì)議的形式，對(duì)本季度相關(guān)工作進(jìn)行回顧、梳理、討論、找出問(wèn)題、制定措施、持續(xù)改進(jìn)。下一季度質(zhì)控活動(dòng)時(shí)，首先通報(bào)、分析、持續(xù)改進(jìn)的成效。②科室質(zhì)控小組每月活動(dòng)一次。在科主任的主持下，通過(guò)召開(kāi)會(huì)議的形式，對(duì)本科相關(guān)工作進(jìn)行回顧、梳理、討論、找出問(wèn)題、制定措施、持續(xù)改進(jìn)。下一月質(zhì)控活動(dòng)時(shí)，首先通報(bào)、分析、持續(xù)改進(jìn)的成效。

三、質(zhì)控臺(tái)賬資料

1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬2.科室臺(tái)賬（1）7個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)（3）其他臺(tái)賬（2）專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控臺(tái)賬三、質(zhì)控臺(tái)賬資料1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬（1）7個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由醫(yī)務(wù)科管理；藥事管理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由藥劑科管理；設(shè)備管理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由器械科管理；輸血管理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由輸血科管理；院感管理委員會(huì)的臺(tái)賬管理資料由院感科管理。藥事、設(shè)備、輸血、院感委員會(huì)的臺(tái)賬資料，醫(yī)務(wù)科應(yīng)協(xié)助管理。三、質(zhì)控臺(tái)賬資料醫(yī)務(wù)科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)器械科院感科輸血科藥劑科設(shè)備管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)院感管理委員會(huì)協(xié)助管理三、質(zhì)控臺(tái)賬資料1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬（2）專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控臺(tái)賬①中醫(yī)元素、優(yōu)勢(shì)病種②抗菌藥物臨床合理應(yīng)用③臨床路徑、單病種質(zhì)量管理④危急值管理⑤二類(lèi)技術(shù)管理、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)審批⑥新技術(shù)、新項(xiàng)目管理⑦重點(diǎn)專(zhuān)科、特色專(zhuān)科建設(shè)管理⑧醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛、投訴、接待、處理、評(píng)析⑨不良事件報(bào)告、醫(yī)療隱患排查、安全教育⑩科室質(zhì)控督查三、質(zhì)控臺(tái)賬資料2.科室臺(tái)賬①科務(wù)會(huì)記錄本②科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄本③業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基考試登記本④醫(yī)師值班、交班本⑤病例討論登記、記錄本⑥醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療投訴登記本⑦“三好一滿意”活動(dòng)登記本⑧病員座談會(huì)登記記錄本⑨抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)權(quán)限管理臺(tái)賬資料⑩危急值、臨床路徑（單病種管理）、中醫(yī)元素、優(yōu)勢(shì)病種管理、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研、論文登記本?規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié)四、質(zhì)控指標(biāo)

1.數(shù)量指標(biāo)住院總床日、出院病人數(shù)、門(mén)診病人數(shù)、業(yè)務(wù)收入、住院病人平均費(fèi)用、門(mén)診病人平均費(fèi)用、床位使用率（85~93%）四、質(zhì)控指標(biāo)2.質(zhì)量指標(biāo)①入出院診斷符合率≥95%②手術(shù)前后診斷符合率≥95%③病房危重病人搶救成功率≥85%④急診危重病人搶救成功率≥80%⑤臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%⑥無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%⑦無(wú)菌切口感染率≤0.5%⑧麻醉死亡率≤0.2%⑨門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%⑩門(mén)診處方合格率≥98%?甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)不合格病歷?院內(nèi)感染率≤10%，感染漏報(bào)率≤10%四、質(zhì)控指標(biāo)3.效率指標(biāo)①擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天②平均住院天數(shù)≤9天（二級(jí)醫(yī)院）；≤10天（三級(jí)醫(yī)院）③床位周轉(zhuǎn)次數(shù)四、質(zhì)控指標(biāo)4.其他指標(biāo)①抗菌藥物臨床合理使用比率≤20%（門(mén)診），≤60%（病房），≤30%（預(yù)防），D、D、D≤40②藥占比≤50%（二級(jí)醫(yī)院）③成分輸血率≥95%④B超、CT檢查陽(yáng)性率≥70%⑤疾病編碼、手術(shù)編碼選擇正確率100%⑥臨床路徑的入徑率、完成率達(dá)標(biāo)⑦各種報(bào)告單、報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)五、質(zhì)控舉例1.病案質(zhì)量（甲級(jí)病歷≥90%，無(wú)不合格病歷）主治醫(yī)師是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的第一責(zé)任人。健全醫(yī)、科、院三級(jí)病歷質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。出院病歷，主治醫(yī)師每份必查，科主任查閱病歷的30%，院病歷質(zhì)控組織每月抽查。五、質(zhì)控舉例病歷質(zhì)控六要素：①基本格式、基本原則必須遵守②項(xiàng)目?jī)?nèi)容有項(xiàng)必寫(xiě)，絕不遺漏③病史、體檢、診斷、病程記錄是質(zhì)控之要點(diǎn)④18項(xiàng)重度缺陷牢記在心⑤時(shí)間節(jié)點(diǎn)嚴(yán)把嚴(yán)控⑥三級(jí)查房、病例討論是內(nèi)涵質(zhì)量的核心五、質(zhì)控舉例2.門(mén)診病歷（書(shū)寫(xiě)合格率≥90%）①檢查住院病歷中的門(mén)診病歷②按門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控③病歷首頁(yè)有項(xiàng)必填，特別是藥物過(guò)敏史不能遺漏④加蓋醫(yī)院印章、標(biāo)注XX科⑤時(shí)間書(shū)寫(xiě)：X年X月X日，急診病歷精確到X時(shí)X分⑥年齡書(shū)寫(xiě)：XX歲，嬰幼兒精確到