科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的采集和分析2017.02.172目錄1.評(píng)審要看哪些數(shù)據(jù)2.數(shù)據(jù)的采集和分析3.“質(zhì)控平臺(tái)”的作用43.單病種管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染（體現(xiàn)規(guī)范診療）4.重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（體現(xiàn)醫(yī)院急危重癥收治能力）5.合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（醫(yī)院執(zhí)行力）6.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（醫(yī)院執(zhí)行力）61．1．3．1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤荆痢糠稀埃隆?，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。

國家衛(wèi)計(jì)委依托《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)》等數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)，收集匯總?cè)?jí)綜合醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，并以此作為考核的重要依據(jù)和方法。

對(duì)于醫(yī)生來說，電子病歷首頁填寫的重點(diǎn)和難點(diǎn)是出院診斷，包括主要診斷的選擇、次要診斷的排列、出院診斷對(duì)應(yīng)入院病情的填寫。72015年1.Ⅱ型糖尿病占住院患者總數(shù)的比例8.40%

2.腦梗賽占住院患者總數(shù)的比例7.12%

3.冠心病占住院患者總數(shù)的比例6.93%2016年1.腦梗塞占住院患者總數(shù)的比例6.20%

2.冠心病占住院患者總數(shù)的比例5.49%

3.Ⅱ型糖尿病占住院患者總數(shù)的比例4.48%序號(hào)住院重點(diǎn)疾病1急性心肌梗死2充血性心力衰竭3腦出血和腦梗死4創(chuàng)傷性顱腦損傷5消化道出血（無并發(fā)癥）6累及身體多個(gè)部位的損傷7細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12前列腺增生13腎衰竭14敗血癥（成人）15高血壓?。ǔ扇耍?6急性胰腺炎17惡性腫瘤術(shù)后化療18惡性腫瘤維持性化學(xué)治療我院上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。8

上報(bào)意識(shí)強(qiáng)能詳細(xì)、客觀描述事件發(fā)生的過程。報(bào)告人科主任

及時(shí)了解事件經(jīng)過，對(duì)報(bào)告進(jìn)行審核，判定級(jí)別、提交。組織討論、分析，制定對(duì)策。

。1.早期干預(yù)、早期控制，早期預(yù)警。

2.對(duì)頻發(fā)事件或發(fā)生率異常升高事件，組織討論分析（必要時(shí)做根因分析）

3.修訂相關(guān)制度、流程

訪談職能科室93.2.1.1

B

C

B

3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

【C】

1、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

1、醫(yī)囑制度。

2、職能科室督查、總結(jié)、反饋、整改及效果評(píng)價(jià)記錄。

隨機(jī)抽取重癥搶救病案10份，查看醫(yī)囑合格情況，計(jì)算醫(yī)囑合格率。

1、訪談上述科室護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)模糊醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑、有疑異醫(yī)囑的執(zhí)行流程。2、抽檢病歷，不規(guī)范醫(yī)囑：××科長期醫(yī)囑：蛋白粉30mgtid鼻飼，溫水沖調(diào)2-3次；“依血壓調(diào)滴數(shù)”；“約束性保護(hù)”等…….。3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將其作為最近一次考核內(nèi)容，對(duì)考核成績合格與否，有相應(yīng)處理措施。

訪談醫(yī)護(hù)溝通抽查病歷11醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)匯總表（醫(yī)管科2017年×月）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)值產(chǎn)科婦科骨外一科骨外二科泌尿外科普外一科普外二科神經(jīng)外科血管外科耳鼻喉科口腔科眼科工作負(fù)荷門診量出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)三四級(jí)手術(shù)例數(shù)≥20%

工作效率平均住院日<12實(shí)際使用病床數(shù)

實(shí)際病床使用率

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

治療質(zhì)量死亡例數(shù)危重患者搶救例數(shù)危重患者搶救成功率醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)非計(jì)劃重返手術(shù)室例數(shù)住院超過30日患者例數(shù)住院超過30日患者上報(bào)率100%輸血申請單合格率100%不良事件報(bào)告例數(shù)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

職能部門通報(bào)的質(zhì)控指標(biāo)1.病源結(jié)構(gòu)、病種變化2.有無化療及危重癥轉(zhuǎn)科患者3.醫(yī)技檢查等待時(shí)間3.臨床路徑、單病種的管理1.危重癥及疑難患者的占比?2.并發(fā)癥及非計(jì)劃再次手術(shù)?3.多學(xué)科診療銜接?4.醫(yī)療糾紛？12醫(yī)院效率醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平管理水平1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃隆?，并1．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于

1％?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。4.5.7.4【C】對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。4.5.7.5【C】

對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（★）1.對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3.有主管部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。13名稱目標(biāo)值我院近3年平均值參考值（省人民）醫(yī)院感染發(fā)生率≤5%2.5%≤4%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%18%≤20%抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率＞30%20.8%＞30%清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%0.5%≤1.5%導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率≤3‰1.12‰≤2‰呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率≤6‰6.48‰≤5‰導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率≤3‰0.78‰≤3‰手衛(wèi)生依從性≥70%60.9%≥70%4．20．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）抗菌藥物病原學(xué)送檢率3.81%/年導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率1.29‰/年（留置尿管患者人數(shù)386，留置尿管3884天，平均置管天數(shù)10天，感染人次5例）2017年院感質(zhì)控指標(biāo)14訪談、科室質(zhì)控查檢表1.職能科室的指標(biāo)要求？2.科室預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染質(zhì)控措施及監(jiān)管佐證？3.臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)留置尿管后病原學(xué)送檢的相關(guān)規(guī)定知曉？《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》4.職能科室日常督導(dǎo)檢查的佐證？5.科室的質(zhì)控分析報(bào)告。

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌胍M(jìn)行尿液培養(yǎng)檢查。15項(xiàng)目考核內(nèi)容考核目標(biāo)考核辦法共性指標(biāo)門診患者抗菌藥物處方比率4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）4．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）1、每月提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行通報(bào)2、每月各科室至少抽取2份病歷，外科系統(tǒng)抽取6種Ⅰ類切口手術(shù)，各3份病歷進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)用藥合理性3、把合理用藥作為全院醫(yī)師考核的重要指標(biāo)，抗菌藥物管理工作組定期組織醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感、質(zhì)控等有關(guān)部門對(duì)抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用使用率及使用時(shí)間和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，檢查全院抗菌藥物使用的合理性。對(duì)違反抗菌藥物使用規(guī)定的行為及時(shí)予以糾正，并與所在科室、個(gè)人的考核掛鉤。

4、對(duì)嚴(yán)重不合理或異常使用抗菌藥物的科室或個(gè)人例會(huì)通報(bào)并公示。5、對(duì)臨床使用數(shù)量不正常的藥物，將限定采購數(shù)量，必要時(shí)停止該藥在醫(yī)院的臨床使用。是否存在醫(yī)師越權(quán)使用應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物是否有用藥申請或會(huì)診使用更換停用抗菌藥物在病歷中是否有記錄和分析病原學(xué)送檢率非限制類限制類特殊類用藥是否與藥敏結(jié)果相符外科系統(tǒng)Ⅰ類切口預(yù)防用藥抗菌藥物使用率規(guī)定的七類手術(shù)術(shù)后用藥平均療程Ⅱ類切口術(shù)后用藥平均療程術(shù)前給藥時(shí)機(jī)是否正確出血量＞1500ml或手術(shù)時(shí)間＞3h者術(shù)中未增加1次用藥抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）內(nèi)科系統(tǒng)抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）無原