咳嗽咳痰

急診科蘇然PBL(Problem-BasedLearning)PBL——基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)

Problem-BasedLearning

簡(jiǎn)稱PBL

以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)自主探究，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，重視支持和引導(dǎo)PBL的歷史●最早起源于20世紀(jì)50年代美國(guó)西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的綜合課程教育

●1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。PBL教學(xué)思路的設(shè)計(jì)

教師課前提出問(wèn)題護(hù)士查找資料分組討論教師總結(jié)PBL教學(xué)的場(chǎng)所與形式圖書館醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)教材及各種參考書教師同學(xué)之間的討論P(yáng)BL簡(jiǎn)單模式

——六步問(wèn)答法

（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質(zhì)和類型（4）是什么原因（5）如何治療和護(hù)理（6）預(yù)后怎樣病歷摘要:患者，男，85歲。于2014年6月30日凌晨2時(shí)因“血壓升高3小時(shí)突發(fā)喘憋、胸悶伴咳嗽咳痰半小時(shí)”由120平車推入急診。入室時(shí)患者神志清醒，煩躁，喘息貌，口唇指端紫紺，面部大汗，雙肺呼吸音粗，咳白色泡沫樣痰液，可聞及濕羅音，腹部無(wú)壓痛，雙下肢凹陷性水腫、端坐臥位。查體：T38.6℃、P107次/分、R32次/分、BP107/65mmHg、SPO291%。病例摘要既往史：既往有“腦梗塞、高血壓病、冠心病、通風(fēng)、高脂血癥。思路？什么是咳嗽咳痰？是不是咳嗽咳痰？是什么性質(zhì)和類型？是什么原因？如何治療和護(hù)理？預(yù)后怎樣？什么是咳嗽咳痰?咳嗽：是由于延髓咳嗽中樞受到刺激而引起。刺激傳至腦干的咳嗽中樞，經(jīng)傳出神經(jīng)纖維，在通過(guò)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反射傳至生門、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動(dòng)作。痰：是正常支氣管粘膜纖體分泌的沙量粘液，其成分主要包括水、蛋白質(zhì)、粘液蛋白、多糖、電解質(zhì)、粘毛脫落細(xì)胞及血細(xì)胞等可是呼吸道保持濕潤(rùn)。是不是咳嗽咳痰?咳嗽是一種神經(jīng)反射過(guò)程，大部分咳嗽刺激來(lái)自呼吸道粘膜，部分來(lái)自呼吸道以外的器官與組織。是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，又是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。人體借助咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的異物與呼吸道內(nèi)分泌物，已消除呼吸道刺激因子，抵御感染?？人缘男再|(zhì)干性：咳而無(wú)痰或痰量甚少稱干性咳嗽，起特點(diǎn)為咳嗽短促、斷續(xù)、音調(diào)高。多見(jiàn)于支氣管異物、腫瘤、胸膜炎、肺結(jié)核、氣管受壓、外耳道刺激等。濕性：咳嗽伴多痰稱濕性咳嗽。見(jiàn)于慢性咽炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等?？人缘墓?jié)律單發(fā)、散發(fā)微咳：多見(jiàn)于喉炎、氣管炎、吸煙者及早起肺結(jié)核患者等。陣發(fā)性、痙攣性咳嗽：具有明顯發(fā)作性，見(jiàn)于刺激性氣體吸入、支氣管異物吸入、百日咳、過(guò)敏、支氣管哮喘等。周期性、連續(xù)性咳嗽：具有一定時(shí)間性，多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、左心功能不全等?？人缘囊羯运粏⌒钥人裕阂?jiàn)于喉結(jié)核、聲帶炎癥、喉癌等。聲音低微的咳嗽：見(jiàn)于極度衰竭或聲帶麻痹者等。陣發(fā)性痙攣性咳嗽：見(jiàn)于喉部疾患、氣管受壓、百日咳等。短促輕咳，咳而不暢：見(jiàn)于干性胸膜炎、早期肺結(jié)核、胸腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后，患者在咳嗽時(shí)常用手按壓患處以減輕疼痛。金屬音調(diào)咳嗽：是由于縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。痰的性質(zhì)漿液性痰或泡沫樣痰：粘液痰：粘液濃性痰：膿性痰：血性痰：咳嗽、咳痰與時(shí)間和體位的關(guān)系晨起咳嗽多見(jiàn)于呼吸道慢性炎癥晝間咳嗽多見(jiàn)于支氣管和肺部炎癥及心力衰竭者夜間咳嗽加重對(duì)見(jiàn)于肺結(jié)核進(jìn)食時(shí)咳嗽見(jiàn)于胃食管反流使胃內(nèi)容物嗆入氣管仰臥姿勢(shì)改變而引起咳嗽見(jiàn)于肺膿腫縱膈腫瘤、大量胸腔積液在改變體位時(shí)會(huì)引起咳嗽分析此患者為夜間突發(fā)胸悶、憋氣、咳白色泡沫樣痰液、不能平臥、BNP(心衰指標(biāo))1882pg/ml、氧分壓降低。初步診斷為左心衰竭什么是急性左心衰？急性左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。急性彌漫性心肌損害、急性容量負(fù)荷過(guò)重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。是不是急性左心衰？支氣管哮喘、ARDS與左心衰的鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘ARDS左心衰體位半臥位很少端坐臥位端坐臥位不能平躺痰液性質(zhì)無(wú)痰或粘稠白痰感染時(shí)可見(jiàn)少量痰液大量白色或粉紅色泡沫痰肺部聽(tīng)診無(wú)濕羅音濕羅音、哮鳴音濕羅音、哮鳴音心電圖無(wú)異常無(wú)明顯異?？捎行膭?dòng)過(guò)速或心律失常氧療效果效果明顯普通氧療無(wú)效或效果差酒精濕化后效果顯著好發(fā)人群青年人有急性肺損傷的疾病老年人或輸液速度過(guò)快患者心音聽(tīng)診無(wú)雜音無(wú)雜音舒張期奔馬律是什么原因？廣泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急進(jìn)型高血壓時(shí)，左心室排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力升高。是什么原因？嚴(yán)重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失?；蛑囟鹊男膭?dòng)過(guò)緩。

是什么原因？輸液過(guò)快或過(guò)多，心臟的負(fù)荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。護(hù)理原則病情觀察?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理體位：立即取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢。氧療：純氧面罩吸入，流量4-6L/min，有肺水腫者給予35-50%酒精濕化氧氣。建立靜脈通道：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量。合理安排輸液，控制輸液速度。做好除顫準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理管路護(hù)理：保持靜脈通路及尿管通暢，避免牽拉、反折、扭曲等。密切觀察穿刺處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)紅、中、疼痛應(yīng)及時(shí)更換，保持敷料清潔、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理鹽水沖、封管。每天定時(shí)更換尿袋，定期進(jìn)行膀胱沖洗。長(zhǎng)期留置尿管者定期更換尿管。基礎(chǔ)護(hù)理管路護(hù)理：保持靜脈通路及尿管通暢，避免牽拉、反折、扭曲等。密切觀察穿刺處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)紅、中、疼痛應(yīng)及時(shí)更換，保持敷料清潔、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理鹽水沖、封管。每天定時(shí)更換尿袋，定期進(jìn)行膀胱沖洗。長(zhǎng)期留置尿管者定期更換尿管?；A(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場(chǎng)面，更加重了患者的緊張心理，我們要進(jìn)行耐心解釋、多關(guān)心患者，贏得他們的信任，使其積極配合治療。基礎(chǔ)護(hù)理休息與活動(dòng)：保持環(huán)境空氣清新、溫濕度適宜、安靜舒適，告知病人及家屬休息與睡眠的重要性。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，幫助病人入睡。根據(jù)病情取舒適的臥位。心衰緩解后，根據(jù)其心功能分級(jí)決定活動(dòng)量若患者活動(dòng)過(guò)程中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白等情況，應(yīng)立即停止活動(dòng)。如患者休息后癥狀仍持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生?；A(chǔ)護(hù)理飲食及便秘的護(hù)理：飲食已給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營(yíng)養(yǎng)豐富，每餐不能過(guò)飽，多吃蔬菜，少食多餐，保持大便通暢。急性期做好心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。指導(dǎo)病人采取通便的措施：如每天不定時(shí)順時(shí)針按摩腹部，恢復(fù)期早期下床活動(dòng)，必要時(shí)也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹?；A(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理：保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)清理汗?jié)n、大小便，去除污垢，及時(shí)更換異物，使病人感到舒適。嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用氣墊床，每天定時(shí)按摩易受壓部位。定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時(shí)不可拖、拉病人；使用便器是動(dòng)作輕柔，移動(dòng)便器時(shí)應(yīng)將患者臀部太高。定期觀察受壓部位有無(wú)發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)措施。預(yù)后怎樣？急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對(duì)較好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。預(yù)后怎樣？急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對(duì)較好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。預(yù)后怎樣？急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心