肝膽胰外科病人的護理CompanyLogo課程安排理論復習20min1分組見習50min2查閱病歷10min3匯報病史15min4小結(jié)及布置作業(yè)10min6討論護理問題及護理措施15min5

CompanyLogo病例分析1男性，56歲，過去有嗜酒及慢性肝炎史，近2個月食欲不振、低熱、消瘦、乏力、右上腹脹痛并捫到腫塊。體格檢查：肝肋下3cm，質(zhì)硬，無腹水，B超檢查站發(fā)現(xiàn)病人肝右葉中央單個10cm×12cm占位，AFP升高，肝腎功能正常。改患者最可能的診斷是什么？

原發(fā)性肝癌請思考：原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則。CompanyLogo[病因]：三大危險因素1病毒性肝炎肝硬變2黃曲霉素3飲水污染

CompanyLogo[臨床表現(xiàn)]厭食，惡心嘔吐；乏力體重下降明顯；腹瀉、發(fā)熱等。持續(xù)性鈍痛或脹痛，右肩部放射痛?；蝮E發(fā)全腹巨痛及急腹癥（腫瘤破裂內(nèi)出血）質(zhì)地堅硬、凹凸不平、觸痛。肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀不規(guī)則形肝腫大

肝掌蜘蛛痣CompanyLogo[處理原則]治療原則早期手術切除最有效。以手術為主的綜合治療。

CompanyLogo手術輔助治療冷凍激光微波射頻消融肝動脈結(jié)扎置管體內(nèi)放射性離子肝切除術后并發(fā)癥繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。

CompanyLogo2.非手術治療微創(chuàng)治療：經(jīng)皮酒精注射、射頻消融介入治療：TAETACETAI放射治療其他

CompanyLogo[護理評估]術前目的：確立診斷、評估生理和心理耐受程度

一般情況

癥狀及體征:局部及全身如疼痛、腫塊等

肝炎相關背景(個人及家族史)

診斷依據(jù)：實驗室、輔助檢查資料

心理及社會支持

CompanyLogo[護理評估]術后

目的：對術后并發(fā)癥的預測

肝性腦病

肝功能衰竭

術后并發(fā)癥如疼痛、出血、感染

CompanyLogo病例分析2女性，36歲。在無明顯誘因下突然出現(xiàn)劍突下、右上腹脹痛，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等癥狀，入院后病人很快出現(xiàn)神志淡漠、譫妄。以往有膽管結(jié)石病史。檢查示：體溫41.5℃,脈搏128次/分鐘,血壓85/50mmHg。右上腹部有壓痛，肌緊張、反跳痛。實驗室檢查：WBC21×109/L，中性粒細胞0.83，血清總膽紅素102μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶165U/L。B超檢查示：膽囊內(nèi)可見強光團伴聲影，近端膽管擴張。改患者最可能的診斷是什么？

急性梗阻性化膿性膽管炎CompanyLogo膽道疾病膽石癥膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（肝外、肝內(nèi)）膽道感染膽囊炎和膽管炎（發(fā)病部位）。急性膽囊炎、慢性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖、先天性膽管擴張癥(先天性膽總管囊腫)膽道腫瘤膽囊癌、膽管癌膽道感染膽囊炎和膽管炎（發(fā)病部位）。急性膽囊炎、慢性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖、先天性膽管擴張癥(先天性膽總管囊腫)

CholecystCommon

hepatic

ductRHDLHDCommonbileductAmpullaofVaterCompanyLogo膽囊結(jié)石及急性膽囊炎☆臨床表現(xiàn)：腹痛:絞痛、右肩放射、誘因與飲食有關

消化道癥狀中毒癥狀：發(fā)熱☆體征--局限性腹膜炎、Morphy’s征(+)在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而屏住呼吸。

CompanyLogo膽囊結(jié)石及急性膽囊炎☆處理原則：手術治療(膽囊切除術、膽囊造口術)

膽囊結(jié)石，行膽囊切除的手術指征：口服膽囊造影膽囊不顯影；結(jié)石直徑>2-3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人或有心肺功能障礙。非手術治療(禁食、胃腸減壓、補液、控制感染、解痙止痛)

CompanyLogo膽管結(jié)石及急性膽管炎一、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：Charcot’s三聯(lián)征二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

臨床表現(xiàn)：視結(jié)石的部位及梗阻程度而定

雙側(cè)阻塞：類似肝外膽管結(jié)石

單側(cè)阻塞：癥狀較輕，少有黃疸，主

要為脹痛、偶有發(fā)熱。腹痛（陣發(fā)性絞痛、放射）

寒戰(zhàn)高熱（膽源性感染）

黃疸（波動性或持續(xù)加深）

CompanyLogo膽管結(jié)石及急性膽管炎原則：取盡結(jié)石，糾正狹窄

切除病灶，通暢引流手術治療為主：膽總管探查或切開取石+T管引流術、膽腸吻合術、Oddi括約肌成形術、經(jīng)內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術、肝葉切除術非手術治療：禁食、胃腸減壓、控制感染、解痙止痛、補液等

CompanyLogo急性梗阻性化膿性膽管炎

(AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）☆處理原則:迅速解除膽道梗阻并置管引流(PTCD)，達到有效減壓和減輕感染的目的。采用膽總管切開減壓、取石、T管引流術。在準備手術的同時行全身支持治療、聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。

CompanyLogo進入病區(qū)的要求著裝符合規(guī)范

保持病區(qū)安靜有序尊重病人意愿執(zhí)行保護性醫(yī)療制度

CompanyLogo原發(fā)性肝癌護理常規(guī)（二）術后護理：1、按肝膽外科術后一般護理常規(guī)護理。2、麻醉未清醒前給予去枕平臥，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后改半臥位，定期協(xié)助患者翻身。3、按醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。4、按醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸并記錄。5、保持各引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、量及性狀，必要時記錄24h出入量。6、指導患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身，避免過早下床活動，行肝腸吻合術者需臥床一周。7、腸道功能恢復后按醫(yī)囑逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)及普食。

CompanyLogo原發(fā)性肝癌護理常規(guī)（二）術后護理：8、并發(fā)癥的觀察及護理：①出血②肝功能衰竭③膽漏④膈下膿腫⑤胸腔積液

CompanyLogo原發(fā)性肝癌常見護理問題（二）術后護理問題：1、疼痛——與手術切口有關2、有皮膚完整性受損的危險——與營養(yǎng)不良、體質(zhì)衰弱有關3、活動無耐力——與大手術后有關4、潛在并發(fā)癥：①出血——與肝創(chuàng)面大，凝血功能不全有關②肝昏迷——與肝功能衰竭，肝葉切除，高蛋白飲食有關③胸腔積液——膈肌騷擾，營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）有關④肺炎和肺不張——與原有慢性肺疾患或吸煙，術后臥床有關

CompanyLogo膽石癥護理常規(guī)（二）術后護理：1、按肝膽外科術后一般護理常規(guī)護理。2、麻醉未清醒前給予去枕平臥，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后改半臥位，定期協(xié)助患者翻身。3、按醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。4、按醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸并記錄。5、嚴密觀察切口滲血情況和腹部情況，做好腹腔引流管、T管護理。

CompanyLogoT管引流的護理目的：①引流膽汁②引流殘余結(jié)石③支撐膽道

護理：

a、妥善固定b、保持有效引流c、觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀d、預防感染：e、拔管：

CompanyLogo膽石癥護理常規(guī)6、指導患者深呼吸、咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、叩背，根據(jù)病情鼓勵患者早期下床活動。7、腸道功能恢復后按醫(yī)囑拔除胃管，指導患者進食。8、并發(fā)癥的觀察及護理：①出血②膽漏

CompanyLogo膽石癥常見護理問題（一）術前護理問題：1、焦慮/恐懼——與膽道疾病反復發(fā)作，復雜的檢查和擔心治療效果有關2、疼痛——與膽道急性炎癥和梗阻有關3、體溫過高——與膽道感染有關4、組織灌注量改變——與并發(fā)AOSC發(fā)生休克有關5、有皮膚完整性受損的危險——與黃疸皮膚燒癢抓傷有關6、營養(yǎng)失調(diào)——與高熱、嘔吐和感染中毒有關

CompanyLogo膽石癥常見護理問題（二）術后護理問題：1、疼痛——與手術切口有關2、生活自理缺陷——與手術、術后放置引流管有關3、知識缺乏——缺乏術后護理注意事項和康復知識，與患者從未接受過相關知識宣教有關

CompanyLogo經(jīng)股動脈插管行肝動脈化療（TAI）及栓塞術（TAE）護理

（一）術前護理：1、做好心理護理，解除患者思想顧慮，使其配合治療。2、術前常規(guī)備皮，范圍：上至恥骨聯(lián)合，下至大腿上1/3，兩腿均需準備，以防備一側(cè)穿刺失敗。3、指導患者禁食6h，禁飲2h。4、指導患者練習床上大小便。

CompanyLogo經(jīng)股動脈插管行肝動脈化療（TAI）及栓塞術（TAE）護理

（二）術后護理：1、絕對臥床6小時，嚴格床上大小便，穿刺側(cè)下肢伸直，制動24小時不得彎曲，以免造成血腫。2、根據(jù)醫(yī)囑測量生命體征并記錄。3、飲食：術后禁食6小時，無惡心嘔吐可進清淡易消化飲食。4、水化：術中使用鉑類化療藥物者，術后需常規(guī)水化三天。即每日輸液2500ml-3000ml、飲水1500ml，以稀釋血液中化療藥物濃度，促進排泄，減輕不良反應。5、術后記錄24h尿量3天。