靜脈輸液技巧

引言

靜脈輸液是臨床治療中的主要給藥方式，也是臨床上最基本的護理技術(shù)操作之一，在護理工作中占有非常重要的地位。其成功率的高低直接體現(xiàn)了護士的操作技術(shù)水平，反映出醫(yī)院護理質(zhì)量的好壞，并對治療效果和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生重要影響。因此，在臨床護理工作中，除按正規(guī)操作程序外，認(rèn)真觀察、學(xué)習(xí)、探討靜脈輸液的技巧問題，以提高靜脈輸液治療護理質(zhì)量，減輕患者痛苦，使其滿意、愉快地接受治療，也就愈發(fā)顯得十分必要。

一、靜脈輸液的種類根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈輸液：周圍靜脈穿刺、經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)

中心靜脈輸液：鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管12二、周圍靜脈穿刺技巧一般靜脈輸液頭皮針周圍靜脈留置針1、介紹靜脈輸液用品的種類二、周圍靜脈穿刺技巧1、介紹靜脈輸液用品的種類中心靜脈置管針PICC置管針二、周圍靜脈穿刺技巧2、正確配制液體的技巧正確切割安瓿禁忌用硬物直接敲打安瓿對“非易折”型安瓿鋸痕長應(yīng)小于頸段的1/4周，因割痕越長產(chǎn)生碎玻璃屑越多；用75%酒精棉簽或紗布擦拭可有效減輕藥液被微粒污染二、周圍靜脈穿刺技巧2、正確配制液體的技巧不能橫握注射器即“一把抓”，空針不能反復(fù)多次使用，以免微粒污染；針頭置于安瓿中部抽吸藥液，瓶口微粒污染最多，瓶底易引起頓針；抽吸藥液后將注射器垂直靜置片刻，使﹥50um以上的微粒沉淀于針管底部，再緩慢注入輸液瓶中，盡量減少液體瓶的擺動，使瓶內(nèi)較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進入體內(nèi)。正確抽吸藥液拔出注射器后，用力搖晃一下安瓿，直立靜置數(shù)分鐘。或?qū)⑺幤恐绷⒎湃?0~80度熱水中3~5分鐘；這種方法使藥粉不會貼于瓶壁，藥粉與溶媒充分混勻，加速溶解，省時省力。對一些難溶解的藥品，如氨芐西林鈉、氯唑西林鈉、頭孢哌酮鈉等尤為適用。2、正確配制液體的技巧針頭使用次數(shù)與液體內(nèi)所含微粒數(shù)量比較2、正確配制液體的技巧藥液配置針頭的選擇9~12號針頭直徑0.9~1.2mm即900~1200um；毛細血管直徑平均7~9um，最大的小靜脈直徑200~300um；配液的針頭越大切下的瓶塞微粒越大，一旦進入小靜脈和毛細血管中易引起血管栓塞。2、正確配制液體的技巧藥液配置針頭的選擇應(yīng)使用新的橡膠瓶塞，因針頭反復(fù)穿刺橡膠塞，會使襯膜破損變大，產(chǎn)生較多的微粒。舊橡膠瓶塞表面拋光層一旦存在破損，會造成嚴(yán)重是微粒污染，操作中盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)。2、正確配制液體的技巧橡膠瓶塞的使用目前我國的終端濾器能可靠的濾過10um以上的微粒，其中以袋式濾器的截留效果最為優(yōu)異。輸液器中的微粒大部分存在于最初流出30ml藥液中，而到100ml時，實際已全部流出，有主張拋棄最初流出的50ml藥液，但此方案不適用于臨床，尤其是昂貴的藥品輸注。2、正確配制液體的技巧安裝輸液終端濾過器掛瓶前先關(guān)閉調(diào)節(jié)器，液體瓶掛于輸液架上后，使滴壺下垂，一手反折滴壺下段輸液管，一手輕輕擠捏滴壺，使滴壺內(nèi)液面上達1/2～2/3處，再緩緩打開調(diào)節(jié)器，并使過濾網(wǎng)遠端向上，讓液體呈線狀流下，待藥液自針頭滴出2～3滴時關(guān)閉調(diào)節(jié)器。使用這種方法排氣，輸液管壁以及過濾網(wǎng)處都不容易產(chǎn)生氣泡。3、排氣的技巧輸液前排氣輸液過程中，因患者及家屬呼叫不及時，護士巡視不及時而致輸液管中液面下降至滴壺以下的情況時有發(fā)生，此時若采用傳統(tǒng)的指彈輸液管排氣法就難以達到排凈空氣的目的。這里介紹一種纏繞式排氣法，首先輕輕擠捏滴壺，使滴壺內(nèi)液面上達1/2～2/3處，再將調(diào)節(jié)器推至輸液管末端濾網(wǎng)處關(guān)閉。左手自調(diào)節(jié)器上方用力捏住輸液管，使管壁呈扁平狀向上滑行，并將輸液管纏繞于右手手指上，迫使氣體自下而上由滴壺排出。纏繞過程中囑患者抬高輸液側(cè)肢體，不能配合者，可先降低輸液架高度。此方法簡便易行、速度快、不浪費藥液，且符合無菌操作原則。筆者在操作過程中，曾受到多位患者及家屬好評。3、排氣的技巧輸液中排氣

選擇血管宜“先遠后近，先淺后深，先細后粗，先手后足，先難后易”，做到計劃性、長期性。盡量避免重復(fù)一處穿刺，因為同一部位多次穿刺會加重疼痛，且易造成血管彈性差，脆性增加，易滲出。選擇血管時應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肢體內(nèi)側(cè)血管。關(guān)節(jié)處不易固定，易因患者肢體輕微活動而致針頭刺破血管。4、選擇血管的技巧肢體內(nèi)側(cè)，如前臂中下1/3段掌側(cè)，此處皮膚薄，皮下脂肪少，血管表淺，易致液體及血液自針眼外滲而形成淤青腫脹。離心逆行穿刺法

靜脈條件差，常用部位不易穿刺成功的患者采取選手、足背下1/2至指（趾）段顯露靜脈用離心逆行穿刺方法。因逆行穿刺法可開發(fā)手足背淺靜脈中部分因缺乏穿刺支點，不易固定而未被利用的血管，從而擴大手背靜脈穿刺范圍，解決了長期靜脈輸液破壞了血管穿刺困難的問題。4、選擇血管的技巧年老體弱患者手足靜脈輸液法：

首先讓患者手臂下垂扎止血帶，這樣手背淺靜脈充盈度最佳；老年患者血管充盈差，皮下脂肪薄，血管不易固定，男性皮膚較粗硬，穿刺阻力較大，同時由于手背靜脈穿刺次數(shù)較多，血管壁因增生而成條索狀，觸之硬且有滾動感，穿刺前要扎緊止血帶，輕拍手背或囑其多次反復(fù)握拳、松拳，使血管達到最大程度的充盈，穿刺時以左手拇指、食指分別固定繃緊靜脈兩端，針尖從血管正面進針，見回血后放平針體，再進針少許并固定。反復(fù)握拳法穿刺

4、選擇血管的技巧年老體弱及患多慢性病的患者，手足靜脈細小、表淺、皮下脂肪少，彈性差，血管缺少組織支持，活動度，穿刺困難。4、選擇血管的技巧自然放松法操作者左手拇指握患者手或足，以拇指繃緊皮膚固定血管下端以減少血管滑動。如血管有分叉，應(yīng)在血管下0.5cm處進針，以35°角快速刺入皮下后稍放平針頭，當(dāng)針尖已壓著血管時針體角度再稍抬高25°快、穩(wěn)刺入血管，見回血后放平針體再徐徐進入少許，用4條膠布固定。兩根止血帶結(jié)扎穿刺法

因部分老年患者不能配合握拳，肢體偏癱，水腫明顯難以進行靜脈穿刺，采用2根止血帶，上下相距10～15cm結(jié)扎肢體，約1min后松開下面的一根止血帶，可見該處靛藍色的靜脈，穿刺時用指推和壓指法，將血管周圍的組織液推離，使血管充分顯露后再進行穿刺4、選擇血管的技巧穿刺進針的角度和速度進針的角度應(yīng)視穿刺部位、靜脈的深淺、粗細及滾動與否而定。采用40°～60°進針和傳統(tǒng)30°進針相比，具有穿刺速度快、阻力小、成功率高和損傷程度輕的優(yōu)點，同時患者大都感到微痛或無痛，使患者滿意和信任。進針?biāo)俣葢?yīng)視靜脈充盈度、血管有無滑動及穿刺的部位而定。對血管充盈差、回血慢、營養(yǎng)不良或長期使用刺激性藥物的患者因血管變脆、易破，穿刺稍微不慎就會穿破血管造成皮下淤血，在進針時速度應(yīng)稍慢，方向正確、動作輕柔，穿刺時應(yīng)特別注意空心感，從而避免穿刺失敗。4、選擇血管的技巧更換液體或加入其他藥物時，應(yīng)先將瓶口向上插輸液器，待片刻排出空氣后再倒掛在輸液架上，這樣可避免液體由通氣管溢出，從而減少藥物治療量而影響治療效果。掌握更換液體的技巧，可避免造成藥液浪費和預(yù)防滴管內(nèi)液體降低或流空，使空氣進入靜脈，給患者造成空氣栓塞的隱患。6、更換液體技巧最佳拔針時間是在茂菲氏滴管內(nèi)液體滴完，輸液管中液面下降速度明顯減慢或停止時。拔針時先分離膠布，

7、拔針和按壓

可避免疼痛和淤血發(fā)生，減輕患者痛苦，改善護患關(guān)系，突出人性化的護理理念。具體做法：用左手無名指指腹在穿刺點上方2.5cm處繃緊皮膚，中指緊貼無名指，指腹輕觸穿刺上方皮膚，食指貼中指微抬高于穿刺點無菌敷貼上，右手持針柄抬高10～15°，迅速拔出針頭，在針頭離開皮膚時，左手食指按壓無菌敷貼皮膚穿刺點，無名指、中指指腹沿血管按壓血管穿刺點。三指按壓法三、小兒靜脈輸液技巧

小兒頭皮靜脈額上靜脈眶上靜脈耳后靜脈顳淺靜脈枕后靜脈小兒四肢靜脈肘靜脈橈靜脈手背靜脈足背靜脈踝靜脈胸腹部靜脈2、頭皮靜脈與頭皮動脈的區(qū)分靜脈外觀呈淺藍色，淺表易見，觸之無搏動感，啼哭時充血明顯，呈樹枝狀，一般較粗，管壁薄，易被壓癟，不易滑動，穿刺成功后液體滴入順暢，血液多呈向心方向流動。動脈動脈有搏動感，啼哭時無明顯充血擴張，呈彎曲狀，一般較粗，外觀呈紫紅色，管壁較厚，不易被壓癟，易滑動，液體注入時周圍組織立即變白，滴入需較大壓力，血液多呈離心方向流動，3、頭皮靜脈的穿刺方法必須將頭發(fā)剃盡，用肥皂及清水洗凈注射器抽取生理鹽水頭皮針與注射器連接并且排盡空氣常規(guī)消毒皮膚用75%酒精3、頭皮靜脈的穿刺方法選頭皮靜脈時，要選豐富的部位如顳淺靜脈、耳后枕靜脈、正中靜脈，盡量選直的靜脈，直的靜脈回血快，即使一次穿刺不成功，回旋的余地大，第一次穿刺未見回血可將針頭退出少許，將針頭轉(zhuǎn)向左或右，深或淺進行試探性進針。3、頭皮靜脈的穿刺方法穿刺時，可用左手先將輸液皮條前端折兩下使頭皮針前端有反壓，右手進針感覺進入血管后，再將左手折疊處松開回血可馬上充盈頭皮針。對于細小、短而不直的表淺小靜脈應(yīng)先在皮下行走一段，而后入血管，可提前穿刺成功率。3、頭皮靜脈的穿刺方法穿刺時有空虛感而不見回血的情況下，不要慌張，急于拔出針頭，一定要設(shè)法證實針頭確實不在血管內(nèi)才重新穿刺，如把穿刺針頭和輸液管接頭分開，也可輕捏輸液管下段，不可用注射器針頭邊進邊抽回血等。在臨床上，有時頭皮的粗血管容易發(fā)生滲漏，這是為什么呢？因為粗血管回血快，如果不再潛行就固定，針頭斜面沒有完全穿過血管壁，就容易發(fā)生液體滲漏，所以對于粗大的頭皮血管，進針見回血后將頭皮針潛行入血管多一點。3、頭皮靜脈的穿刺方法對于頭皮血管看不見的患兒，有時小兒不哭，可輕拍患兒，使其啼哭，這時靜脈反而顯現(xiàn)出來了，另外可調(diào)整操作者的角度，因光線的影響，這個角度看不清，換一個角度看有時就能找到血管了4、小兒四肢靜脈輸液的技巧根據(jù)患兒的胖瘦掌握進針的深淺度，扎止血帶，用手觸摸血管有輕微滑動、飽滿感時以200-300角看準(zhǔn)方向進針多能穿刺成功，如用手觸摸不到血管，進針以300-400角刺入，進針要深，穿刺一般成功，對瘦兒一般血管顯露以150-300角為宜，特別淺的80-150角刺入可成功。4、小兒四肢靜脈輸液的技巧對脫水、周圍循環(huán)障礙、或天氣寒冷致于腳冰冷，穿刺時局部熱敷，或扎雙止帶法，即在穿刺血管上下方各扎一根止血帶，這時血管可能就顯露了，穿刺時要慢，以100-250角為宜；對極度衰竭者，進針后回血慢或不回血，不要急于退針，自感針確在血管內(nèi)時，放松止血帶，滴速通暢為宜，對水腫患兒應(yīng)按摩推壓局部，待血管顯示后再穿刺，因此時組織滲液未全消退，進針要比平時略深。4、小兒四肢靜脈輸液的技巧大隱靜脈是腳上的一根粗大的靜脈，有的小兒因自己個體或解剖等原因，扎上止血帶后也看不清，但用手指還是觸摸到的，這時，可讓助手或家長把小兒的腳固定好，充分暴露穿刺部位，最好在穿刺部位下方墊一小枕，操作者左手食指輕輕感受靜脈走向，稍加按壓，使靜脈固定，右手進針，一般都可穿刺成功，對于手腳又肥胖找不到靜脈時，大隱靜脈是一個絕佳的穿刺靜脈。5、胸腹部靜脈的穿刺對于頭面部、四肢均無法穿刺的小兒，可行胸腹部靜脈穿刺，因有胸廓的支撐胸部較腹部容易穿刺，操作時一人用止血帶壓迫穿刺靜脈上方，待患兒吸氣時進針。6、靜脈穿刺的注意事項操作前要保持良好素質(zhì)，心態(tài)要穩(wěn)定，不要著急，心平氣和，穩(wěn)中取勝，不要家長站了一圈就打怵，認(rèn)真選擇好血管是穿刺成功的第一步，所以不要盲目進針，一定要找清楚了，自己有把握才進針。操作后的固定很重要，頭皮靜脈穿刺要剃凈穿刺血管周圍皮膚，膠貼貼上后容易固定，頭皮針的針柄下適當(dāng)墊一點棉球，使頭皮針不容易晃動，再用長膠布在頭上繞一圈或貼在耳后。如四肢、手腳的靜脈穿刺要用夾板固定好，總之，良好穩(wěn)定的固定是小兒靜脈輸液能否順利完成的要素之一。6、靜脈穿刺的注意事項去甲腎上腺素、尿素、鈣劑等滲出后易造成局部組織壞死的藥物，禁用頭皮靜脈輸入。肢體靜脈輸液時，可以按不同部位分別使用手足約束帶限制患兒活動。長時間輸液者應(yīng)該經(jīng)常更換體位，以防發(fā)生墜積性肺炎和褥瘡。對危重患兒，在操作過程中密切觀察面色和一般情況，切不可只集中注意尋找靜脈進行穿刺，忽略了病情變化。四、靜脈留置針的護理靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產(chǎn)品，是臨床間斷輸液用藥的重要工具，近年來在我國廣泛使用，尤其在搶救危重患者，靜脈營養(yǎng)等方面發(fā)揮具大作用。靜脈留置針的穿刺方法、封管技術(shù)、留置時間、并發(fā)癥防治成功率達85.37%，避免避免四、靜脈留置針的護理選擇血管:對使用靜脈留置針的患者宜選用相對粗直、有彈性、血液豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管。小兒頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及其額角分支新生兒腋下靜脈輸注化療藥物上肢貴要靜脈及其分支的血管長期臥床下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間不宜過長

靜脈血栓下肢：上肢=3：1晚期腫瘤胸腹壁靜脈末梢小靜脈，血流慢，壓力低，活動度小，靜脈留置針不易脫管或堵管因其對強刺激性藥物如更生霉素、環(huán)磷酰胺更為敏感，容易發(fā)生靜脈炎四、靜脈留置針的護理

穿刺進針方法:選擇血管及消毒穿刺部位后，轉(zhuǎn)動針芯360°角(避免留置針前端與鋼針連接處粘連導(dǎo)致退針芯困難)，選擇適合患者的角度進針，進針?biāo)俣纫寺悦膺^快刺破血管后壁，見回血后降低穿刺角度，再沿血管前行1～2cm，使外套管尖端全部進入血管。送管方式患者皮膚質(zhì)密度高，穿刺皮膚的阻力大于外套管支持的最大限度而無法進入血管時，不適合采用退出針芯，置入外套管法;另一種置入外套管后再退針芯法相當(dāng)于針頭在血管中潛行，一旦針芯觸及血管壁，穿刺易失敗，也不宜應(yīng)用;而邊退針芯邊置入外套管法避免了針芯觸及血管壁，外套管又有針芯支撐可順利通過皮膚，穿刺成功率較高。小兒外套管送入長度視血管的具體長度而定，粗而直的血管可全部送入，血管前方有分叉者不可強行送管，血管較細者進針見回血后再平行進針0.1cm，暫不拔出針芯，先試行輸液，若通暢則平行送管少許再撤針芯。四、靜脈留置針的護理封管技術(shù)的改進正壓封管采用連續(xù)不間斷、邊靜脈推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的方法，該方法難掌握，費時且存在感染的可能;在使用正壓封管的基礎(chǔ)上采用體外管腔正壓封管法即通過對體外部分管腔注液加壓的方法進行封管，使留置針留置時間延長1～2d。封管時擠壓茂菲氏滴管與用一次性注射器封管一樣可以達到正壓封管。且操作簡單，減少了污染機會，減輕護士工作量快速靜脈推注與緩慢靜脈推注封管的效果，緩慢靜脈推注組成功率為95%，而快速靜脈推注組成功率僅為53.3%;四、靜脈留置針的護理靜脈推注3ml125U/ml的肝素生理鹽水正壓封;對于出、凝血機