高血壓腦出血治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

一.高血壓腦出血HIH(HypertensiveintracerebraHemorrage)

又稱腦溢血或出血性中風(fēng)，是指有高血壓地情況下，發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，具體地說(shuō)是由于高血壓病導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生腦內(nèi)血。。特點(diǎn)：多發(fā)性，呈塊狀。附：其他常見(jiàn)類型的顱內(nèi)出血1.腦內(nèi)點(diǎn)狀出血（常見(jiàn)血液?。?。2.硬膜外或硬膜下出血（多見(jiàn)顱腦外傷）。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血（常見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形）。4.老年性腦葉出血（多見(jiàn)腦淀粉血管?。?。高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占70-80%丘腦出血、大腦半球皮層下出血、、腦干出血、小腦出血約占20-30%出血量與死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，接近100%死亡伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%三，發(fā)病機(jī)制

高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，目前多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。以豆紋動(dòng)脈最好發(fā)。1.臨床特點(diǎn)：①病人年齡多在50歲以上。②患者有高血壓病史。③常見(jiàn)表現(xiàn)有意識(shí)障礙，偏癱，失語(yǔ)，頭痛，嘔吐，抽搐，尿失禁等。④多在活動(dòng)中發(fā)病。⑤發(fā)病后血壓明顯升高。⑥無(wú)腦外傷、腦淀粉樣血管病等病因引起的腦出血證據(jù)。高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實(shí)，但是，單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風(fēng)是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴(yán)重頭痛，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重均提示ICH，雖然這些均無(wú)特異性。因此神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的，CT和MRI都是很好的選擇.快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性中風(fēng)和ICH。（ⅠA）

腦水腫的治療：高血壓腦出血患者死亡的重要原因是顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的腦疝，所以治療顱內(nèi)高壓和腦疝是高血壓腦出血急性期救治的關(guān)鍵。治療方案取決于血腫所在部位及出血量。內(nèi)科治療的主要目的是降低顱內(nèi)壓、控制血壓、防止再出血及并發(fā)癥等。AHA治療腦水腫的方案監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓滲透性利尿劑側(cè)腦室引流神經(jīng)肌肉阻滯劑過(guò)度換氣血壓的治療ICH急性期血壓控制是否合適對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能：人體在一同狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但腦血流量則保持不變。腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)血壓的容許變動(dòng)范圍是：MAP=70～120mmHg高血壓腦出血后血壓升高是一種自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，出血灶周圍有較大的水腫區(qū)，使顱內(nèi)壓升高，通過(guò)Cushing反應(yīng)，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量。因此，卒中后，過(guò)于積極的降壓有弊無(wú)利。同時(shí)，我們也由上可見(jiàn)，適當(dāng)有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制。血壓升高，血腫擴(kuò)大。血壓降低，腦灌注不足。腦出血急性期血壓應(yīng)該控制在什么范圍？

降壓治療的注意事項(xiàng)

1.降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個(gè)體化。3.維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；目前短效降壓藥已逐漸被長(zhǎng)效藥物所取代。4.在降壓的同時(shí)，注意靶器官的保護(hù)，心腦腎功能是否得到有效的保護(hù)將直接影響預(yù)后。5.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。6.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。7.對(duì)少數(shù)合并低血壓者（排除內(nèi)環(huán)境紊亂、容量不足、測(cè)量不準(zhǔn)等因素），可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等。

參照國(guó)際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：

1.因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。2.為有效防止靶器官損害，要求在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時(shí)降壓作用的藥物。4.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)。5.為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+β受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+β阻滯劑，CCB+利尿劑等。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國(guó)開(kāi)展的大樣本多中心研究表明：ICH發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上2008年發(fā)表的急性顱內(nèi)出血早期降壓初步研究（INTERACT）的基礎(chǔ)；INTERACT是一項(xiàng)主要在中國(guó)開(kāi)展，納入404個(gè)病例的開(kāi)放性、隨機(jī)對(duì)照研究，入組的患者在ICH發(fā)生后的6小時(shí)內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估、治療和監(jiān)護(hù)。203名患者靜脈應(yīng)用降壓藥物從而使得血壓在ICH發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)降至140mmHg，并維持至少24小時(shí)；另外的201名患者靜脈應(yīng)用降壓藥物，按照一個(gè)較早(2007年）的AHA指南推薦意見(jiàn)，在ICH發(fā)生后的1小時(shí)內(nèi)將血壓降180mmHg；研究表明從基線到發(fā)病24小時(shí)血腫相對(duì)及絕對(duì)容積擴(kuò)大均隨血壓水平降低而明顯減緩.而且，快速降壓組疾病進(jìn)展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無(wú)明顯上升；兩組患者臨床預(yù)后，包括致殘率、生活質(zhì)量，亦無(wú)明顯差異，推薦意見(jiàn)：

1.根據(jù)目前完成的關(guān)于ICH血壓干預(yù)的研究結(jié)論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來(lái)控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標(biāo)，僅供參考（ⅡbC）。

2.收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（ⅡaB）。

急性期止血治療傳統(tǒng)止血藥物已證明無(wú)效。FAST—Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)論：rFⅦa能降低血腫擴(kuò)大體積，但不能降低死亡率，不能增高神經(jīng)功能預(yù)后。故無(wú)凝血異常患者不主張使用止血藥物

抽搐和抗癲癇藥物的應(yīng)用

1.抽搐的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物。

ⅠA

2.精神狀態(tài)改變且EEG可見(jiàn)癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物。ⅠC

3.不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物

ⅢB。

外科手術(shù)原則：出現(xiàn)下述情況.建議盡快外科手術(shù)清楚血腫:1.神經(jīng)癥狀及體征持續(xù)進(jìn)展，或腦干受壓，或由于腦室梗阻致腦積水

ⅠB

2.意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流。ⅡaB

適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2)臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過(guò)程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。2.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。

禁忌證1)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。問(wèn)題1腦出血發(fā)生最常見(jiàn)的部位？問(wèn)題2基底節(jié)出血的典型癥狀和體征？問(wèn)題3高血壓腦出血HIH的臨床特點(diǎn)問(wèn)題4腦出血急性期治療的原則？問(wèn)題5高血壓腦出血血壓治療的原則？答案11：基底節(jié)區(qū)域答案22：除意識(shí)障礙、失語(yǔ)外常伴有三偏癥狀：即偏癱，偏身感覺(jué)障