安全輸液與輸液工具的選擇輸液護(hù)理的目標(biāo)及成果成功穿刺血管保護(hù)安全留置減少穿刺次數(shù)降低成本減少不必要的治療提高工作效率病人滿意經(jīng)濟(jì)有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高醫(yī)院管理質(zhì)量目標(biāo)成果

評(píng)估治療方案輸液目的輸液療程藥物性質(zhì)PH值、滲透壓輸液速度選擇穿刺部位

皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見(jiàn)度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長(zhǎng)短

穿刺難易度

合理選擇穿刺工具

穿刺導(dǎo)管材料的選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)的選擇

風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇

最細(xì)、最短的導(dǎo)管。正確準(zhǔn)備穿刺部位

無(wú)菌意識(shí)掌握消毒劑的特性使用正確的消毒方法正確應(yīng)用局麻正確應(yīng)用輸液工具

正確的使用止血帶正確的持針?lè)椒ㄕ_的穿刺角度正確的繃皮方法掌握無(wú)菌技術(shù)和送管方法手衛(wèi)生的要求實(shí)施臨床操作前、后應(yīng)洗手，戴手套前和脫下手套之后要洗手,使用手套不能代替洗手操作者手疑被污染立即洗手消毒后的穿刺部位不能用手進(jìn)行接觸操作者不允許戴假指甲，或使用指甲產(chǎn)品六步洗手法

皮膚消毒

靜脈穿刺前，對(duì)皮膚不清潔者先行皮膚清潔避免對(duì)新生兒使用碘酊，因?yàn)樗鼘?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響

皮膚消毒

外周靜脈穿刺：頭皮鋼針消毒面積不小于5cm×5cm；留置針不小于8cm×8cm

中心靜脈穿刺置管：以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小于10cm×10cmPICC置管，先用75%酒精棉球?qū)ζつw脫脂，再用碘伏棉球消毒，消毒面積為以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20cm，兩側(cè)到臂緣

穿刺點(diǎn):外周靜脈短時(shí)靜脈輸液使用

優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、感染率低

缺點(diǎn)：靜脈損傷大病人不舒適外滲可能性大頭

皮鋼針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

穿刺點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈導(dǎo)管末端在腔靜脈穿刺留管時(shí)間7-14天

優(yōu)點(diǎn)：輸液速度快保護(hù)外周靜脈

缺點(diǎn)：穿刺風(fēng)險(xiǎn)大感染率高置管應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生完成

經(jīng)外周靜脈插入開(kāi)口于中心靜脈的導(dǎo)管穿刺點(diǎn)：上肢肘部靜脈末端開(kāi)口：上腔靜脈

優(yōu)點(diǎn)：感染率低操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少保護(hù)外周靜脈

留置時(shí)間長(zhǎng)（1年）可由護(hù)士床旁操作

缺點(diǎn)：輸液速度不夠快較cvc易發(fā)生堵管PICC植入式輸液港

優(yōu)點(diǎn)：病人生活質(zhì)量高感染率低留置時(shí)間最長(zhǎng)

缺點(diǎn)：操作不容易，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員進(jìn)行置管過(guò)程損傷大經(jīng)濟(jì)昂貴

外周短導(dǎo)管外周短導(dǎo)管又稱(chēng)留置針穿刺點(diǎn):外周靜脈

優(yōu)點(diǎn)：病人舒適度提高減少靜脈穿刺導(dǎo)致的破壞

缺點(diǎn):對(duì)需要較長(zhǎng)期靜脈治療病人不能一次穿刺完成整個(gè)治療密閉式留置針

針柄小夾子針尖側(cè)孔設(shè)計(jì)直型，Y型雙斜面針尖設(shè)計(jì)延長(zhǎng)管針管肝素帽靜脈的選擇應(yīng)避免關(guān)節(jié)部位有損傷的部位新近穿刺過(guò)的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位橈靜脈腕關(guān)節(jié)處最佳靜脈的條件柔軟、直、有彈性完整、有彈性的皮膚支持易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)靜脈的選擇ACL沖管三步曲A-評(píng)估導(dǎo)管---抽回血C-沖管---清除管腔內(nèi)殘留的藥物和血液L-封管---正壓封管TurbulentFlowLaminarFlow沖管

沖管液應(yīng)選用生理鹽水沖管方法為脈沖式：推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果

肝素帽使用前均應(yīng)用75%乙醇或碘伏擦拭15秒更換肝素帽頻率建議與留置針同步，否則每7天更換1次三通接口在不使用時(shí)須用無(wú)菌帽封住要保護(hù)肝素帽可用紗布覆蓋，但不建議使用輸液貼覆蓋肝素帽的使用與更換輸液相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防和處理

靜脈炎導(dǎo)管堵塞液體滲出與外滲導(dǎo)管相關(guān)感染靜脈炎定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥癥狀和體征：穿刺部位紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向疼痛、壓痛或出現(xiàn)紅色條紋觸診時(shí)靜脈發(fā)硬呈條索狀、無(wú)彈性嚴(yán)重者穿刺點(diǎn)膿性分泌物靜脈炎

分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：輸液部分發(fā)紅，有或不伴疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索樣的靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索樣>2.5cm的靜脈，有膿液滲出

靜脈炎預(yù)防

操作者嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則一般選用上肢靜脈穿刺，避免使用癱瘓肢體、下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位有計(jì)劃更換輸液部位，切忌在同一條血管相同部位反復(fù)穿刺根據(jù)溶液和藥物的類(lèi)型、PH、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩筋A(yù)防

嚴(yán)格控制各種微粒進(jìn)入血液循環(huán)護(hù)士能夠根據(jù)靜脈炎的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別靜脈炎的征象對(duì)所有穿刺部位和肢體應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估用75％酒精消毒時(shí)應(yīng)避開(kāi)穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎靜脈炎靜脈炎處理拔管血栓性靜脈炎必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓如有膿性分泌物應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素或使用濕熱敷抬高肢體，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)管堵塞定義：血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，藥物不能通過(guò)滴注或推注進(jìn)入靜脈。分為血栓性和非血栓性癥狀和體征：滴速減慢或滴注停止無(wú)法沖管或抽回血導(dǎo)管堵塞預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管堵塞：盡量減少穿刺置管時(shí)對(duì)靜脈和血管內(nèi)膜的損傷使用帶有過(guò)濾器的輸液裝置，檢查輸液裝置有無(wú)藥流受阻現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理機(jī)械性堵塞及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更正不正確的體位減少藥物聯(lián)合輸注，注意藥物配伍禁忌。正確選擇穿刺點(diǎn)、正確固定導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管打折、移動(dòng)或滑出導(dǎo)管堵塞預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成：輸液過(guò)程嚴(yán)防液體滴空，防止血液回流應(yīng)用輸液泵時(shí)注意合理設(shè)置報(bào)警裝置盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下垂采用正確的沖封管操作采用正確的方法經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本導(dǎo)管堵塞處理可嘗試推注少量生理鹽水沖管，若阻力較大，不可強(qiáng)行推注必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管堵塞如清理導(dǎo)管失敗應(yīng)拔管負(fù)壓技術(shù)沖管

三通接頭

10ml注射器含1ml溶栓劑的2.5ml注射器液體滲出和外滲癥狀及體征：穿刺點(diǎn)滲液局部腫脹、中重度疼痛，重者皮膚呈暗紫色、局部變硬，甚至組織壞死回抽無(wú)回血或淺粉色回血液體滲出和外滲預(yù)防：選用材料柔軟的留置導(dǎo)管穩(wěn)定固定，對(duì)老年及躁動(dòng)患者加強(qiáng)固定正確選擇穿刺部位并避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺正確的穿刺技術(shù)嚴(yán)密觀察，及早判斷液體滲出和外滲處理：回抽藥液（盡量減少組織內(nèi)的藥液）停止輸液、拔管冷熱濕敷如為刺激性強(qiáng)的藥物遵醫(yī)囑用藥，該肢體的遠(yuǎn)端不能再留置導(dǎo)管評(píng)估外滲部位并記錄靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素

病人

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員

-可變因素知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品