呼吸機(jī)的應(yīng)用

南醫(yī)三院NICU朱彩蘭什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。呼吸機(jī)的分類呼吸機(jī)分類1、按照與患者的連接方式分為：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過(guò)面罩與患者連接（NICU常用的CPAP模式即無(wú)創(chuàng))

有創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過(guò)氣管插管連接到患者（NICU常用)NICU呼吸機(jī)（機(jī)械通氣）的應(yīng)用新生兒機(jī)械通氣是指新生兒無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱，不能滿足生理需要時(shí)而建立人工氣道（氣管插管），以呼吸機(jī)輔助呼吸的方法。1適應(yīng)證（1）呼吸完全停止。（2）反復(fù)呼吸暫停，嚴(yán)重呼吸困難，呼吸節(jié)律不整，藥物治療無(wú)效。（3）嚴(yán)重高碳酸血癥PaCO2>70mmHg（毫米汞柱）。（4）嚴(yán)重低氧血癥，在無(wú)創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CPAP）下，吸入氧濃度≥60%，或壓力≥6cmH2O，PaO2<50mmHg者。（5）有下列情況應(yīng)盡早使用:①診斷為肺透明膜?。≧DS）的小早產(chǎn)兒，出生體重<1350g。②肺出血的進(jìn)展期。③心跳、呼吸暫停復(fù)蘇后，未建立規(guī)則的自主呼吸者。新生兒常用的通氣模式1間隙正壓通氣（IPPV）IPPV也稱控制機(jī)械通氣（CMV），即在吸氣時(shí)正壓，呼氣時(shí)壓力為零。此模式主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的新生兒。2同步間隙指令通氣（SIMV）是控制通氣和自主呼吸相結(jié)合的模式，指呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等間斷給予IPPV通氣，間隙期間讓新生兒自主呼吸。3持續(xù)正壓通氣（CPAP）CPAP指在自主呼吸的基礎(chǔ)上，無(wú)論在吸氣相和呼氣相，均使氣道內(nèi)保持正壓水平。4呼氣末正壓（PEEP）指在呼氣末維持氣道內(nèi)正壓的一種功能。與CPAP不同的是，PEEP本身不是一種通氣模式，而一種通氣模式的輔助功能，應(yīng)用于IPPV、IMV等模式呼吸機(jī)基本參數(shù)的設(shè)置（1）潮氣量（VT）:新生兒10～15ml/kg(8-10)，約30ml，在設(shè)置潮氣量時(shí)，要考慮到死腔量。（2）每分鐘通氣量（MV）:MV=VT×RR，一般為1200ml。（3）呼吸頻率（RR）:30～40次/min。（4）吸氣時(shí)間（It）:一般0.5～0.75s。（5）吸呼比（I/E）:即1:1.2～1:1.5，呼氣時(shí)間應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)。（6）吸入氧濃度（FiO2）:一般開(kāi)始使用時(shí)用50%～60%，然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用60%以上的氧，防止氧中毒。（7）最大吸氣壓力（PIP）:新生兒一般PIP為10～15cmH2O，肺順應(yīng)性差時(shí)，可20～25cmH2O。（8）濕化器及其溫度調(diào)節(jié):一般將濕化器溫度調(diào)節(jié)在33℃～35℃。參數(shù)初調(diào)

1.最大吸氣壓力（PIP）無(wú)呼吸道病變，早產(chǎn)兒呼吸暫停時(shí)，15～18cmH2O。RDS，肺不張，胎糞吸入，肺炎時(shí)，20～25cmH2O。2.呼氣末正壓（PEEP）無(wú)呼吸道病變時(shí)，2～3cmH2.O。肺不張，RDS時(shí)，4～6cmH2O。胎糞吸入，肺炎時(shí)，0～3cmH2O。3.呼吸頻率（RR）無(wú)呼吸道病變時(shí)，20～25次/min。有呼吸道病變時(shí)，30～45次/min。有自主呼吸RR<20次/min→IMV→停機(jī)。4.吸氣/呼氣時(shí)間比值（I/E）無(wú)呼吸道病變時(shí)，吸氣時(shí)間0.5～0.75s。肺不張，RDS時(shí)I/E，1:1～1:1.2。胎糞吸入，肺炎時(shí)I/E，1:1.2～1:1.5。5.FiO2無(wú)呼吸道病變時(shí)，F(xiàn)iO2≤0.4（40%），有呼吸道病變時(shí)，F(xiàn)iO20.4～0.8（40%～80%）。新生兒機(jī)械通氣的撤離1.評(píng)估撤機(jī)條件（1）自主呼吸有力。（2）FiO2≤0.4，PIP≤20cm時(shí)，血?dú)庹?。?）呼吸道分泌物少。（4）RDS患兒日齡>3天。2.撤機(jī)的步驟（1）撤機(jī)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、呼吸。如有異常，立即恢復(fù)原參數(shù)。（2）根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)。（3）RR<20次/min→IMV，It應(yīng)在0.5～0.65s，在呼吸機(jī)通氣間歇期出現(xiàn)患兒的自主呼吸。（4）IMV維持一段時(shí)間后，若RR<6次/min，自主呼吸有力，可直接撤機(jī)或改用CPAP。（5）CPAP時(shí)，F(xiàn)iO2≤0.4，壓力≤3cmH2O→拔管。（6）拔管前4～6h，靜脈注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉頭水腫。（7）拔管前，吸凈口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常規(guī)吸凈氣管內(nèi)分泌物。（8）拔管后頭罩吸氧，密切觀察呼吸變化。（9）拔管后每隔2h，霧化1次，酌情連用2～3次。新生兒機(jī)械通氣的并發(fā)癥（1）氣漏。（2）支氣管肺發(fā)育不良。（3）未成熟兒視網(wǎng)膜病或晶體后纖維增生癥。（4）繼發(fā)感染。（5）顱內(nèi)出血（多見(jiàn)于早產(chǎn)兒）。新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理（1）使用呼吸機(jī)前，仔細(xì)檢查各電源線，氧氣管道及其連接。（2）濕化器加水至標(biāo)準(zhǔn)刻度線。（3）測(cè)試呼吸機(jī)各種機(jī)能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（4）設(shè)置呼吸機(jī)基礎(chǔ)參數(shù)。（5）連接氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)。（6）觀察胸部起伏，用聽(tīng)診器聽(tīng)診左右胸前部及兩腋下區(qū)，以確認(rèn)氣管導(dǎo)管的正常位置及通暢性，防止單肺通氣。（7）常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻＃?）患兒床旁備有簡(jiǎn)易呼吸機(jī)及吸痰裝置，且性能良好。（9）保持呼吸道通暢，及時(shí)有效地吸痰。吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣，每次吸痰前，先向氣管內(nèi)滴入0.5～1ml生理鹽水，每次吸痰時(shí)間<10s，痰多且缺氧明顯的患兒，不易一次吸凈，吸痰與給O2交替進(jìn)行。（10）溫化濕化送入的氣體，濕化器溫度調(diào)節(jié)在30℃～37℃，定時(shí)向氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水。（11）注意觀察濕化器的存水量，及時(shí)添加蒸餾水，避免干吹，倒去集水懷里的冷凝水及管道里的集水。（12）加強(qiáng)物理治療，定時(shí)翻身拍背，利于分泌物排出。（13）嚴(yán)防人工氣道移位及意外拔管，新生兒經(jīng)口腔氣管插管時(shí)較難固定，極易移位及滑脫。特別是經(jīng)人工氣道吸痰時(shí)。因此，吸痰時(shí)，最好兩人配合操作，新生兒躁動(dòng)時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)使用約束帶。新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理（14）掌握各種報(bào)警的意義，保證病人的安全。①電源插頭脫落，重新連接。②停電時(shí)，迅速至病人床旁脫機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)進(jìn)行人工給氧，嚴(yán)密監(jiān)控。③對(duì)于一時(shí)無(wú)法查明的原因，立即用人工簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或更換另一臺(tái)呼吸機(jī)。（15）注意觀察病人自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)。（16）搬動(dòng)患兒時(shí)應(yīng)注意先脫機(jī)后搬動(dòng)，防止管道扭曲或牽拉致氣管插管脫出。（17）觀察并發(fā)癥，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。（18）防止繼發(fā)感染:①保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，病房每日消毒一次。②睡暖箱的患兒，按暖箱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③吸痰時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防止交叉感染。④加強(qiáng)皮膚、眼睛、口腔的護(hù)理。⑤呼吸機(jī)管道每周更換消毒一次。（19）嚴(yán)密觀察病情，注意觀察呼吸、心率、體溫及尿量的變化。觀察呼吸機(jī)參數(shù)的變化及患兒對(duì)機(jī)械通氣的反應(yīng)，并做好記錄。使用呼吸機(jī)后，患兒表現(xiàn)安靜，呼吸平穩(wěn)，缺氧表現(xiàn)減輕或消失，昏迷意識(shí)清醒，證明通氣適宜。反之，則有通氣不足，管道漏氣或痰堵，尋找原因及時(shí)處理。（20）特別護(hù)理。嚴(yán)格床旁交接班，交待生命體征、氣管導(dǎo)管大小、插入氣管深度、呼吸機(jī)各參數(shù)并有記錄。呼吸機(jī)的消毒定期清潔消毒氣路管道（1）浸泡消毒，如泡滕片。（2）對(duì)硅膠氣路管道用高溫、高壓消毒。（3）用環(huán)氧乙烷氣體熏蒸消毒。呼吸道管理及護(hù)理4.氣管插管的護(hù)理選用經(jīng)口插管，要保持患兒氣管插管的正確位置，聽(tīng)診雙肺呼吸音，必要時(shí)床攝床旁胸片，確定氣管插管的位置是否在氣道內(nèi)，每班測(cè)量氣管插管距門齒或鼻尖的距離，嚴(yán)格交班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位。在患兒清醒至拔管階段給予充分鎮(zhèn)靜，防止患兒躁動(dòng)使氣管插管脫出。

5.呼吸道濕化濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高[2]。因此，須對(duì)氣道進(jìn)行濕化和溫化，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加入蒸餾水，每日更換，溫度控制在35～37℃，濕度保持在70～90％，及時(shí)添加濕化罐中的蒸餾水，以維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，在一定程度上起到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用。呼吸道管理及護(hù)理

6.有效吸痰防止分泌物阻塞氣道是機(jī)械通氣的重要措施之一。由于患兒在氣管插管期間不能自主排痰，加之缺乏鼻、咽部的加溫濕化和過(guò)濾等功能，使分泌物容易干結(jié)造成氣管阻塞，及時(shí)的氣管內(nèi)吸痰是幫助患兒排痰的唯一可行的有效方法，是確保呼吸道通暢的重要手段。而吸痰的時(shí)機(jī)、壓力、持續(xù)時(shí)間以及吸痰管得選擇是關(guān)鍵。因此，護(hù)士應(yīng)了解氣管插管的型號(hào)、插管的深度及吸痰管的型號(hào)，要經(jīng)常聽(tīng)雙肺呼吸音，若聽(tīng)到患兒有痰鳴音時(shí)，應(yīng)先拍背再吸痰，吸痰時(shí)保持無(wú)菌，戴一次性滅菌手套，使用一次性滅菌吸痰管，吸痰的壓力要適宜，避免負(fù)壓過(guò)大損傷氣道粘膜，根據(jù)病人需要適時(shí)吸痰，可減少吸痰次數(shù)，從而減少了對(duì)患兒的機(jī)械性刺激，使機(jī)械通氣患兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)降低。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10s，吸痰前給予氣道內(nèi)注入0.5～1ml的氣道沖洗液，用生理鹽水5ml加糜蛋白酶200U再加地塞米松1mg，以保持呼吸道濕潤(rùn)，痰液稀釋，易于吸出。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，防止過(guò)度刺激，吸痰前可加大吸氧濃度甚至用