執(zhí)業(yè)藥師能力建設(shè)高研班

上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度

與新醫(yī)改進(jìn)展

2010年5月20日主要內(nèi)容一二

三醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)概念和規(guī)律

上海醫(yī)保政策主要內(nèi)容和現(xiàn)狀上海新醫(yī)改方案進(jìn)程CompanyLogo3）影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求因素風(fēng)險(xiǎn)躲避的程度疾病事件發(fā)生概率大小疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失程度保險(xiǎn)價(jià)格高低收入高低4)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系：

醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)功能不同在于：健康相關(guān)的事件很難在事先定義下來，恢復(fù)健康損害的價(jià)格又很難估計(jì)，因此健康保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)支付并非基于健康事件本身，而是基于醫(yī)療服務(wù)事件，它只在購買人們醫(yī)療服務(wù)時(shí)才支付，而且僅僅支付合同規(guī)定的那類服務(wù)。因此是醫(yī)療保險(xiǎn)而非健康保險(xiǎn)。CompanyLogo2逆選擇(adverseselection)問題和風(fēng)險(xiǎn)選擇性問題參保人和保險(xiǎn)公司之間的信息不對稱：參保人比承保人更清楚地了解自己的健康狀況，導(dǎo)致承保人低估某些隱瞞自己健康信息的參保人的保費(fèi)－承保人提高所有參保人的保費(fèi)－提高保費(fèi)又使那些比較健康的參保人退出保險(xiǎn)－保費(fèi)進(jìn)一步提高－－無法形成市場均衡價(jià)格。結(jié)果只有健康狀況較差的人群才會(huì)參保，因此使醫(yī)療保險(xiǎn)變得非常昂貴。保險(xiǎn)公司對策：挑選投保人，預(yù)先體檢－部分人買不到或買不起保險(xiǎn)－團(tuán)體保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入的理由。美國奧巴馬醫(yī)改內(nèi)容之一就是不同許保險(xiǎn)公司對生病病人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)支付封頂和檢查身體后拒付保險(xiǎn)費(fèi)。CompanyLogo3委托代理問題和誘導(dǎo)需求1）病人和醫(yī)生信息不對稱－供給者誘導(dǎo)需求問題（羅莫定理）；支付方式會(huì)加劇誘導(dǎo)需求2）醫(yī)療服務(wù)業(yè)的壟斷性問題：進(jìn)入障礙、地域壟斷和政府壟斷。4外部性問題：公共品和公益品公平性問題：醫(yī)療服務(wù)往往與社會(huì)追求收入平等、社會(huì)公平目標(biāo)相聯(lián)系

CompanyLogo5醫(yī)療領(lǐng)域的政府干預(yù)1）去商品化程度與福利模式丹麥著名的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家艾斯平-安德森提出三種模式“自由主義”福利體制:非商品化效應(yīng)最低，社會(huì)權(quán)利的擴(kuò)張受到有力地抑制，典型代表是加拿大和澳大利亞等?！氨Ｊ刂髁x”福利體制:以參與勞動(dòng)市場和社保繳費(fèi)記錄為前提條件，帶有保險(xiǎn)的精算性質(zhì)；典型代表是歐洲大陸國家如奧地利、法國、德國和意大利等(中國目前類似于此制度) “社會(huì)民主主義”福利模式:取決于公民資格或長期居住資格;北歐國家為典型2）醫(yī)療領(lǐng)域政府干預(yù)模式：英國模式（中央籌資和提供）、加拿大模式（中央籌資、地方和中共同提供）、德國模式（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）、新加坡模式（醫(yī)療賬戶）美國模式（保險(xiǎn)市場化提供CompanyLogo3）商品化和市場化是兩個(gè)概念。商品化的結(jié)果是把商品分為壟斷性商品和市場競爭性商品；政府介入導(dǎo)致非商品化，分為福利產(chǎn)品和壟斷產(chǎn)品。中國商品化程度很高，市場化程度不高。體制內(nèi)商品化使這些公共產(chǎn)品也具有壟斷性高價(jià)格；當(dāng)西方國家公共產(chǎn)品非商品化的結(jié)果是把它們變?yōu)楦＠a(chǎn)品時(shí)，中國在上一階段則走上了公共產(chǎn)品非商品化的壟斷產(chǎn)品之路。CompanyLogo表2資金使用和福利國家的內(nèi)在缺陷（弗里德曼）資金去向（為誰花）資金所有權(quán)（誰的錢）你別人你的III別人的IIIIVCompanyLogo4）醫(yī)療領(lǐng)域政府失靈也是因?yàn)樾畔栴}：

市場有效的條件:A.消費(fèi)者具有更多的信息B.能夠低廉而且有效地獲得信息C.使消費(fèi)者能更容易地理解所獲得的信息D.錯(cuò)誤選擇的成本較低；E.消費(fèi)者偏好多樣性。CompanyLogo衛(wèi)生保健質(zhì)量和價(jià)格信息難以獲得，政府也往往無能為力消費(fèi)者信息比較貧乏；人們一般需求的是個(gè)人信息，而獲得的成本不會(huì)低廉，并涉及隱私保護(hù)大部分信息（藥品和醫(yī)生治療）是非常專業(yè)的;錯(cuò)誤選擇的機(jī)會(huì)成本可能很高（不能及時(shí)得到治療，延誤病情，最大的成本是縮短壽命甚至喪失生命）消費(fèi)者對這方面的價(jià)格也知之甚少;私人醫(yī)療保險(xiǎn)存在技術(shù)性問題;衛(wèi)生保健行業(yè)競爭性不強(qiáng)。一些醫(yī)療保健會(huì)產(chǎn)生外部性。

CompanyLogo6重歸健康導(dǎo)向原來：從健康－醫(yī)療－醫(yī)療保險(xiǎn)中的曲解，手段和目的錯(cuò)位：為了健康還是為了保險(xiǎn)的控制費(fèi)用？為健康還是為了疾病治療（預(yù)防和治療關(guān)系）？圍繞效率，忽視公平－對于健康本身的忽視健康權(quán)益世界人權(quán)宣言第二十五條。㈠人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn),包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù);在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí),有權(quán)享受保障。國際法規(guī)定所有人權(quán)的義務(wù)主要由國家承擔(dān)包括健康權(quán)，具體包括尊重的義務(wù)、保護(hù)的義務(wù)和實(shí)現(xiàn)的義務(wù)CompanyLogo

健康和精神、幸福醫(yī)療保險(xiǎn)只補(bǔ)償了健康喪失（疾?。┰斐刹糠值慕?jīng)濟(jì)損失，心理和精神損失無法彌補(bǔ)1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿瑪?shù)賮喩睦碚撝?，自由不僅是個(gè)目標(biāo)，也是個(gè)手段，它在發(fā)展中還具有建構(gòu)性作用。森分析了五種最重要的工具性自由：政治自由、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)機(jī)會(huì)、透明性擔(dān)保以及防護(hù)性保障。CompanyLogo二上海醫(yī)保政策主要內(nèi)容和現(xiàn)狀

1上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的完善主要工作就在擴(kuò)大覆蓋面上，同時(shí)對過去已有的社會(huì)福利受益人群進(jìn)行了一定的歸并，減少了部分按人群分類的項(xiàng)目。2006年實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法》和《上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法的操作細(xì)則》，將已納入《關(guān)于妥善解決本市城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷問題的處理意見》（滬醫(yī)?！?006〕14號(hào)）的老年遺屬歸并進(jìn)來，規(guī)定符合條件的人不再享受老年遺囑待遇。2008年實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將上海市已出臺(tái)的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒醫(yī)保辦法覆蓋人群一并納入居民醫(yī)保體系，歸并了按人群分類的項(xiàng)目。在這個(gè)擴(kuò)面歸并的過程中，重點(diǎn)已經(jīng)由職工向居民擴(kuò)展和延伸。CompanyLogo2上海從2002年開始總額控制支付辦法即改變了過去“按服務(wù)付費(fèi)”的支付模式，實(shí)行了，即根據(jù)前一年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況，核定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額。2002年試行“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”的辦法。2003年實(shí)施了“總額預(yù)算、按月預(yù)付、按季結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”辦法。2004年，由門診次均費(fèi)用、門診人次、門診復(fù)診率、住院次均費(fèi)用、住院人次（一級(jí)醫(yī)院為住院平均床日費(fèi)和住院總床日）及其他項(xiàng)目（包括門診大病、計(jì)劃生育手術(shù)、個(gè)體工商戶和實(shí)行減負(fù)等醫(yī)療費(fèi)）的醫(yī)保給付費(fèi)用確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)，并且根據(jù)實(shí)際情況每年對具體結(jié)算辦法進(jìn)行微調(diào)。2005年為配合“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革試點(diǎn)，對試點(diǎn)的長寧、松江兩個(gè)區(qū)的部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付的改革試點(diǎn)。2007年，為配合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，又在黃浦、浦東、虹口等11個(gè)區(qū)的157家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付改革CompanyLogo總額控制支付方法問題：按總額付費(fèi)容易造成對病人的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的忽視，出現(xiàn)年初爭搶病人，提高均次費(fèi)用，年底推委病人，降低均次費(fèi)用；影響了服務(wù)質(zhì)量。3單病種付費(fèi)的制度設(shè)計(jì)

2004年試點(diǎn)病種為9種常見住院病例：順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、闌尾炎+闌尾切除術(shù)、膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù)、膽囊結(jié)石伴膽囊炎+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù)、子宮肌瘤+子宮全切術(shù)、乳房良性腫瘤+病損切除術(shù)、白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)。CompanyLogo4上海醫(yī)、保、藥關(guān)系：衛(wèi)生、醫(yī)保局、申康、藥監(jiān)醫(yī)院強(qiáng)勢現(xiàn)狀分析：規(guī)模、資產(chǎn)、人員、政策優(yōu)惠等優(yōu)勢;各醫(yī)院和醫(yī)保關(guān)系不同,規(guī)則變化上海34家三級(jí)醫(yī)院總收入從02年87億增加到05年144億,其中藥品收入從36億增加到58億,比例從保持在42%左右下降到33%左右(在下降),從目前上海醫(yī)保資金分布看，40%用在三級(jí)醫(yī)院（35%在二級(jí)醫(yī)院，23%在一級(jí)醫(yī)院,其他2%）.三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保病人份額逐年減少，而非醫(yī)保病人份額逐年增加，這兩年擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,醫(yī)保資金總額在增加,估計(jì)有340億,根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)推算可能有500億左右.另外還有越來越多的非醫(yī)保開支CompanyLogo表32008年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理情況

分組申報(bào)情況預(yù)算指標(biāo)情況總控內(nèi)申報(bào)額度（萬元）超標(biāo)比例（%）超標(biāo)額（萬元）費(fèi)用（萬元）增長（%）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)73687820.06961495.940630二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)64885717.56119596.036513一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)47718517.84674992.19603CompanyLogo5上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的特點(diǎn)1）醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)形成多層次廣覆蓋的基本構(gòu)架一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要有：城保、鎮(zhèn)保、農(nóng)保、個(gè)保等，二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要有公務(wù)員、困難人群采用的醫(yī)保減負(fù)政策以及商業(yè)保險(xiǎn)等。2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付模式逐步向復(fù)合式的總額預(yù)付轉(zhuǎn)變3）醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查體系已經(jīng)初步構(gòu)建4）對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)和規(guī)范用藥進(jìn)行管理5）

實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金總體收支平衡的基本任務(wù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)有序發(fā)展。CompanyLogo2）醫(yī)療保險(xiǎn)代際公平性問題及改善措施從人群分來來說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將人群分為老人、中人和新人，而在大的人群中又有年齡段的分類，每個(gè)類別中個(gè)人賬戶，門急診賬戶段、自付段、共付段，住院費(fèi)用的起付線、封頂線都有一定差別，2000年以后工作的年輕人門診幾乎沒有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性原則。。2008年3月市政府常務(wù)會(huì)議審議通過《上海市人民政府關(guān)于修改“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方法”的決定》，4月1日修改后的“城保方法”調(diào)整了個(gè)人賬戶計(jì)入水平和“新人”的醫(yī)保待遇，，統(tǒng)籌基金最高支付限額也提高了8320元，新辦法提到了新人的醫(yī)保待遇，在門急診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人賬戶用完后，不再由個(gè)人全額自負(fù)，而是由醫(yī)?；鹬Ц?0%，維護(hù)了新人的醫(yī)療保障待遇，增進(jìn)了醫(yī)保制度的公平性。CompanyLogo3）個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)作用缺乏，在社會(huì)統(tǒng)籌資金吃緊的同時(shí)，個(gè)人賬戶卻有大量資金沉淀從理論上說醫(yī)療保險(xiǎn)不適宜設(shè)計(jì)個(gè)人帳戶首先個(gè)人醫(yī)療帳戶制約道德風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)付老齡化作用有限。個(gè)人帳戶的目的主要有二一是為了控制個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)，而控制道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可以有起付線、共付比例和封頂線，這些在我們的方案中都已經(jīng)充分使用；二是為了儲(chǔ)存一部分資金，以備應(yīng)付老齡化來臨時(shí)的高醫(yī)療費(fèi)，從目前個(gè)人帳戶實(shí)際額看，在職職工年平均只有350-500元，筆資金不足以起到未雨綢繆的作用 個(gè)人醫(yī)療帳戶不利于社會(huì)保險(xiǎn)。加劇不平等，包括男女之間、代際之間和不同收入人群之間的不平等，使弱勢群體在健康風(fēng)險(xiǎn)方面處于更容易傷害的境地，因此個(gè)人醫(yī)療帳戶降低了社會(huì)醫(yī)療保障水平可能產(chǎn)生資源浪費(fèi)和抑制消費(fèi)。

CompanyLogo2004年底，上海個(gè)人帳戶結(jié)余近60億元，統(tǒng)籌基金（含地方附加基金）超支50多億元，個(gè)人帳戶實(shí)際上成為“虛帳”；到2007年底，個(gè)人帳戶結(jié)余已經(jīng)達(dá)到116億元；目前已經(jīng)達(dá)127億元。而總醫(yī)保資金結(jié)余約十幾億元。4）對醫(yī)療費(fèi)用控制特別是大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)控制缺乏切實(shí)可行的方法和執(zhí)行力度；5）醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理使用有關(guān)法規(guī)滯后：如最近發(fā)生的因借用醫(yī)?？ㄙ徦庁溬u而造成的500萬醫(yī)保資金侵吞。6）新納入醫(yī)保項(xiàng)目缺乏科學(xué)合理的規(guī)則和程序7）自由就醫(yī)帶來的麻煩7上海衛(wèi)生費(fèi)用情況和醫(yī)保覆蓋面發(fā)展CompanyLogo圖1上海市衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額及其占GDP%CompanyLogo圖3上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余表

（2000年～2007年）CompanyLogo表5上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度名稱上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群未參保的城鎮(zhèn)居民時(shí)間2007年12月20日文件名和編號(hào)《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》主管部門市醫(yī)保局政策發(fā)布和細(xì)則制定部門市醫(yī)保局籌資標(biāo)準(zhǔn)70周歲以上1500元/年/人，其中：個(gè)人240元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼60~70歲1200元/年/人，其中：個(gè)人360元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼18~60歲700元/年/人，其中：個(gè)人480元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼中小學(xué)生嬰幼兒260元/年/人，其中：個(gè)人60元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)保支付70周歲以上門急診與門診大?。荷鐓^(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：70%60~70歲門急診與門診大?。荷鐓^(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：60%18~60歲門急診與門診大?。?000元以上社區(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：50%中小學(xué)生嬰幼兒門急診與門診大?。荷鐓^(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：50%CompanyLogo三上海新醫(yī)改方案進(jìn)程

（一）國家醫(yī)改進(jìn)程回顧和進(jìn)展190年代期間的改革22000，2，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平?！秶鴦?wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》（2000，7），陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套文件，涉及藥品市場、醫(yī)院管理、衛(wèi)生資源配置和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等。CompanyLogo從13個(gè)配套政策透視出醫(yī)療改革的復(fù)雜性《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見》、《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》（衛(wèi)生）《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》（財(cái)政）《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（稅務(wù)）《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》（發(fā)改－物價(jià)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》（醫(yī)藥企業(yè)和藥監(jiān)）《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》（人事）

CompanyLogo3衛(wèi)生部2006年時(shí)醫(yī)改思路-英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋,基本的小病治療由政府免費(fèi)提供，一般的大病靠社會(huì)醫(yī)療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。英國的軀體:全民免費(fèi)醫(yī)療。政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)向全體國民提供最基本醫(yī)療藥品和治療。德國的四肢:全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。通過立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問題。美國的腦袋：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需要。CompanyLogo4新醫(yī)改方案要點(diǎn)－一個(gè)目標(biāo):2020年建立覆蓋全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度;－四大原則:公共衛(wèi)生,醫(yī)療保障,醫(yī)院管理,基本醫(yī)療服務(wù);－八大改革方向:醫(yī)療管理,運(yùn)營,投資,監(jiān)管體系,科技人才和信息等方面.-提高覆蓋面和建立四個(gè)保障體系：公共衛(wèi)生,醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品保障(四梁八柱)

公共衛(wèi)生服務(wù)由公共財(cái)政保障,普及基本醫(yī)療服務(wù)是基本人權(quán)三重籌資保障:稅收,保險(xiǎn)和救助完善三大系統(tǒng):醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(兩個(gè)服務(wù)體系:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,醫(yī)療服務(wù)中心);專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),城鄉(xiāng)基礎(chǔ)防治結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開,管辦分開,政事分開,營利性非營利性分開-如何實(shí)現(xiàn)?-收支兩條線,藥品零差價(jià)?CompanyLogo（二）上海新醫(yī)改進(jìn)程1、20項(xiàng)重大問題（2009，2）衛(wèi)生牽頭14項(xiàng)，發(fā)改委負(fù)責(zé)1項(xiàng)，市醫(yī)保辦負(fù)責(zé)2項(xiàng)，財(cái)政局負(fù)責(zé)1項(xiàng)，物價(jià)局負(fù)責(zé)1項(xiàng)，申康負(fù)責(zé)1項(xiàng)。1）衛(wèi)生規(guī)劃與資源配置-衛(wèi)生、發(fā)改委等2）基于市民健康檔案的衛(wèi)生信息共享工程-衛(wèi)生、發(fā)改委等3）醫(yī)師培養(yǎng)體系-衛(wèi)生、財(cái)政等4）公立醫(yī)院管辦分開-發(fā)改委5）公共衛(wèi)生服務(wù)-衛(wèi)生、財(cái)政6）基本醫(yī)療服務(wù)-醫(yī)保、衛(wèi)生7）基本藥物制度-衛(wèi)生、醫(yī)保等8）基本醫(yī)療保障制度-醫(yī)保、發(fā)改委等CompanyLogo

9）促進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范健康發(fā)展-衛(wèi)生、發(fā)改委等10）引進(jìn)高水平、國際化醫(yī)療機(jī)構(gòu)-衛(wèi)生局、申康等11）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格-物價(jià)局、衛(wèi)生等12）區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體-衛(wèi)生、發(fā)改委等13）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展財(cái)政保障機(jī)制-財(cái)政、衛(wèi)生等14）公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)-申康醫(yī)院發(fā)展中心，衛(wèi)生15）公立醫(yī)院人力資源合理配置-衛(wèi)生、市編辦16）衛(wèi)生法制保障-衛(wèi)生、法制辦17）公立醫(yī)院監(jiān)管、評(píng)估和考核-衛(wèi)生、申康18）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制-衛(wèi)生、財(cái)政19）中醫(yī)藥發(fā)展-衛(wèi)生20）醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)-衛(wèi)生、市科委CompanyLogo

2醫(yī)改10項(xiàng)綜合調(diào)研（2009，6-7）1）完善醫(yī)療保障體系-醫(yī)保等，醫(yī)院參加2）基本藥物制度-衛(wèi)生，區(qū)衛(wèi)生局參加3）完善醫(yī)療服務(wù)體系-衛(wèi)生，區(qū)衛(wèi)生局參加4）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化-衛(wèi)生5）公立醫(yī)院改革-申康6）醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展財(cái)政投入保障-財(cái)政7）醫(yī)療資源縱向整合-衛(wèi)生8）深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革-衛(wèi)生9）老年護(hù)理制度-人保局（醫(yī)保辦10）醫(yī)療服務(wù)業(yè)-市府發(fā)展研究中心CompanyLogo

3醫(yī)改方案和實(shí)施意見初稿（2009，8-12）1）2010年1月初稿聽取意見（原定一季度公開征求）2）4月修改稿，政協(xié)常委會(huì)專題討論3）上海已經(jīng)在實(shí)施的醫(yī)改（后面介紹）：基本藥品目錄；醫(yī)療聯(lián)合體；住院醫(yī)師培訓(xùn)制度；基本醫(yī)療服務(wù)均等化（郊區(qū)醫(yī)院5+3+1）等；準(zhǔn)備涉及老年護(hù)理保險(xiǎn)CompanyLogo4上海新醫(yī)改方案總體目標(biāo)1）率先建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展，使全體居民享有公平、有效、負(fù)擔(dān)得起的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)；2）居民主要健康指標(biāo)達(dá)到世界先進(jìn)水平；3）大力發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)，適應(yīng)人民群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生需求，建成亞洲醫(yī)學(xué)中心城市之一CompanyLogo

5上海醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案1）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化2）醫(yī)保制度建設(shè)方面：建立老年護(hù)理保障計(jì)劃；發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療3）完善醫(yī)療資源配置方面，實(shí)施5+3+1工程和1560就醫(yī)圈，醫(yī)療聯(lián)合體評(píng)估“5”即是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定5個(gè)區(qū)分別引入長征、仁濟(jì)、六院、華山、瑞金等三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模都為600張；“3”即是對崇明、青浦、奉賢3個(gè)區(qū)（縣）的中心醫(yī)院，按照三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對人員配置、技術(shù)水平、硬件設(shè)施進(jìn)行建設(shè)，提升為三級(jí)醫(yī)院，床位規(guī)模都為800張；“1”即是遷建金山區(qū)1所醫(yī)院。醫(yī)療聯(lián)合體：CompanyLogo

4）完善社區(qū)衛(wèi)生綜合改革5）實(shí)施基本藥物制度6）推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革：上海衛(wèi)生和申康醫(yī)院發(fā)展中心的作用和關(guān)系7）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)：建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度8）建立基于居民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程CompanyLogo6新醫(yī)改方案沒有明晰的問題1）基本醫(yī)療服務(wù)、非基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)界定，政府、社會(huì)和個(gè)人邊界確定2）現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展：概念和范圍界定，發(fā)展主體為誰？公立醫(yī)院在其中作用如何？服務(wù)群體和服務(wù)內(nèi)容是什么？是涉及基本醫(yī)療人群的非基本醫(yī)療需求還是僅限于高端，或者說是涵蓋中高端還是高端？與目前特需服務(wù)關(guān)系？CompanyLogo表6從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)對醫(yī)療商品分類：

競爭性、可測量性，信息不對稱性高競爭性中競爭性低競爭性高可測性第一類消費(fèi)品生產(chǎn)，零售藥品和醫(yī)療器械、其他消費(fèi)品生產(chǎn)，非技術(shù)性勞動(dòng)第二類器械生產(chǎn)，藥品和醫(yī)療器械批發(fā)，其他消費(fèi)品批發(fā)，小額資本第三類藥品和高科技產(chǎn)品生產(chǎn)，大額資本中可測性第四類非醫(yī)療活動(dòng)（管理支持、清潔工作）常規(guī)診斷，醫(yī)院服務(wù)，培訓(xùn)第五類基本訓(xùn)練、技術(shù)勞動(dòng)，管理服務(wù)治療干預(yù)、高技術(shù)診斷第六類高科技診斷，研究知識(shí)，高等教育，高技術(shù)勞動(dòng)低可測性第七類流動(dòng)診斷服務(wù)（醫(yī)療、護(hù)理和牙科）第八類公共衛(wèi)生服務(wù)、跨部門活動(dòng)，住院服務(wù)第九類政策制定、監(jiān)督和評(píng)估CompanyLogo

醫(yī)療市場開拓從市場需求角度分析，目前醫(yī)療市場有三種需求者需求沒有得到充分滿足：一是非消費(fèi)者市場-有病不去治療者，及低收入不看病者；一定要等到疾病變得嚴(yán)重才去治療者，包括低收入者和時(shí)間成本高者，對現(xiàn)有服務(wù)不滿者，在醫(yī)院內(nèi)接受治療而不在醫(yī)院以外接受治療者；二是未滿足消費(fèi)者市場-時(shí)間成本高，對現(xiàn)有服務(wù)不滿者；三是過分滿足消費(fèi)者市場-干部醫(yī)療。對時(shí)間成本較高的人群來說（以年輕的白領(lǐng)為主），對品質(zhì)的定義是不同的，他們需要的是便利性和合理收費(fèi)，目前三級(jí)醫(yī)院人滿為患、排隊(duì)等候、醫(yī)生對病人5-6分鐘打發(fā)的情況無法滿足他們的需求，而定位重點(diǎn)發(fā)展的基層社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足他們的需求，這一需求層次的保險(xiǎn)和機(jī)構(gòu)（并非一定是醫(yī)院）缺失和空白需要市場發(fā)展來填補(bǔ)CompanyLogo3）上海龐大的外省市就醫(yī)人群如何對待處理？4）上海有序就醫(yī)秩序的恢復(fù)方法7上海新醫(yī)改完善建議1）切實(shí)減輕病患實(shí)際的個(gè)人負(fù)擔(dān)2）控費(fèi)的責(zé)任包括醫(yī)保、申康和衛(wèi)生，以及工商、稅務(wù)、審計(jì)，乃至紀(jì)檢、司法、公安等部門。CompanyLogo3）新進(jìn)醫(yī)保項(xiàng)目要有公認(rèn)的程序國外經(jīng)驗(yàn)：荷蘭，瑞典，美國，英國NHS等各國優(yōu)先選擇中的主題：第一個(gè)人案例對于公共關(guān)注優(yōu)先選擇中的重要性；第二選擇確定（決策）的各種層面第三水平和垂直層面優(yōu)先選擇的區(qū)別；第四技術(shù)方法和判斷的應(yīng)用；第五向公眾咨詢和介入的努力；第六價(jià)值取向在優(yōu)先設(shè)置中的作用方面，決定著從資助項(xiàng)目中排除某些服務(wù)第七醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的利益；CompanyLogo第五向公眾咨詢和介入的努力方面有一系列的方法用來了解公眾的觀點(diǎn)和價(jià)值觀。在俄勒崗州這些方法包括識(shí)別公眾價(jià)值觀的電話調(diào)查、社區(qū)會(huì)議和聽證會(huì)。在新西蘭，核心服務(wù)委員會(huì)設(shè)計(jì)問卷設(shè)計(jì)專門的問卷，針對最初的優(yōu)先設(shè)置計(jì)劃詢問了8000人，而且，還在不同地方組織公眾會(huì)議和論壇，還就那些觀點(diǎn)可能受到忽視的人群組織種族類小型討論會(huì)，并且安排爭論型的專家顧問聽政會(huì)。在荷蘭，頓寧委員會(huì)特別強(qiáng)調(diào)其提議需要有公眾爭論，這包括建立在溝通計(jì)劃基礎(chǔ)上的引發(fā)優(yōu)先設(shè)置意識(shí)、增加公眾對這一問題理解的公共宣傳活動(dòng)。瑞典議會(huì)優(yōu)先委員會(huì)也把向公眾及利益相關(guān)者咨詢作為首要任務(wù)，其中包括4次問卷調(diào)查，CompanyLogo第六價(jià)值取向在優(yōu)先設(shè)置中的作用方面，決定著從資助項(xiàng)目中排除某些服務(wù)俄勒崗州組織了47場社區(qū)會(huì)議，13條價(jià)值觀被歸成3個(gè)類別：對社會(huì)的價(jià)值：包括預(yù)防、大部分人受惠、對社會(huì)影響、生活質(zhì)量、個(gè)人責(zé)任、成本效果、社區(qū)同情、精神健康和化學(xué)品依賴。引起服務(wù)需求風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人的價(jià)值：預(yù)防、生活質(zhì)量、功能能力、壽命、精神健康和化學(xué)品依賴、公平、治療效果、個(gè)人選擇、社區(qū)同情；基本醫(yī)療服務(wù)的要素：預(yù)防、大部分人受惠、生活質(zhì)量、對社會(huì)影響。CompanyLogo以上價(jià)值觀被用來對17類服務(wù)項(xiàng)目排序，在每一類中根據(jù)優(yōu)先秩序排列，委員會(huì)成員審查排序后進(jìn)行調(diào)整。這樣17類就被分成3組：包括1-9類的基本服務(wù)：定義為保存生命、母嬰保健、兒童和成人的預(yù)防服務(wù)、生殖服務(wù)和臨終關(guān)懷安慰服務(wù)。包括10-13類的很重要的服務(wù)，包含那些不危及生命、但完全或部分康復(fù)治療能改善生活質(zhì)量的服務(wù)。14-17類是一些對某些人有價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，是指那些不危及生命、治療的作用純粹是加快康復(fù)，不育治療和那些治療能些微改善生活質(zhì)量的服務(wù)。CompanyLogo第七醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的利益瑞典由議會(huì)的優(yōu)先權(quán)選擇委員會(huì)設(shè)立了一種外在倫理平臺(tái)來獲得優(yōu)先權(quán)。三種倫理原則是按照重要性下降的原則進(jìn)行排列的，這三個(gè)原則分別是1）人類尊嚴(yán)的原則：無論個(gè)人特征和社會(huì)功能，所有人都有相同的尊嚴(yán)；2）需求和利益整合原則：資源應(yīng)該給與那些最需要服務(wù)的人或者行為；3）成本效率原則：在不同的行為或方法中進(jìn)行選擇時(shí)，應(yīng)該考慮在改善健康和生命質(zhì)量的方法中成本與效率的合理關(guān)系。

CompanyLogo委員會(huì)又發(fā)布了評(píng)估一項(xiàng)服務(wù)或治療的四個(gè)原則