丙型肝炎

醫(yī)院感染防控指南解讀中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)2012年9月記者從安徽淮南市衛(wèi)生局獲悉：淮南新華醫(yī)院透析病人感染上了丙肝病毒75名透析病人中新增丙肝患者9人抗體陽性21人省市兩級(jí)衛(wèi)生專家初步分析這是一起醫(yī)院感染事件NaturalHistoryofHCVInfectionStable

80%(68%)HCC

Liverfailure

25%(4%)Slowly

progressive

75%(13%)Resolved

15%AcuteHCVCirrhosis

20%(17%)ChronicHCV

85%丙肝的自然史丙肝流行病學(xué)及醫(yī)院感染現(xiàn)狀丙肝為什么那么可怕丙肝最重要的危險(xiǎn)是發(fā)生肝硬化和肝癌感染后肝硬化發(fā)生率20年內(nèi)達(dá)10﹪,30年內(nèi)達(dá)20﹪1﹪-4﹪的患者會(huì)發(fā)展為肝癌丙肝流行病學(xué)及醫(yī)院感染現(xiàn)狀丙型肝炎的特點(diǎn)

我國(guó)是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)抗HCV抗體陽性率為3.2﹪

近年丙肝發(fā)病率有上升趨勢(shì)慢性化危險(xiǎn)高—75﹪-85﹪丙肝的診斷

(一)急性丙型肝炎的診斷

1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)

2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性有上述1+2+3或2+3者可診斷。

丙肝基因HCV-RNA檢測(cè)HCV-RNA定性檢測(cè)（結(jié)果為：陽性或陰性）

對(duì)抗HCV陽性者需要通過HCVRNA定性實(shí)驗(yàn)確診HCVRNA定性檢測(cè)準(zhǔn)確率很高（98﹪以上）,只要一次病毒定性檢測(cè)陽性即可確診HCV感染但一次檢測(cè)陰性不能完全排除HCV感染,應(yīng)重復(fù)檢查HCV-RNA定量檢測(cè)HCV病毒載量的高低雖然可以作為抗病毒治療療效評(píng)估的觀察指標(biāo)，但與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無絕對(duì)相關(guān)性哪些人需要治療無論肝功能正常與否，所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治療肝硬化失代償期患者不能再進(jìn)行抗病毒治療治療的目標(biāo)主要目標(biāo)

清除病毒—持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（治療結(jié)束后隨訪24周，丙肝病毒仍未陽性）次要目標(biāo)

延緩肝臟病變進(jìn)展丙肝的治療

1．急性丙型肝炎：

IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎慢性化率。

在感染后12周仍未出現(xiàn)HCV清除者，應(yīng)開始干擾素α或聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）單藥治療基因１型治療時(shí)間為24周基因２型或３型治療時(shí)間為12周

對(duì)于接受PEG-IFNα或IFNα的急性丙肝患者來說，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林治療并不能增加SVR13醫(yī)生為什么要做基因分型基因1型基因非1型指導(dǎo)判定治療的難易程度以及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案中國(guó)基因1型為多，為丙肝中比較難治的一型，也是預(yù)后比較差的一型基因1型的患者在治療上就需要進(jìn)行加強(qiáng)，治療的時(shí)間相對(duì)也會(huì)比較長(zhǎng)丙肝的治療慢性丙肝HCVRNA基因?yàn)?型或HCVRNA≥2×106拷貝/ml者

（1）PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案

PEG-IFNα-2a180μg每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：

①如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，考慮停藥

②如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周

③如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)治療到48周；如24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，停藥觀察

丙肝的治療

（3）不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案

可單用普通IFNα或PEG-IFNα，方法同上。丙肝的治療（二）HCVRNA基因?yàn)榉?型，或(和)HCVRNA定量＜2×106拷貝/ml者

可采用PEG-IFNα或IFNα聯(lián)合利巴韋林治療，治療時(shí)間24周。丙型肝炎醫(yī)院感染防控措施

丙型肝炎篩查人群及篩查時(shí)間(1)針對(duì)患者的篩查人群及時(shí)機(jī)①就診時(shí)篩查：a)有輸血或血制品應(yīng)用史者，特別是l993年前有輸血或應(yīng)用血制品者b)曾經(jīng)或正在注射毒品者，包括僅注射1次而不認(rèn)為自己是藥癮者c)接受實(shí)體器官移植者或捐獻(xiàn)實(shí)體器官或血液，包括血液成分捐獻(xiàn)者，未進(jìn)行過丙肝篩查d)丙型肝炎患者的性伴侶或與其有共用牙刷、剃須刀、指甲刀等的家庭成員；e)有破損皮膚、黏膜被HCV感染者傷口的血、血跡、棉球或其他用具等污染者f)HIV感染者、HIV陽性的伴侶，男性同性戀和有多個(gè)性伴侶者g)有應(yīng)用不安全針刺療法、刺紋身、皮膚穿孔史者h(yuǎn))不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高者②進(jìn)行外科手術(shù)及侵入性診療操作患者在進(jìn)行操作前篩查抗-HCV③血透患者首次血液透析前及血透中定期（半年）篩查④母親是HCV感染者，所生的嬰兒出生后1個(gè)月查HCVRNA(2)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的篩查人群及時(shí)機(jī)被含有HCV血液或體液污染的注射器針頭或其他利器刺傷，粘膜暴露于HCV陽性血液的醫(yī)務(wù)人員、急救人員或公共安全人員等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HCVRNA檢測(cè)，根據(jù)首次檢測(cè)結(jié)果確定是否需要后期跟蹤監(jiān)測(cè)。暴露于HCV的人群有醫(yī)院傳播危險(xiǎn)的，如外科醫(yī)生被污染的針或銳器刺傷，需要2-4周檢測(cè)HCVRNA，12周和24周查抗-HCV和肝功能2、篩查方法（1）抗-HCV的檢測(cè)（初篩）

用第3或第4代的酶聯(lián)免疫或化學(xué)發(fā)光免疫分析方法（enzyme或chemiluminescentimmunoassayEIA或CIA）(2)HCVRNA的檢測(cè)（確診）

敏感的分子生物學(xué)（PCR法）技術(shù)注意：對(duì)存在嚴(yán)重免疫低下或應(yīng)用較強(qiáng)免疫抑制劑人群，應(yīng)做HCVRNA篩查，而非單純檢測(cè)抗-HCV(1)門診／住院病人：

由醫(yī)生開單對(duì)抗-HCV陽性者進(jìn)行HCVRNA檢測(cè)，HCVRNA陽性者宜在本次診療結(jié)束后轉(zhuǎn)至專科進(jìn)行抗病毒治療對(duì)HCVRNA檢測(cè)陰性者數(shù)周后重復(fù)檢測(cè)，若HCVRNA仍為陰性，說明已自愈為陽性，建議轉(zhuǎn)至專科進(jìn)行抗病毒治療。(2)醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后如明確暴露源為丙型肝炎患者，

立即進(jìn)行抗-HCV檢測(cè)，留取本底資料4周內(nèi)進(jìn)行HCVRNA檢測(cè)HCVRNA陽性者建議進(jìn)行抗病毒治療HCVRNA陰性者于暴露后12周和24周重復(fù)檢測(cè)抗HCV和ALT，進(jìn)行跟蹤管理3、報(bào)告與隱私保護(hù)篩查結(jié)果為抗HCV陽性的患者

建議實(shí)驗(yàn)室通過LIS系統(tǒng)將患者信息上報(bào)醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部每日進(jìn)行信息核對(duì)匯總對(duì)抗HCV陽性卻未進(jìn)行HCVRNA檢測(cè)的患者，進(jìn)行督促并及時(shí)跟進(jìn)確診及治療情況。患者的檢驗(yàn)報(bào)告只可告知患者本人或其合法監(jiān)護(hù)人（該患者為未成年人或無行為能力時(shí)）勿將患者的檢驗(yàn)結(jié)果告知非相關(guān)人員。(2)

職業(yè)暴露后HCVRNA陽性的醫(yī)務(wù)人員

建議主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門或相關(guān)主管部門。檢驗(yàn)報(bào)告宜告知其本人，建議勿將其檢驗(yàn)結(jié)果告知非相關(guān)人員，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員有責(zé)任和義務(wù)對(duì)抗HCV陽性的醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人隱私保護(hù)（三）丙型病毒性肝炎的預(yù)防1.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離。不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施主要包括：穿戴隔離衣、戴雙層手套、面罩、護(hù)目鏡和口罩，在脫手套和隔離衣后要洗手或用怏速手消毒劑擦手。在手術(shù)操作時(shí)采用“免用手”技術(shù)，盡可能減少被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷的機(jī)會(huì)。4.暴露后應(yīng)急處理程序

暴露的黏膜應(yīng)用大量的水沖洗，包括眼結(jié)膜。如果有刺傷的傷口，暴露發(fā)生后，應(yīng)立即在傷口旁邊進(jìn)行擠壓，擠壓應(yīng)從近心端往遠(yuǎn)心端；用流動(dòng)水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，但不能用力擦洗，用消毒劑（碘伏或酒精）對(duì)傷口進(jìn)行消毒，暴露者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染或相關(guān)主管部門（應(yīng)制定緊急聯(lián)系電話），并獲得進(jìn)一步的檢測(cè)及追蹤

(四)教育培訓(xùn)

針對(duì)當(dāng)前丙型肝炎的流行現(xiàn)狀與嚴(yán)重后果

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)對(duì)丙型肝炎感染的高危人群、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，這也是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重要手段1.患者教育：對(duì)患者進(jìn)行丙型肝炎防控的目的是規(guī)范高危人群的篩查、促進(jìn)抗HCV陽性者進(jìn)行HCVRNA確診從而提高丙型肝炎的治療率，改善丙型肝炎感染者的預(yù)后。(1)公眾宣教醫(yī)院應(yīng)充分利用侯診室、病區(qū)宣傳畫廊等空間對(duì)就診患者進(jìn)行宣傳，例如通過海報(bào)、宣傳彩頁、壁掛電視等途徑在候診室定期循環(huán)播放HCV感染的危害、傳播途徑、臨床特點(diǎn)、科學(xué)防控等知識(shí)。(2)面對(duì)面宣教醫(yī)務(wù)人員向抗-HCV陽性患者介紹丙型肝炎的危害、HCVRNA檢測(cè)的重要性及治療的必要性等知識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向HCVRNA陽性患者介紹丙型肝炎的危害、治療的必要性等知識(shí)2.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

在醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害中，血源性暴露是主要風(fēng)險(xiǎn)之一。由于丙型肝炎的隱匿性，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。為了避免患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HCV的醫(yī)源性感染，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行血源性暴露的培訓(xùn)教育尤其重要。(1)