腦出血后不同時期腦水腫的形成機制

神經(jīng)內(nèi)科劉蔚玲認識這些人嗎？1腦出血后超早期水腫的形成機制

1.1血腫占位效應(yīng)與繼發(fā)出血占位效應(yīng)引起的腦水腫主要是通過機械性壓力和顱內(nèi)壓增高引起。傳統(tǒng)觀點認為，血腫擴大是因為動脈或靜脈單個出血點的持續(xù)出血或再出血，但它是血腫周圍腦組織多個部位的再次出血。1.2血腫內(nèi)血漿蛋白滲出和血凝塊回縮豬腦葉出血1h后，血腫周圍腦水分高于對側(cè)10%，血腫周圍區(qū)域血漿蛋白免疫活性強，此時血管內(nèi)的伊文思藍尚未進入腦組織，提示血腦屏障完整。說明水腫區(qū)蛋白來自血腫本身，即腦出血后血腫腔內(nèi)的大量蛋白滲入到血腫周圍腦組織間隙，導致滲透壓升高，形成間質(zhì)性腦水腫。即腦出血超早期CT顯示的病灶周圍低密度區(qū)主要是凝血塊回縮、血漿蛋白滲出所致。血凝塊周圍的超早期水腫與流體靜壓和血凝塊回縮有關(guān)。2腦出血后早期水腫的形成機制

將全血或加入凝血酶原復合物的血漿注入大鼠腦基底節(jié)區(qū)亦誘發(fā)腦水腫的形成，但在全血中加入特異性凝血酶抑制劑—水蛭素后則腦水腫不再出現(xiàn)從而進一步證實，凝血酶在ICH后腦水腫形成中起重要作用。3腦出血后晚期(3天后)水腫的形成機制

3.1紅細胞溶解和血紅蛋白(Hb)的神經(jīng)毒性分別將溶解紅細胞和濃縮紅細胞經(jīng)立休定向注入SD大鼠右側(cè)基底節(jié)，并于不同時間測定腦組織水分和離子含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溶解紅細胞組在24h時即出現(xiàn)明顯腦水腫；濃縮紅細胞組在最初2天內(nèi)不產(chǎn)生明顯的水腫，但3天后腦組織含水量明顯增加。這說明紅細胞本身并不會引起腦水腫，腦出血后隨著紅細胞的破壞，Hb釋放蓄積達到一定程度才會造成腦水腫。大鼠基底節(jié)注入溶解紅細胞24h后出現(xiàn)明顯水腫，血腦屏障通透性增高3倍；而注射完整紅細胞后3天才出現(xiàn)明顯水腫，血腦屏障通透性增高4倍。3.2炎性細胞的作用3.2.2小膠質(zhì)細胞

小膠質(zhì)細胞主要通過兩條途徑發(fā)揮細胞毒性作用：①通過與神經(jīng)細胞直接接觸，發(fā)揮腦內(nèi)吞噬細胞作用；②通過釋放或分泌一系列神經(jīng)毒性物質(zhì)和炎性細胞因子而發(fā)揮作用。最近的動物實驗表明，腦出血后4h會出現(xiàn)小膠質(zhì)細胞增生，其反應(yīng)可持續(xù)4周，對神經(jīng)元造成一定損傷。3.3炎性介質(zhì)作用

IL-1是促炎性細胞因子，分為IL-1A和IL-1B兩種構(gòu)型。Holmins等研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液IL-1B在出血后2～3天達高峰，IL-1B增強了炎性細胞和內(nèi)皮細胞黏附能力，介導腦出血局部炎性反應(yīng)發(fā)生。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在腦出血后繼發(fā)腦缺血時高濃度IL-6參與神經(jīng)損傷。TNF是促炎性細胞因子。腦出血患者發(fā)病后3～4天內(nèi)血腫周圍與出水腫程度血后24h內(nèi)TNF-α水平呈顯著正相關(guān)3.4補體系統(tǒng)

腦出血后血腫周圍組織補體C3、C9在24h后沉積增加，同時Clustein(凝聚素)在72h后也相應(yīng)增加，應(yīng)用補體抑制劑N-乙?？娠@著減輕腦出血后腦水腫。結(jié)果提示，補體系統(tǒng)能促進炎癥反應(yīng)，加重腦水腫。3.5細胞間黏附分子-1(ICAM-1)

腦出血后病變局部及其周圍血管內(nèi)皮細胞通過黏附分子表達上調(diào)促使中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等炎性細胞向腦組織浸潤，并產(chǎn)生大