泌尿系統(tǒng)損傷目的與要求1.了解泌尿系統(tǒng)各部位損傷的機(jī)理及有關(guān)病理解剖。2.熟悉腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3.了解膀胱損傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4.掌握尿道損傷的病理、診斷和急診處理原則。

腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷二、病理：（pathology)

最常見閉合性腎損傷。據(jù)損傷程度將閉合性腎損傷分為以下病理類型：1.腎挫傷：局限于部分腎實(shí)質(zhì)，瘀斑、包膜下血腫。包膜、腎盂完整。癥狀輕，可自愈。多見。2.腎部分裂傷：實(shí)質(zhì)部分裂傷伴包膜破裂，致腎周血腫。若腎盂、腎盞黏膜破裂可明顯血尿。3.腎全層裂傷：實(shí)質(zhì)深度裂傷，致引起廣泛腎周血腫、血尿、尿外滲?？蓪?dǎo)致部分腎組織缺血。癥狀明顯，后果嚴(yán)重。4.腎蒂血管損傷：少見。大出血、休克。血管內(nèi)膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。

晚期病理改變：尿囊腫，纖維化，腎積水，A-V瘺，假性腎動(dòng)脈瘤。腎血管性高血壓。三、臨床表現(xiàn)：

與損傷類型和程度有關(guān),常不相同。

1、休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎血管損傷或并其他臟器損

傷，因損傷、出血而致休克?？晌＜吧?/p>

2、血尿：大多有血尿，有時(shí)與損傷程度不一致，無

血尿原因。血尿時(shí)間長與繼發(fā)感染有關(guān)。

3、疼痛：血腫、軟組織傷、腹膜刺激癥狀、血塊通

過輸尿管易發(fā)腎絞痛。

4、腰腹部腫塊：血腫、尿外滲。有觸痛和肌強(qiáng)直。開放腎損傷注意傷口的位置和深度。

5、發(fā)熱：血腫、尿外滲易繼發(fā)感染、腎周膿腫、腹

膜炎，伴全身中毒癥狀。四、診斷：注意復(fù)合傷

1、病史、體檢：外傷、疼痛、腫塊、血尿。

2、化驗(yàn)：尿含紅細(xì)胞。Hb和血細(xì)胞比容持續(xù)降低 示活動(dòng)出血。早做尿液檢查。

3、手術(shù)療法：適應(yīng)癥（1）開放性腎損傷：需要手術(shù)探查。腹部臟器有無損傷。（2）閉合性腎損傷：嚴(yán)重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹手術(shù)。

非手術(shù)治療期間有下列指征需手術(shù)治療：

①積極抗休克后生命體征未好轉(zhuǎn)，提示有內(nèi)出血。

②血尿漸加重、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低。

③腰、腹部腫塊明顯增大。

④疑有腹腔臟器損傷。

手術(shù)方式：

經(jīng)腹切口，先探腹腔臟器，再切開后腹膜處理腎臟。修補(bǔ)、部分切、切腎。

休息

膀胱損傷一、病因：膀胱充盈易傷

1、開放性損傷：尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。

2、閉合性損傷：撞擊、骨折刺破。產(chǎn)程長。

3、醫(yī)源性損傷：鏡檢、電切、盆腔手術(shù)、疝、陰道手術(shù)。 TVT手術(shù)。4、自發(fā)性破裂：膀胱病變（TB、放療）過度膨脹發(fā)生破裂。三、臨床表現(xiàn)：

1、休克：骨折劇痛、大出血常發(fā)生休克。

2、腹痛：尿外滲、血腫；腹膜內(nèi)有移動(dòng)濁音。

3、排尿困難和血尿：尿意，可排少量尿或無尿。

4、尿瘺：開放傷。漏尿、肛門、陰道漏尿。閉合傷尿外滲感染后可致尿瘺。

5、局部癥狀：皮膚腫脹、血腫和瘀斑。四、診斷：

1、病史與體檢：肛診：直腸前壁飽滿感。移動(dòng)性濁音。

2、導(dǎo)尿試驗(yàn)：滅菌生理鹽水200-300毫升，出入量差異大提示膀胱破裂。

3、X線檢查：骨盆骨折；膀胱造影：15％泛影葡胺300ml。抽出液體后拍片。五、治療：原則：1、閉合膀胱壁缺損。

2、完全的尿流改道。

3、膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流。1、緊急處理：抗休克、止痛、預(yù)防感染。2、非手術(shù)治療：癥狀輕、少量尿外滲：留置尿管10 天左右。使用抗生素預(yù)防感染。3、手術(shù)治療：伴出血、尿外滲，病情重早手術(shù)： 修補(bǔ)術(shù)。并發(fā)癥的處理：避免切開盆腔血腫。紗布填塞；難以控制出血可行盆腔血管栓塞。

尿道損傷（urethralinjuries)

泌尿系統(tǒng)常見損傷也是常見的急癥。男性多見。類型：開放性、閉合性和醫(yī)源性損傷。早期處理不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。

陰莖部前尿道球部膜部后尿道前列腺部病例：男性31歲職業(yè)：工人病史：騎跨傷后尿道流血2小時(shí)，不能夠 排尿入院。查體：p84BP120/70mmHg

急性病容,神志清,尿道見血跡，會(huì)陰部腫脹、青紫。

前尿道損傷一、病理：男性前尿道球部損傷多見。騎跨傷。反復(fù)插尿管、鏡檢可引起。挫傷：少有狹窄。

裂傷：瘢痕性尿道狹窄。

完全斷裂：可尿潴留、尿外滲。尿道球部裂傷或斷裂：

血、尿滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋。致會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹。可擴(kuò)展至腹壁。不會(huì)滲到股部。尿道陰莖部破裂：

陰莖腫脹，如陰莖筋膜破裂。尿外滲范圍同球部損傷。

二、臨床表現(xiàn)：

1、尿道出血：最常見的癥狀。滴血、血尿。

2、疼痛：可放射到尿道口，排尿時(shí)加劇。

3、局部血腫：騎跨傷可陰部、陰囊腫脹、瘀斑及血腫。4、排尿困難：尿潴留。

5、尿外滲:開放損傷可致尿瘺形成。三、診斷

1、病史及體檢：騎跨傷史、器械檢查傷。據(jù)病史、癥狀、

血腫、尿外滲可確診。

2、診斷性導(dǎo)尿：無菌操作，插入留1周，不能反復(fù)插。

3、X線檢查：逆行尿道造影可示部位程度，斷裂可尿外滲。

四、治療：

1.緊急處理：抗休克、壓會(huì)陰、早手術(shù)

2.尿道挫傷：不處理，抗感染，必要時(shí)留尿管1周

3.尿道裂傷：插入尿管順利留2周尿管，不能插入修 補(bǔ)。術(shù)后留管2~3周。

4.尿道斷裂：立即修補(bǔ)、吻合。留尿管3周。嚴(yán)重造瘺。

5.并發(fā)癥處理：尿外滲、尿道狹窄、尿瘺。

后尿道損傷：一、病因與病理骨盆骨折

膜部損傷

尿外滲二、臨床表現(xiàn)：

1、休克：骨盆骨折嚴(yán)重可損傷、失血性休克。

2、疼痛：下腹部，肌緊張，腹脹、腸音減弱。

3、排尿困難：尿道連續(xù)性中斷或血塊堵塞致排尿困難和尿潴留。

4、尿道出血：無或少量血液流出。

5、尿外滲及血腫：恥骨后和膀胱周圍尿外滲。尿生殖膈撕裂會(huì)陰、陰囊可出現(xiàn)。三、診斷：

1、病史及體檢：骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留。 直腸指診。染血直腸損傷。

2、X線檢查：骨盆前后位片示骨盆骨折。四、治療：

1、緊急處理：骨盆骨折平臥、抗休克。2、早期處理：（1）插導(dǎo)尿管：損傷輕：順利插入留置2周。損傷重一般不宜插尿管。避免加重?fù)p傷和感染。（2)膀胱造瘺：如尿潴留可膀胱穿刺造瘺。經(jīng)造影后決定拔除。不能夠排尿造瘺后3個(gè)月行瘢痕切除及尿道吻合。（3)

尿道會(huì)師：為恢復(fù)尿道連續(xù)性避免形成瘢痕假道部分患者可行會(huì)師術(shù)。嚴(yán)重休克搶救時(shí)期間不宜做，只做造瘺。3、并發(fā)癥處理：狹窄、直腸傷、骨折。狹窄：常見，預(yù)防：拔尿管后每周擴(kuò)張尿道一次，持續(xù)1個(gè)月仍需要擴(kuò)張。膀胱造瘺術(shù)后3個(gè)月發(fā)生尿道閉鎖、狹窄，行二期手術(shù)