腦梗死疾病護(hù)理常規(guī)

2016年1月7日定義：腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。原因：供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈發(fā)生閉塞，側(cè)支循環(huán)供血尚未形成。分類（1）腦血栓形成（2）腦栓塞（3）腔隙性梗死

腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見。安靜與活動均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見。起病急驟。數(shù)秒或很短時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。意識障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。

腦梗死的臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于血栓-栓塞（頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏癱、失語等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。護(hù)理評估、5個方面

常用護(hù)理診斷軀體移動障礙

與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動功能受損有關(guān)吞咽困難

與意識障礙后延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙

與腦缺血導(dǎo)致語言功能障礙有關(guān)焦慮與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會支持有關(guān)有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)

腦梗死護(hù)理常規(guī)一、觀察要點(diǎn)（1）觀察生命體征、意識、瞳孔變化。（2）觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力。（3）觀察有無吶吃或失語。（4）觀察有無肢體活動障礙或感覺缺失。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。二、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）用藥護(hù)理（三）癥狀護(hù)理（四）心理護(hù)理用藥護(hù)理

（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。（2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀察有無頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時報(bào)告醫(yī)生處理。

癥狀護(hù)理（1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進(jìn)行被動活動按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵病人做主動鍛煉，并逐漸增加活動量。（2）失語：包括運(yùn)動性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語。應(yīng)鼓勵并加強(qiáng)語言功能的鍛煉。從簡單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。（3）吞咽困難：①鼓勵能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進(jìn)食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼。②防止窒息：指導(dǎo)患者進(jìn)餐時避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸。

心理護(hù)理關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行針對性心理治療。爭取家庭及社會的支持。三、健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機(jī)，鼓勵患者樹立信心，堅(jiān)持鍛煉。（2）飲食指導(dǎo)