第五組2016.6.23教學(xué)查房------膽源性胰腺炎病例分享

現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史家族史入院查體：T：P：R：Bp：輔助檢查初步診斷：教學(xué)講座解剖圖胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。無(wú)機(jī)成分:

胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素

B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素

D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素

D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽

F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上病理生理(patho-physiology)

胰腺及周?chē)窘M織出血、壞死分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見(jiàn))：病死率高臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，膽源性胰腺炎始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，向左肩及左腰背部放射。2、腹脹：與腹痛同時(shí)存在，早期是由于腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹引起，繼發(fā)感染由于腹膜后的炎癥刺激所致。腹腔積液嚴(yán)重時(shí)可加重腹脹。腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥。3、惡心嘔吐：往往劇烈而頻繁，多為胃內(nèi)容物。4、其他：如結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。壞死性胰腺炎病人可出現(xiàn)血壓下降、乃至休克。少數(shù)嚴(yán)重病人胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途經(jīng)滲入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）Cullen征Cullen征—

后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周?chē)慕Y(jié)締組織進(jìn)入皮下局部并發(fā)癥胰腺及胰周壞死：胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周?chē)拢浩鸩『?-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥

主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamination)1.胰酶測(cè)定：血清、尿淀粉酶是最常用的診斷方法。淀粉酶值越高診斷率也就越大，但是升高幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。血清淀粉酶：超過(guò)500U/dL。發(fā)病數(shù)小時(shí)后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天后逐漸恢復(fù)正常。尿淀粉酶：明顯升高（正常值80-300U/dL），24-48h上升達(dá)高峰，

持續(xù)1-2周后恢復(fù)正常。血脂肪酶：明顯升高（正常值23-300U/dL），具有特異性，是比較客觀的指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)室檢查2、其他項(xiàng)目：

診斷腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其淀粉酶升高對(duì)診斷很有幫助。CRP:明顯↑（發(fā)病48小時(shí)大于150mg/ML）提示病情較重。輔助檢查2影像學(xué)：腹部超聲：經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便但易受干擾，準(zhǔn)確度不高。如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，膽管擴(kuò)張，膽源性胰腺炎的可能性大。增強(qiáng)CT掃描：最具診斷學(xué)價(jià)值。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能夠鑒別是否含有胰腺組織壞死。如在胰腺?gòu)浡阅[大的基礎(chǔ)上出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化、和蜂窩狀低密度區(qū)則可以診斷為胰腺壞死。MRI：MRCP較清晰地顯示膽管及胰管，在復(fù)發(fā)性性胰腺炎及原因不明的胰腺炎診斷中起重要作用。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)(mainpointsofdiagnosis)

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常影像學(xué)檢查尤其

CT可明確程度和范圍具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立治療非手術(shù)治療的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸