早在20世紀(jì)，已經(jīng)有不少研究證實(shí)外科手術(shù)·創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)狀況與手術(shù)并發(fā)率及死亡率密切相關(guān)。20％～50％的住院患者伴有營養(yǎng)不良，而且，多見于外科內(nèi)科疾病患者，其原因既有醫(yī)源性，也有疾病相關(guān)的原因。

第九節(jié)手術(shù)、創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)

手術(shù)·創(chuàng)傷應(yīng)激后的內(nèi)環(huán)境變化導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖·脂肪和蛋白質(zhì)代謝改變。由于逆向調(diào)節(jié)激素的作用，三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)代謝期處于分解增強(qiáng)而合成能力降低的狀態(tài)。

（一）手術(shù)·創(chuàng)傷三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的改變

由于兒茶酚胺的左營，體內(nèi)儲存的脂肪被動員，氧化利用率增加。及時(shí)提供外源性脂肪，也不能完全抑制內(nèi)源性脂肪分解。是交感神經(jīng)系統(tǒng)受到持續(xù)刺激的結(jié)果。

2·脂肪

人體在無外源性能量供給的情況下，必需利用自身組織供能。葡萄糖是體內(nèi)各臟器組織普遍利用的能量物質(zhì)，其體內(nèi)儲備僅能維持12～14小時(shí)的能量代謝。（二）手術(shù)·創(chuàng)傷后營養(yǎng)治療的意義

所以，饑餓狀態(tài)之下的主要內(nèi)源性供能物質(zhì)來自脂肪組織，蛋白質(zhì)作為特定功能存在，并非能源儲備。（二）手術(shù)·創(chuàng)傷后營養(yǎng)治療的意義

人體在不同狀態(tài)下對營養(yǎng)物質(zhì)需求不一樣。

1·水·電解質(zhì)的需要量能正常飲食者，一般不易發(fā)生水·電解質(zhì)的缺乏或紊亂。（三）相關(guān)因素2·能量的需要機(jī)體可利用的能源物質(zhì)有三種：碳水化物·脂肪和蛋白質(zhì)。碳水化物約占總能量的55％～60％，脂肪約占總能量消耗的20％～30％，蛋白質(zhì)約占總能量消耗的15％。（三）相關(guān)因素4·微量元素人體需要多種微量元素7～8種，其中金屬元素是金屬蛋白和金屬酶的組成成分，部分元素參與傷口愈合和抗體合成。（三）相關(guān)因素成人水及部分電解質(zhì)的正常需要量物質(zhì)正常需要量/(kg.d)水30～45ml鈉1～3mmol鉀1～1.5mmol鎂0.05～0.1mmol鈣0.05～0.1mmol氯1～3mmol磷0.2～0.5mmol成人水及部分電解質(zhì)的正常需要量物質(zhì)正常需要量/(kg.d)水30～45ml鈉1～3mmol鉀1～1.5mmol鎂0.05～0.1mmol鈣0.05～0.1mmol氯1～3mmol磷0.2～0.5mmol不同程度手術(shù)、創(chuàng)傷時(shí)能量消耗增加的系數(shù)中等以上手術(shù)1.1骨折1.2敗血癥1.3腹膜炎1.4多發(fā)性創(chuàng)傷＋敗血癥1.6最經(jīng)典的計(jì)算能量需要的方法是按HB公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗值，以此估計(jì)患者的基本的能量需要量：105～125KJ（25～30kcal）/(kg.d)計(jì)算。

AEE

AEE=BMR×AF×IF×TFAF為活動因素，完全臥床時(shí)為1.1，臥床＋活動為1.2，正?；顒訛?.3.IF為創(chuàng)傷因素，根據(jù)手術(shù)、創(chuàng)傷程度不同，系數(shù)各異TF為發(fā)熱因素，在以正常體溫為1.0系數(shù)的基礎(chǔ)上，體溫每升高1℃，系數(shù)增加0.1.

AEE

手術(shù)·創(chuàng)傷患者在不能正常飲食的情況下，補(bǔ)充或提供營養(yǎng)物質(zhì)方法有兩種：腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)治療。

二·營養(yǎng)治療與護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutritionEN）是指經(jīng)扣或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

由于腸內(nèi)營養(yǎng)教胃腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）支持更符合生理·給藥的方便·費(fèi)用低廉及能維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障供能完整性等有點(diǎn)，故在決定患者營養(yǎng)治療方式時(shí)，只要胃腸供能存在就應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

1·適應(yīng)癥和禁忌癥凡不能經(jīng)口攝入足量食物，但能通過喂養(yǎng)管將注入消化道的營養(yǎng)液消化吸收的患者均具備腸內(nèi)營養(yǎng)治療的指征。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

（1）適應(yīng)癥：吞咽和咀嚼困難·意識障礙或昏迷·消化道瘺·（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良·特殊疾病·家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

（2）禁忌證：麻痹性腸梗阻·消化道活動性出血·嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

（1）自然食品制劑：可選用牛奶·肉類·水果和蔬菜等食品制備(勻漿膳），具有“自然食品”的優(yōu)點(diǎn)。此類制劑比較適合與經(jīng)口或胃腸道供能完好者，

2·腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和選擇

（2）大分子聚合物制劑：是指完整型蛋白質(zhì)·甘油三酯和碳水化合物多聚體等為基礎(chǔ)組成的配方，能提供完整的營養(yǎng)。大分子聚合物配方可經(jīng)口攝入或喂養(yǎng)導(dǎo)管注入，適用與有完整胃或胃腸功能者。

2·腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和選擇

（4）調(diào)節(jié)性制劑：是指蛋白質(zhì)，碳水化合物和脂肪等以單獨(dú)形式存在。應(yīng)用是可以相互混合或以各自形式給予，也可將某一種成分的調(diào)節(jié)性制劑加入標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方中，以增強(qiáng)該成分的比例。

2·腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和選擇

（1）營養(yǎng)液的供給途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)液的供給途徑包括經(jīng)口和鼻飼兩種途徑；多數(shù)患者經(jīng)口攝食受限或不足而采用鼻飼途徑。

3·腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注與護(hù)理

1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管：鼻胃管通常用于需短期腸內(nèi)營養(yǎng)·胃功能良好的患者，置管后，可通過回抽胃液確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在位置，鼻腸管可分單腔和雙腔兩種。

3·腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注與護(hù)理

2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺：長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，患者多不能耐受導(dǎo)管對鼻咽部的刺激，故可采用手術(shù)方法或經(jīng)內(nèi)窺鏡作胃造瘺和空腸造瘺。

3·腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注與護(hù)理

（2）營養(yǎng)液的輸注方式：根據(jù)導(dǎo)管尖端位置和胃腸道耐受能力，腸內(nèi)營養(yǎng)液可通過分次推注·分次滴注或連續(xù)滴注方式給予。

3·腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注與護(hù)理

（3）營養(yǎng)液的濃度和溫度：標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)液的能量密度為4.18KJ/ML。應(yīng)用時(shí)，宜從低濃度向高濃度過度。輸注量可從少量過度至全量，如此緩慢遞增，可增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受力。營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜。

3·腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注與護(hù)理

（1）機(jī)械性并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)導(dǎo)管的放置導(dǎo)管的柔軟度和所處位置有關(guān)。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

（2）導(dǎo)管阻塞：常見原因有營養(yǎng)液未調(diào)勻；藥丸未經(jīng)研碎即注入導(dǎo)管；添加藥物與營養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊；營養(yǎng)液較黏稠，流速緩慢，黏附于管壁；管徑他太細(xì)。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

（3）導(dǎo)管移位：當(dāng)導(dǎo)管固定不良或置入較淺時(shí)，可隨體位改變或活動而滑出或移位。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

（4）胃腸道并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)治療最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，約占腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的5%~30%。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

（5）代謝性并發(fā)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，由于胃腸道的緩沖作而較少發(fā)生代謝性并發(fā)癥，個別為糖代謝紊亂。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

5監(jiān)測對于腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，應(yīng)監(jiān)測、記錄生命體征、出入水量、體重、腹部特征、排便次數(shù)、量及性狀、生化指標(biāo)及與腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)的其他臨床表現(xiàn)。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)

全腸胃外營養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN）是指通過靜脈途徑提供，每天所需的完全和充足營養(yǎng)，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等，以達(dá)到維持集體代謝的目的。

（二）腸外營養(yǎng)（PN）

1.腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥營養(yǎng)不良：估計(jì)>5~7天不能正常進(jìn)食；消化道功能障礙；腸瘺、短腸綜合癥及腸梗阻等；急性胰腺炎；較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、灼傷，嚴(yán)重感染及其他高分解代謝狀態(tài)；抗腫瘤治療期間。

（二）腸外營養(yǎng)（PN）

2.禁忌癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克時(shí)，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再提供腸外營養(yǎng)。

（二）腸外營養(yǎng)（PN）

3.熱量計(jì)算腸外營養(yǎng)是，能量的需要及熱氮量的計(jì)算方法基本同飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。

（二）腸外營養(yǎng)（PN）

（1）碳水化物：成人每天經(jīng)靜脈提供的葡萄糖總量不宜超過300~400G，當(dāng)超出集體代謝能力時(shí)，剩余葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪或?qū)е轮靖巍?/p>

4.主要營養(yǎng)素的選擇和應(yīng)用

（2）脂肪：腸外營養(yǎng)治療時(shí)的脂肪來源是脂肪乳劑。

4.主要營養(yǎng)素的選擇和應(yīng)用

（3）氨基酸：主要作為氮源提供人體合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)，故在輸給氨基溶液時(shí)，必須同時(shí)輸注非蛋白能量。

4.主要營養(yǎng)素的選擇和應(yīng)用

（4）維生素和微量元素：水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，TPN的患者，應(yīng)常規(guī)提供。

4.主要營養(yǎng)素的選擇和應(yīng)用

（1）“全營養(yǎng)混合液”(totalnutritionadmixture,TNA)方式：又稱“全合一”方式提供腸外營養(yǎng)治療，強(qiáng)調(diào)所提供的物質(zhì)完全性和有效性。

5.輸注方法

其優(yōu)點(diǎn)：①增加節(jié)氮效果②簡化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間、體力和護(hù)理費(fèi)用③降低與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.輸注方法

（2）單瓶輸注：單瓶輸注時(shí)，氨基酸與非蛋白質(zhì)能量液體應(yīng)合理間隔輸注；輸注高滲葡萄糖溶液后應(yīng)以含葡萄糖的等滲溶液過渡，以防發(fā)生低血糖。

5.輸注方法

中心靜脈（置管）：使用于需兩周以上TPN者；周圍靜脈：使用于短期、僅需部分腸外營養(yǎng)者。

6.輸注途徑

根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果，評價(jià)和判斷患者每天的需要量和應(yīng)用效果，減少和避免與PN有關(guān)的并發(fā)癥。（1）臨床監(jiān)測包括生命體征和一般情況。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測包括血、尿等生化指標(biāo)，血漿滲透壓測定儀監(jiān)測。

7.監(jiān)測

（1）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥：此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者技術(shù)的熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量有關(guān)。1）氣胸：是最常見的插管并發(fā)癥之一，近年來該并發(fā)癥已明顯下降。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

2）靜脈內(nèi)血栓形成及血栓性靜脈炎：靜脈內(nèi)血栓多見于較長期接受PN治療、血液黏稠度增加、血流滯緩、尤其是長期臥床或制動的患者。3）導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成：是PN過程中常見的并發(fā)癥之一。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

4）空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч芊夤苊泵撀渌隆?）心臟損害：極少見。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

6）導(dǎo)管錯位或移位：作鎖骨下或頭靜脈穿刺置管時(shí)，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

（2）感染性并發(fā)癥：與TPN有關(guān)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一是導(dǎo)管性和腸源性感染。1）局部感染：一般出現(xiàn)與置管后一周左右，一旦穿刺部位出現(xiàn)紅腫、壓痛，須及時(shí)拔除導(dǎo)管。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

2）導(dǎo)管性感染或敗血癥：導(dǎo)管性敗血癥可危及生命，應(yīng)先預(yù)防。3）腸源性感染：TPN患者，可因長期禁事，胃腸道鳥摸缺乏代謝燃料和食物刺激，腺體分泌減少，黏膜萎縮邊報(bào)變薄，絨毛變短；腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加而導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位、并發(fā)生全身性感染。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

（3）代謝性并發(fā)癥：1）高滲性非酮性高血糖性昏迷；引起原因常為單位時(shí)間內(nèi)輸入過量葡萄糖；內(nèi)源性胰島素分泌不足或外源性補(bǔ)充不夠；胰島素阻抗。

8.腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防

2）低血糖休克；多見于突然停輸高滲葡萄糖溶液后，或TPN液中外源性胰島素用量過多。3）高脂血癥及脂肪超載綜合癥；脂肪乳劑輸入速度過快或輸入總量過多即可發(fā)生。