麻醉期間的血流動力學(xué)調(diào)控

一：圍手術(shù)期血流動力學(xué)改變的病理生理

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病理生理基礎(chǔ)-----有效循環(huán)血量不足引起的低灌注狀態(tài)灌注狀態(tài)的最簡單的方法-----血壓（BP=COXSVR)最準(zhǔn)確判斷各器官的組織灌注情況的指標(biāo)----該器官回流靜脈的氧飽和度結(jié)合動脈血氣分析DO2=COXHBX1.34XSaO2VO2=COXHBX1.34X(SaO2-SvO2)評估循環(huán)系統(tǒng)在各種血流動力學(xué)異常情況下的病理生理變化的兩個途徑：即心室功能starling曲線和壓力-容量環(huán)圍手術(shù)期血流動力學(xué)調(diào)控手段一。調(diào)控血流動力學(xué)的常用藥物一）變力性藥物（腺嘌呤環(huán)化酶刺激劑，磷酸二酯酶抑制劑，鈉-鉀ATP酶抑制劑）1多巴胺小劑量（1—5微克/kg.min）作用于多巴胺受體，增加內(nèi)臟的血流量。中等劑量（5—15微克/kg.min）主要作用于?1受體，HR，SV，CO增加，而SVR和PAWP基本不變。大劑量（>15）作用于a1受體，引起血管收縮，SVR和PAWP有增加趨勢，反而使CO下降調(diào)控血流動力學(xué)的常用藥物4，去甲腎上腺素：強效a和?1受體激動劑，SVR增加，CO量不變或減少，MAP升高，冠狀動脈血流增加，心功能改善。5，氨力農(nóng)：增加CO,改善心排指數(shù)，左室做功指數(shù)，射血分?jǐn)?shù)，同時有輕度的血管擴(kuò)張作用，平均動脈壓不變，HR變化小6，米力農(nóng)：主要用于心臟外科，同腎上腺素聯(lián)用有效增加CO,MAP,對左心功能不全病人有效，效價為氨力農(nóng)的20倍7，地高辛：可增強心肌收縮力，減慢HR,減慢房室傳導(dǎo)，提高心肌自律性，同時增加心肌耗氧。調(diào)控血流動力學(xué)的常用藥物二）血管擴(kuò)張劑1，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑:抑制血管緊張素的生成，產(chǎn)生動脈擴(kuò)張作用。如卡托普利2，鈣通道阻滯劑：對心肌有負(fù)性作用，對血管平滑肌有松弛作用，使動脈擴(kuò)張。多用作降壓，口服為主。如硝苯地平，尼卡地平，硫氮唑酮。調(diào)控血流動力學(xué)的常用藥物3，血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝酸甘油，硝普鈉。硝酸甘油靜脈擴(kuò)張作用強于動脈，可使MAP下降，增加冠狀動脈血流，改善左室功能，硝普鈉的動靜脈擴(kuò)張作用都強，可使前后負(fù)荷降低，反射性增加心率和心肌收縮力，硝普鈉動脈擴(kuò)張作用強于靜脈，可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和冠脈“竊血現(xiàn)象”。4，肺動脈擴(kuò)張藥：NO，前列腺素調(diào)控血流動力學(xué)的常用藥物三）血管收縮劑1，去氧腎上腺素：直接激動a1受體，對心肌收縮力，心排血量，心率幾乎無興奮作用?？梢饎屿o脈收縮，使回心血量增加，血壓升高?？煞瓷湫越档托穆省Ｐ墓δ苷r，心排量不變，而心肌缺血時，反而使心功能下降。2，去甲腎上腺素：小劑量時作用于a1受體，使血管收縮。四）利尿劑：速尿，甘露醇五）?受體阻滯劑：美托洛爾，艾司洛爾血流動力學(xué)調(diào)控方法2，不同病人的液體失常的特點（1）失血（3）感染性疾?。?）失液（4）心源性疾病血流動力學(xué)調(diào)控方法3，液體的選擇

（1）晶體液（2）膠體液4，液體的補充容量復(fù)蘇是要保持下面的指標(biāo)：Hb>80g/L;HCT>0.25;CVP<15cmH2O;BP波動<20%;每小時尿量>1ml/kg;白蛋白>25g/L;血漿鉀，鈉，氯，鈣，鎂在正常范圍二，藥物治療血流動力學(xué)調(diào)控方法血流動力學(xué)調(diào)控程序麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理一，血壓升高1，椎管內(nèi)麻醉中。切記在麻醉效果肯定前手術(shù)，麻醉效果肯定之后，才能給予鎮(zhèn)靜劑。2，全身麻醉中（1）麻醉誘導(dǎo)和氣管插管中（2）麻醉維持中（3）清醒拔管前后

麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理術(shù)后止痛是在手術(shù)結(jié)束前就開始，而不是在病人完全清醒后。如果病人完全清醒，而肌松劑作用沒有消失，主張繼續(xù)應(yīng)用麻醉藥物，直到呼吸恢復(fù)。如果呼吸已經(jīng)恢復(fù)，但病人沒有完全清醒，在排除困難氣道的情況下，可在嚴(yán)密觀察下拔出氣管導(dǎo)管，但拔管前必須確認(rèn)活躍的吞咽反射，嗆咳反射已經(jīng)恢復(fù)。隨時準(zhǔn)備再次氣管插管。麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理三，心動過緩

1，椎管內(nèi)麻醉中主要原因是麻醉平面過高，心交感神經(jīng)受抑制，術(shù)前應(yīng)用了?受體阻滯劑，一定要停藥或減量，不能停用著一定慎用高平面的椎管內(nèi)麻醉。

2，全身麻醉中較多見于應(yīng)用大劑量的芬太尼麻醉時，在心臟外科的某些情況下，心動過緩是有利的。還有麻醉過深也容易出現(xiàn)心動過緩。

3，其他出現(xiàn)心動過緩的情況腹部探查，氣腹引起的反射，肝膽手術(shù)，刺激心臟，大血管引起的反射，劇烈體味變動，止血帶的開放。

4，心動過緩的處理麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理四，心動過速

1，椎管內(nèi)麻醉原因大多是麻醉不完全所導(dǎo)致的疼痛或麻醉平面過高導(dǎo)致循環(huán)血量不足引起的代償反應(yīng)。處理是完善麻醉，加快輸液，應(yīng)用血管收縮藥，切記在有效循環(huán)血容量不足的情況下用?受體阻滯劑。

2，全身麻醉中原因很多如強烈的刺激，深度不夠，鎮(zhèn)靜不夠，疼痛等。

麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理

處理：在誘導(dǎo)和氣管插管前進(jìn)行咽喉和氣管內(nèi)的表面麻醉或靜脈注射短效的?受體阻滯劑，一旦插管完成應(yīng)立即加深麻醉。在麻醉維持過程中，不同手術(shù)步驟刺激對麻醉深度的需求不同，要隨時調(diào)整麻醉藥物，比如切皮前，會靜注芬太尼或其他麻醉藥物。清醒拔管前數(shù)分鐘靜注短效?受體阻滯劑，可減少心動過速的發(fā)生。麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理

五，心律失常原因很多主要有術(shù)前有心臟器質(zhì)性病變，手術(shù)中心臟的刺激，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂以及內(nèi)臟的牽拉引起的自主神經(jīng)反射等。最常見的心律失常有：早搏，竇緩，竇速，室上速，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯等等

1，早搏：每分鐘少于5個不予特殊處理糾正病因即可，多于5個的房早或交界性早搏不影響血壓的情況不予處理，否則或出現(xiàn)二三聯(lián)律的，除了糾正電解質(zhì)和酸堿平衡以及減少對心臟刺激外首選胺碘酮，室早首選利多卡因，其次胺碘酮，也可以應(yīng)用普羅帕酮，部分早搏是由于低鎂血癥引起的，可靜脈注射硫酸鎂1—2g

麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理

2，竇速和竇緩3，室上性心動過速：迷走神經(jīng)刺激法，電復(fù)律，藥物。

4，房顫：最佳治療是恢復(fù)竇性心律，其次是降低心室率，再次是避免血栓形成。

5，房室傳導(dǎo)阻滯：2度2型以及3型要安裝臨時起搏器。

麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理六，心肌缺血和心肌梗死麻醉期間發(fā)生的急性冠脈綜合征，多于病人術(shù)前已存在的冠心病和冠脈供血不足有關(guān)系

1，圍手術(shù)期發(fā)生的原因危險因素包括冠心病歷史，高血壓病人（沒有經(jīng)過正規(guī)治療的），病史較長的糖尿病病人，外周血管硬化性疾病或頸動脈狹窄的病人，高齡病人，大手術(shù)，長時間手術(shù)，術(shù)中貧血者或術(shù)中長時間低血壓。

引起術(shù)中心臟氧供減少和氧耗增加的因素麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理4，預(yù)防麻醉選擇：首先要確保麻醉效果，生命體征平穩(wěn)，選擇對全身情況干擾小的麻醉方法。術(shù)前準(zhǔn)備：控制高血壓，糖尿病，并做好相應(yīng)的急救藥品和監(jiān)測設(shè)備，對生命體征平穩(wěn)的病人術(shù)前應(yīng)邀請有關(guān)方面的醫(yī)生會診，預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油，鈣通道阻滯劑，?受體阻滯劑等，改善心肌血供和氧供，降低氧耗。麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理

七，急性心力衰竭心力衰竭是因為多種原因引起的心臟泵功能不全的綜合征，包括心源性的和非心臟性的。心力衰竭時出現(xiàn)的血流動力學(xué)的改變是心臟的收縮和舒張功能受損的結(jié)果。心排量下降，右心衰時，RAP,CVP升高。心衰時左室功能減退，PAWP升高。BP基本正常，只有出現(xiàn)心源性休克時才會下降。

1，心衰的臨床表現(xiàn)：心率加快，靜脈壓升高，氣道阻力增加，分泌物增多，特別是出現(xiàn)泡沫痰，PaO2和SpO2進(jìn)行性下降。

3，急性右心衰的治療

術(shù)中發(fā)生的原因有：急性右室心肌梗死，心臟壓塞，肺動脈栓塞治療原則：維持正常的心臟負(fù)荷，特別是前負(fù)荷，維持心肌氧供和氧耗平衡，增加心肌收縮力和心排血量，提高吸入氧濃度，消除缺氧性肺血管收縮。

注意事項：一般不需要控制液體入量，也不需要利尿治療，血容量不足對右心衰病人不利，當(dāng)CVP>10mmHg而CO不增加時應(yīng)停止補充容量，對右心衰的病人，CVP不能表示液體負(fù)荷多少，一般不用血管擴(kuò)張劑，Swan-Ganz監(jiān)測對急性右心衰有較大的診斷意義，可積極用正性肌力的藥物，如多巴胺和腎上腺素同時應(yīng)用，氨力農(nóng)和米力農(nóng)適用于肺動脈高壓引起的右心功能不全，對急性心臟壓塞和肺動脈栓塞者，重要是在去除病因。麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理麻醉中循環(huán)系統(tǒng)異常情況處理八，急性肺動脈栓塞

1，肺動脈栓塞病因：栓子（血栓，脂肪，氣體，羊水）突然進(jìn)入肺循環(huán)，