內(nèi)科護(hù)理內(nèi)科護(hù)理教研室第六章

血液系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理3第三節(jié)出血性疾病▲特發(fā)性血小板減少性紫癜▲過敏性紫癜4由于止血機(jī)制（血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病，稱為出血性疾病。概述5特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種主要與自身免疫有關(guān)的出血性疾病。其主要表現(xiàn)為廣泛的皮膚黏膜或內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙。6一、護(hù)理評(píng)估7(一)致病因素（病因）1．感染：細(xì)菌和病毒（上呼吸道感染），但并非直接病因。2．免疫因素：抗原吸附于血小板表面，改變血小板的抗原性，導(dǎo)致自身抗體形成或形成免疫復(fù)合物，使血小板破壞。是ITP發(fā)病的重要原因。

3．肝、脾作用：脾能產(chǎn)生血小板特異性抗體IgG，并破壞被抗體結(jié)合的血小板。

4．雌激素作用：能抑制血小板生成，促進(jìn)單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)被抗體結(jié)合血小板的破壞。8發(fā)病機(jī)制各種病因產(chǎn)生血小板抗體血小板與血小板抗體結(jié)合在脾中破壞9（二）身體狀況（

臨床表現(xiàn)）10（1）多見于兒童，起病前l(fā)—3周多有呼吸道感染或其他病毒感染史。（2）起病情況：起病急，常有畏寒、發(fā)熱。（3）出血癥狀：皮膚黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，全身皮膚紫癜、淤斑或有血腫形成，以下肢多見，鼻出血、牙齦出血、口腔黏膜出血常見，損傷或注射部位可滲血不止或形成大片淤斑。當(dāng)血小板低于20×109／L時(shí)，可有內(nèi)臟出血。1．急性型1112（1）中青年女性多見。與自身免疫、雌激素變化有關(guān)。以反復(fù)發(fā)作為特征。（2）起病情況：起病慢，多數(shù)反復(fù)發(fā)作。（3）出血癥狀：相對(duì)較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年。內(nèi)臟出血少見。反復(fù)發(fā)作或病期較長者可有貧血和輕度脾大。2．慢性型13臨床表現(xiàn)

急性型慢性型年齡

2-6歲多見20-40歲多見性別

無區(qū)別女性多見誘因

多在發(fā)病前1-3周有感染史

不明顯起病

突然，常伴畏寒、發(fā)熱緩慢出血癥狀

嚴(yán)重(常先出現(xiàn)于

皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、

四肢,尤其下肢為多)月經(jīng)過多血小板計(jì)數(shù)

常＜20×l09／L常30-80×l09／L病程

4-6周，80%以上可自行緩解

反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年

14（四）輔助檢查j1．血象：主要為血小板計(jì)數(shù)減少，血小板形態(tài)的異常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常，嚴(yán)重出血者可有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。2．骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量增加或正常，幼稚型或顆粒型巨核細(xì)胞增多，而形成血小板的成熟巨核細(xì)胞減少。3．其他：血小板相關(guān)的免疫球蛋白(PAIgG)增高，出血時(shí)間延長，血塊收縮不良、束臂試驗(yàn)陽性等。15治療要點(diǎn)原則：防止創(chuàng)傷，減少血小板的破壞，支持治療及止血。161．支持治療:可輸新鮮血或血小板懸液，防止創(chuàng)傷。避免應(yīng)用引起血小板破壞藥物。2．糖皮質(zhì)激素

為治療本病的首選藥物，可減少血小板抗體生成、降低毛細(xì)血管的通透性、抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞、刺激骨髓造血。常用潑尼松30-60mg/d，分次或頓服。3．免疫抑制劑常用藥物有長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌嶺等。4．其他脾切除，血漿置換。171．組織完整性受損：出血與血小板減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。二、護(hù)理診斷/問題18三、護(hù)理措施★19▲減少活動(dòng)：急性期血小板低于20×109／L時(shí)要絕對(duì)臥床休息?！嬍常阂啦∏檫x用流質(zhì)、半流質(zhì)少渣飲食。

▲生活指導(dǎo)：▲謹(jǐn)慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物。如：保泰松、阿司匹林?！苊饪赡軐?dǎo)致顱內(nèi)出血的因素：如便秘、劇烈咳嗽等。1．預(yù)防和避免加重出血★★202．病情觀察：監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，注意觀察出血部位及出血量，有無嚴(yán)重出血表現(xiàn)。3．用藥護(hù)理：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起高血壓、糖尿病、痤瘡、多毛，易合并感染，應(yīng)向病人說明并加以注意。避免使用抑制血小板的藥物，如保泰松、阿司匹林、右旋糖酐★21過敏性紫癜22概述

過敏性紫癜是一種常見的毛細(xì)血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，以非血小板減少性紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為臨床特征。本病多見于兒童及青少年，以冬春季節(jié)多見。

23一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素感染食物藥物其他

機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)

毛細(xì)血管炎毛細(xì)血管通透性增加

過敏源發(fā)病機(jī)制25多數(shù)病人發(fā)病前1～3周常有上呼吸道感染史，隨之出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。1．紫癜型：最常見。紫癜多位于下肢及臀部，常對(duì)稱分布。

（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）262.腹型：主要表現(xiàn)為腹痛，易誤診為急腹癥。3.關(guān)節(jié)型：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等，易誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。4.腎型：最嚴(yán)重。可發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征，甚至發(fā)生尿毒癥。5.混合型：以上臨床表現(xiàn)如有兩種或兩種以上類型并存，則稱為混合型。（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）27（四）輔助檢查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間均正常。腎臟受累時(shí)，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿。281．病因防治：避免病因。2．抗過敏治療：常用抗組胺類藥，如苯海拉明、撲爾敏、息斯敏等。3．糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松等。對(duì)腹型和關(guān)節(jié)型有較好的療效，對(duì)腎型療效不明顯。腎型或皮質(zhì)激素療效不佳者可用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺等）治療。4．對(duì)癥治療（五）治療要點(diǎn)291．組織完整性受損：出血與血管通透性和脆性增加有關(guān)。2．疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛與局部過敏性血管炎性病變有關(guān)。二、護(hù)理診斷/問題

301．對(duì)癥護(hù)理：關(guān)節(jié)型病人，應(yīng)將受累的關(guān)節(jié)放在適合位置，少活動(dòng)；

胃腸型病人可遵醫(yī)囑皮下注射阿托品緩解腹痛。2．病情觀察：觀察皮膚出血部位及范圍，注意有無關(guān)節(jié)、消化道、腎臟等受累情況。3．用藥護(hù)理：用抗組胺藥期間避免高空作業(yè)及駕駛。4．健康指導(dǎo)：避免致病因素，自我病情監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。三、護(hù)理措施31項(xiàng)目ITP過敏性紫癜發(fā)病機(jī)理免疫導(dǎo)致血小板破壞。免疫導(dǎo)致毛細(xì)血管炎。起病情況分急性和慢性型。起