P1-35靜脈輸液穿刺工具的種類及應用

合理選擇輸液工具

原則滿足輸液治療需要穿刺次數最少對病人損傷最小、風險最小導管留置時間最長INS標準：在滿足治療需要的情況下，選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、滿足治療時限及患者的活動需要。P2-35

1.合理選擇血管原則：選擇粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管。充分的血液稀釋才是預防并發(fā)癥，提高留置效果的最佳方法?！痢痢料轮o脈××P4-35不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 <95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分P6-352.正確選擇穿刺工具P7-35輸液穿刺工具的種類及應用

----外周靜脈穿刺工具：頭皮鋼針

證據：1957年發(fā)明、1962年問世，留置針作為頭皮鋼針的替代品。目前已有第四代外周靜脈留置針----安全型留置針。目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導致化學性和機械性靜脈炎的增加。如果液體是發(fā)泡劑，會有潛在嚴重并發(fā)癥的風險。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本（C）避免使用下肢血管進行穿刺（A）根據治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療（B）P8-35輸液穿刺工具的種類及應用

----外周靜脈穿刺工具：留置針

證據一項隨機對照研究表明，使用聚氨酯（vialon,萬瓏）材料制成的外周靜脈導管引發(fā)的炎癥的危險度似乎和特氟綸制成的導管相同，但聚氨酯制成的導管使用時間較長且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對小。研究顯示，外周短導管置入時間>72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導管細菌定植的發(fā)生率會增加。靜脈炎的發(fā)生率在置管72小時內和置管96小時內卻沒有明顯不同。推薦導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管（A）導管材質應為不透X射線（A）選擇工具和輸液設備最好為螺口連接（B）成人外周短導管保留時間72-96小時（A）建議穿刺工具需具有防針刺傷的保護裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設計，以防止血液暴露（B）P9-35外周留置針分類開放式（導管、針座）密閉式（導管、延長管、直型、Y型肝素帽）普通型－BDInsyte/Angicocath藥壺型－BDVeflonTM防針刺傷型－BD在中國沒有銷售此類產品普通型－BD競瑪TM防針刺傷型－BD

贏瑪TM，

BD飛瑪TMP11-35輸液穿刺工具的種類及應用細則

——留置針

適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者P12-35輸液穿刺工具的種類及應用

——經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管

證據雖然PICC的費用較高，但因能減少反復穿刺次數帶來的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的成本/效應比與尖端剪口的PICC相比，側向瓣膜導管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義P13-35輸液穿刺工具的種類及應用細則

——PICC

定義：經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管。P14-35輸液穿刺工具的種類及應用細則

——PICC

適用范圍：有缺乏血管通道傾向的患者需長期靜脈輸液、反復輸血或血制品的患者輸注刺激性藥物，如化療等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等其他，如家庭病床患者等禁用范圍：缺乏外周靜脈通道（無合適穿刺血管）穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側上腔靜脈壓迫綜合癥P15-35輸液穿刺工具的種類及應用

——中心靜脈導管

證據：是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少中心靜脈導管的固定方法主要為縫合中心靜脈導管尖端應放于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處推薦中心靜脈置管應由經專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質的醫(yī)務人員進行（A）根據患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管（B）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈（C）P17-35靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈炎滲出/壞死堵塞穿刺失敗P18-35

輸液治療相關并發(fā)癥預防處理細則級別臨床標準0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫有條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫有條索狀物形成，可觸及條索狀物的靜脈，長度大于2.5㎝，有膿液流出靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級P19-35美國CDC指南—靜脈炎發(fā)生機理在美國出售的大部分導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)感染。某些材料的導管更易于血栓形成，這個特性也可促進導管上細菌的定值和導管相關性感染StillmanRM,SolimanF,GarcialL,SawyerPN.Etioligyofcatheter-associatedsepsis.Correlationwiththrombogenicity.ArchSurg1977;112:1497--9★導管材質是靜脈炎是否發(fā)生的重要因素之一P20-35靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈炎滲出/壞死堵塞穿刺失敗P21-35四級醫(yī)療事故

局部注射造成組織壞死；成人大于體表面積2%；兒童大于體表面積5%；液體滲漏了！病人痛苦工作壓力醫(yī)療糾紛……P22-35原因藥物因素機械因素血管因素物理因素P24-35局部表現(xiàn)：局部皮膚冰冷，疼痛，腫脹，輸液速度變慢。高滲性藥物滲漏:局部皮膚及組織邊界不清，雞皮樣，紅、紫、腫脹或小水皰形成。

堿性液滲漏：損傷范圍不大，常累及深部。細胞毒藥物外滲：局部無蒼白，紅斑或水皰，4-5天后損傷邊緣漸變硬，形成焦痂和潰瘍、壞死。有時可出現(xiàn)遲發(fā)效應。臨床表現(xiàn)P25-35預防是解決危機的最好方法

--邁克爾·里杰斯特

預防措施P27-35預防措施流程評估計劃實施評價Toimprovethequalityofcareyoumustimprove“processes”ofcare.要改善護理品質,必須改善護理的流程P28-35預防措施輸液工具選擇參考（根據國內現(xiàn)狀）

療程1天以內，液體量不多、無刺激、毒性藥物輸注，選用頭皮針。輸液量大,療程2-14天，選用套管針。療程14-30天，首選深靜脈導管。療程30天以上或輸注刺激、毒性藥物，首選PICC。療程2天以上，需要快速輸注者或輸注刺激、毒性藥物者，首選中心靜脈導管。－－5個關鍵點P30-35

3R原則認識（Recognition）

強化（Reforce