重視細菌耐藥性規(guī)范采集培養(yǎng)標本勝細菌耐藥現(xiàn)狀??????細菌耐藥率逐年在增高多重耐藥菌愈來愈多好的可選抗生素愈來愈少細菌耐藥性遠不是一個科室、醫(yī)院、城市的問題是一個深層次的社會問題“中國抗生素濫用現(xiàn)象令人深省。”?2011年?我院細菌分離和耐藥情況分析2011年臨床常見分離菌排行各科室菌株分離狀況老年科細菌分離血液科主要細菌分離情況呼吸科主要細菌分離情況MRSA、MRCNS分離率??2009年?2010年?2011年MRCNS 52.35% 80.23%

74.33%

MRSA 46.52% 71.48%

67.69%22.89% 15.85% 61.27%995株銅綠假單胞菌對13種抗菌藥物的耐藥性無菌體液呼吸道標本

替卡西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢他啶 氨曲南 哌拉西林 亞胺培南 左旋氧氟沙星 頭孢吡肟 美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星 阿米卡星

多粘菌素B

78.753.8 52.0 52.0 52.0 50.9 48.3 41.6 49.1 48.6 47.2 46.0

6.884.7 59.1 61.8 66.0 65.9 65.3 61.2 61.6 59.3 58.5 51,9 47.4

10,51131株不動桿菌對13種抗菌藥物的耐藥性無菌體液呼吸道標本????????????環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦左旋氧氟沙星頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢他啶氨曲南頭孢吡肟頭孢噻肟阿米卡星 美洛培南亞胺培南米諾環(huán)素

91.2 78.7 71.5 53.8 52.0 49.0 52.6 41.648.347.346.0 41.7

97.0 94.590.0 67.5 96.0 96.0 61.6 99.1 74.3

93.0

92.7 53.3江蘇省人民醫(yī)院2001年-2010年臨床常用抗生素耐藥性比較臨床病例一前幾年，某銀行退休行長，因肺部感染住某軍隊醫(yī)院，痰培養(yǎng)分離出嗜麥芽窄食單胞菌，泰能及其他抗生素均耐藥。標本分送省人醫(yī)和鼓樓醫(yī)院，結(jié)果均分離出嗜麥芽窄食單胞菌，且產(chǎn)ESBL酶和金屬酶，最終病人死亡。臨床病例二?某離休干部,男,93歲,2010年11月30因腦溢血手術(shù),術(shù)后ICU昏迷一個半月,?2011-1-18日血培養(yǎng)?分離出產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌，?WBC22×109/L,降鈣素原17.6?所有抗生素均耐藥,三天后死亡臨床病例三2011年8月，患者鄭某64歲，住呼吸科ICU5床，?持續(xù)高燒，痰分離出曲霉菌和白色念珠菌?G試驗（1-3β葡聚糖）70↑、400↑、800↑?GM試驗（半乳甘露聚糖）3.8↑?伏立康唑治療無效衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》?1、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低50%?2、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

特殊使用級抗菌藥物?（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、 頭孢噻利等；?（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁 、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；?（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；?（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲 康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、 注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。?衛(wèi)生部2009年38號文目前血培養(yǎng)現(xiàn)狀?血培養(yǎng)：???省人民醫(yī)院上海中山醫(yī)院臺灣榮總醫(yī)院70-90瓶/天 50-80瓶/天 450瓶/天

3臺血培養(yǎng)儀 4臺血培養(yǎng)儀16臺血培養(yǎng)儀兩地血培養(yǎng)瓶數(shù)量的差別原因?1、費用問題?2、合理使用抗生素?3、未規(guī)范采集血培養(yǎng)標本（雙套雙瓶）血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶????CLSI規(guī)范（2007年）：每次采集2－3套標本，每套應(yīng)包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶衛(wèi)生部管理年檢查要求血培養(yǎng)采集為2套上海市血培養(yǎng)指南（2009年）：

推薦同時采集雙側(cè)（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標本。

嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）需氧血培養(yǎng)標本。

：??血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶????雙套-----兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）

血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶??成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標本，采血量 不足和只做1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正 確解釋的??Cockrill2004年報告:163位病人,血培養(yǎng)儀?采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)?細菌檢出率65%80%96%雙瓶采血：提高陽性率?臨床上有些菌是兼性厭氧菌,如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其在厭氧環(huán)境長得好長得快雙瓶采血：提高陽性率?Khanna等對7072份同時做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結(jié)果分析顯示:?640份血培養(yǎng)陽性,陽性率為9%?其中需氧和厭氧瓶同時陽性為55%?僅需氧瓶陽性為26%?僅厭氧瓶陽性為19%?KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.?EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.

雙側(cè)采血：排除污染?臨床病歷?兒科病人，男性，出生3個月，2010年3月發(fā)燒入院，共 做7次血培養(yǎng)，均為單側(cè)抽血，間隔4個月左右?第一次培養(yǎng)?第二次培養(yǎng)?第三次培養(yǎng)?第四次培養(yǎng)?第五次培養(yǎng)?第六次培養(yǎng)?第七次培養(yǎng)陰性表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 屎腸球菌 陰性 人葡萄球菌 陰性?究竟是感染還是污染？難以確定?對表皮葡萄球菌：?多瓶采血，多瓶陽性，判斷為感染菌?多瓶采血，單瓶陽性，判斷為污染菌單瓶采血，單瓶陽性，判斷困難我院推廣應(yīng)用血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶歷程??????2010年在ICU和血液科試點應(yīng)用2011年6月和7月，醫(yī)務(wù)處3次組織全院臨床醫(yī)生大會宣傳培訓(xùn)血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶意義2012年6.8和6.21，醫(yī)務(wù)處再次組織全院臨床醫(yī)生強化培訓(xùn)

血液科雙側(cè)雙瓶應(yīng)用結(jié)果雙側(cè)雙瓶陽性率12%(37/308)?污染率2.27%(7/308)單側(cè)雙瓶陽性率7.2%(23/320)?污染率2.5%(8/320)單側(cè)單瓶陽性率4.6%(3/65)污染率6.2%(4/66)??（份）（份）（份）

2011年下半年血培養(yǎng)送檢狀況送檢科室雙側(cè)雙瓶雙側(cè)單瓶單側(cè)雙瓶單側(cè)單瓶（份）內(nèi)科急診科ICU腫瘤科外科合計7942558198871893114910614403254919163739171315512538115912012年的新舉措?1、省物價局發(fā)文（2012）105號 將細菌培養(yǎng)鑒定每“次”改為每“項”?2、我院將現(xiàn)有血培養(yǎng)收費模式進行調(diào)整血培養(yǎng)新收費模式????血培養(yǎng)申請單：2012.7.3執(zhí)行1、血培養(yǎng)成人組套（雙側(cè)雙瓶）420元2、血培養(yǎng)兒童組套（雙側(cè)單瓶）220元保留一般細菌培養(yǎng)及鑒定（血液）120元2012年7.3-8.3血培養(yǎng)情況???2010年7月送檢培養(yǎng)瓶2011年7月送檢培養(yǎng)瓶2012年7月送檢培養(yǎng)瓶

782/月1127/月 2136/月??其中收費雙側(cè)雙瓶但只抽2瓶血有20份培養(yǎng)陽性病例76份，培養(yǎng)陽性率13.7%

采血指征患者出現(xiàn)以下體癥時可作為血培養(yǎng)的重要指征:???????1、發(fā)熱（

38

C）或低溫（

36

C），寒戰(zhàn)2、白細胞增多（計數(shù)大于10

109/L）3、粒細胞減少（成熟的多形核白細胞<1

109/L）4、血小板減少，皮膚粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血壓降低6、CRP升高及呼吸快，或同時具備上述幾種體癥時7、對入院危重感染患者未進行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前

血培養(yǎng)標本采集要求?皮膚消毒程序70%酒精30秒2%碘酊30秒70%酒精脫碘70%酒精擦拭瓶塞60秒無菌棉簽清除酒精

10%碘伏120秒?培養(yǎng)瓶消毒程序血培養(yǎng)標本采集注意點?1、血液采集應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5

1h。?2、采血后培養(yǎng)瓶立即送檢?3、用含有吸附劑的培養(yǎng)瓶?4、培養(yǎng)瓶切記不能放冰箱?5、抽血量要達到30-40ml?6、培養(yǎng)瓶存放在暗處?7、在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，?無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)培養(yǎng)??????????CRBSI是醫(yī)院醫(yī)源性感染最常見的CLSI推薦檢測方法：1、導(dǎo)管不需要留置2套靜脈血培養(yǎng)+導(dǎo)管片段培養(yǎng)Maki“s半定量培養(yǎng)：將5cm長的導(dǎo)管在血平板上滾動一次，培養(yǎng)后菌落數(shù)》15CFU/平板有意義2、導(dǎo)管仍需要留置的:導(dǎo)管采血一套+靜脈采血一套導(dǎo)管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++/_可能是CRBSI—++/_不能診斷CRBSI，培養(yǎng)為金葡菌或白色念珠菌且缺乏其他感染證據(jù)則提示可能為CRBSI