重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)概論及基礎(chǔ)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)評定方法BMI評定標(biāo)準(zhǔn)等級BMI值肥胖3級肥胖2級肥胖1級正常值蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良1級蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良2級蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良3級＞40

30～4025～3018.5～2517～18.516～17＜16類型消瘦型營養(yǎng)不良水腫型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良對重癥患者的影響據(jù)統(tǒng)計，營養(yǎng)不良重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率是營養(yǎng)正常者的20倍，其住院時間、住院費(fèi)用及病死率均較營養(yǎng)正常者增加。營養(yǎng)不良對重癥患者的影響主要表現(xiàn)在降低機(jī)體免疫力、減慢創(chuàng)傷愈合速度、降低患者對失血的耐受力以及影響腸道功能等幾個方面。營養(yǎng)不良對重癥患者的影響降低機(jī)體免疫力

淋巴組織受抑制細(xì)胞免疫功能受損免疫球蛋白和抗體減少補(bǔ)體合成速率降低調(diào)理作用、吞噬和殺菌能力減低溶菌酶活性降低鐵結(jié)合蛋白濃度降低營養(yǎng)不良對重癥患者的影響減慢創(chuàng)傷愈合速度降低患者對失血的耐受力影響腸道功能導(dǎo)致器官功能障礙重癥患者營養(yǎng)需要量1.熱量成人210～252kJ/kg·d兒童630kJ/kg·d。2.蛋白質(zhì)成人2～3g/kg·d,兒童6～8g/kg·d,保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70%左右。3.脂肪脂肪含量不應(yīng)超過總熱量的30%,最好用人體必需的不飽和脂肪酸。4.碳水化合物碳水化物每日應(yīng)在400～600g之間（包括靜脈滴注的葡萄糖）。營養(yǎng)治療在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用危重患者通過營養(yǎng)支持，可以獲得較多的能量、蛋白質(zhì)和多種營養(yǎng)素，促進(jìn)損傷組織修復(fù)和全身狀況改善，降低病死率，提高搶救成功率。營養(yǎng)治療在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用改善營養(yǎng)狀況減少胃腸液分泌促進(jìn)腸粘膜增殖保護(hù)腸粘膜屏障參與免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)組織愈合營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。意義促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整預(yù)防細(xì)菌易位促進(jìn)患者恢復(fù)經(jīng)濟(jì)實(shí)用適應(yīng)證胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。(不能經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食不足經(jīng)口攝食禁忌)胃腸道功能不良者胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良禁忌證頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸道功能衰竭、完全性腸梗阻或腸道缺血等機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，致使腸道無法正常吸收營養(yǎng)物質(zhì)的患者。引流量＞500ml/d的腸外瘺或嚴(yán)重腹腔感染患者。循環(huán)性休克或胃腸道出血的患者。病情進(jìn)展不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為適合機(jī)體代謝的需要，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型（非要素型）制劑氨基酸和短肽型（要素型）制劑組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑每一類型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又可分為平衡型（即通用制劑）和疾病特異型。疾病特異型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前已有糖尿病型、腫瘤病型、免疫加強(qiáng)型、肺疾病型和燒傷型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，還有適用于兒童遺傳代謝性疾病的多種特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。輸注途徑鼻胃管鼻十二指腸管和鼻空腸管胃造瘺管空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原則。要調(diào)整好三個“度”。濃度速度溫度腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理妥善固定喂養(yǎng)管保持導(dǎo)管通暢合理給藥控制營養(yǎng)液溫度臥位選擇營養(yǎng)液的使用

各種營養(yǎng)代謝的監(jiān)測口腔護(hù)理心理護(hù)理腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。當(dāng)患者禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition，TPN）。適應(yīng)證大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷，5～7日內(nèi)胃腸道無法利用者嚴(yán)重腸瘺妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食呼吸窘迫綜合征入院后7～10日內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)與微量元素生長激素營養(yǎng)物質(zhì)腸外營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑質(zhì)量要求腸外營養(yǎng)制劑比普通輸液制劑有更高的質(zhì)量要求腸外營養(yǎng)制劑pH值7.35～7.45適當(dāng)?shù)臐B透壓280-320mosm/L必須無菌、無熱源微粒異物最大直徑應(yīng)不超過10um無毒性、相容性、穩(wěn)定性良好、使用方便、安全輸注方法持續(xù)輸注法指將一日的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入循環(huán)輸注法指將一日的營養(yǎng)液在12～18小時內(nèi)輸注，其余時間可恢復(fù)活動。此種方法可以改善患者的生活質(zhì)量，在臨床廣泛應(yīng)用輸注途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

輸注靜脈中心靜脈周圍靜脈投予時間長期短期投予能量能夠給予高熱量有限度導(dǎo)管的插入需要熟練技術(shù)和無菌條件容易，需有豐富的可利用周圍靜脈對活動的限制比較自由需要固定四肢，限制走動導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸，血栓形成，敗血癥血管痛，血栓性靜脈炎，頻繁的穿刺代謝性并發(fā)癥高血糖，滲透性利尿過多的水分輸入，高血脂癥不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的護(hù)理根據(jù)計劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注使用周圍靜脈輸注時應(yīng)每24小時更換輸注部位行中心靜脈輸注時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程；輸注時要嚴(yán)密觀察患者的生命體征與局部情況，有條件者可使用輸液泵腸外營養(yǎng)的護(hù)理行持續(xù)輸注者，應(yīng)每日更換輸液管道在靜脈導(dǎo)管入口處周圍應(yīng)每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更換消毒敷料1次；發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時更換，以防導(dǎo)管口感染，對導(dǎo)管入口處皮膚定期作細(xì)菌培養(yǎng)定期進(jìn)行殘液培養(yǎng)，定期查血糖、肝腎功能、體重等，及時評價輸注效果營養(yǎng)支持途徑的選擇

選擇原則需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法EN，EN不能滿足患者營養(yǎng)需要時可用PN補(bǔ)充。經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）與經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)（CPN）之間優(yōu)先選用PPN；營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用CPN。行PN者，在患者胃腸功能有所恢復(fù)后，如有排氣或腸鳴音時，早期行EN。急性期腸瘺及短腸綜合征患者，經(jīng)口或經(jīng)EN無法達(dá)到營養(yǎng)需要量時，應(yīng)予PN。不耐受EN的炎性腸病患者，應(yīng)采用PN。營養(yǎng)支持途徑的選擇選擇依據(jù)患者的病情胃腸道功能有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌證患者自身的血管條件案例分析及討論曾XX，女，74歲，2000年1月因顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后昏迷不醒，呈植物生存狀態(tài)，經(jīng)氣管切開給氧，留置胃管與導(dǎo)尿管。八年來一直采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予：1.勻漿飲食：180mlq3h；2.牛奶50g+溫開水150mlbid；3.溫開水100mltid。案例分析及討論營養(yǎng)評估：1.體重指數(shù)（BMI）：25（體重60KG/身高1.55M2）。2.皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度16MM