重癥急性胰腺炎

ICU治療一、概述SAP起病急，發(fā)病快，病情復雜，并發(fā)癥多，病死率高。近十年來，隨著對SAP認識的深入，綜合治療手段的進展，對疾病的全過程有了客觀的認識，大大提高了救治成功率。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。輕癥胰腺炎、重癥胰腺炎

急性胰腺炎二、病因與病理胰蛋白酶：激活補體系統(tǒng)的始動因子趨化白細胞聚集、浸潤激肽系統(tǒng)激活，小血管擴張、通透性增加凝血系統(tǒng)紊亂，高凝、纖溶三、診斷急性胰腺炎：急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍；影像學提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者。輕癥急性胰腺炎：無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分<3或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A～C。重癥急性胰腺炎：具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。CT嚴重程度分A-E級

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。三、診斷ESAP：發(fā)病72小時內出現(xiàn)下列之一者腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)膿毒癥全身炎癥反應綜合征

－－－－早發(fā)性重癥急性胰腺炎(EarlySevereAcutePancreatitis，ESAP)SAP早期并發(fā)癥SIRSALI/ARDSDIC應激性潰瘍腸麻痹低血壓急性腎功能衰竭急性肝功能障礙腎上腺皮質功能不全代謝性腦病GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002SAP并發(fā)癥因素①嚴重的胰外侵犯、SIRS②全身性感染：腹腔感染、腸源性感染和肺部感染。腸源性感染在MODS發(fā)病中占十分重要的地位。失控的應激反應①高熱、呼吸心率增快和血白分增高②兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高糖素升高③持續(xù)的高動力狀態(tài)，微循環(huán)障礙④糖代謝障礙和蛋白質高分解代謝組織細胞受損，器官功能障礙，MODS肺是最易受損的靶器官病程發(fā)展三階段SAP、SIRSMODS/MOF感染、SIRSMODS/MOF膿腫、囊腫，殘余感染

四、SAP治療原則減輕和控制胰腺炎癥全身支持治療（液體復蘇、維持水電酸堿平衡、能量支持）局部及全身并發(fā)癥的防治手術治療（清除壞死組織、引流）GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002抑制胰腺分泌

制酸制劑（H2RA、PPI）

抑酶制劑（生長抑素、654-2、5-FU等）靜脈輸注善寧治療急性胰腺炎1.德國-瑞士研究表明，善寧皮下注射不是理想的治療模式2.對于重癥急性胰腺炎患者，善寧靜脈治療更為合適3.治療劑量：0.6~1.2mg/日RonGreenberg,RiadHaddad,etalJLabClinMed2000;135(2):112-121UhlW,MalfertheinerP,AdlerG,BruchHP,etal.Theroldofovtrotideinhumanacutepancreatistis.Amulticenterstudy[abstract].Digestion1997;58:A32維持有效血容量維持水電酸堿平衡營養(yǎng)支持：TPN、TEN對癥：止痛、降溫全身支持治療營養(yǎng)支持是否能使用腸道，禁食本身也是治療。胃腸功能是否紊亂。腹腔內疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒癥等導致胃腸功能紊亂，至使病人不能經胃腸道進食或是進食量很少。有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。防治并發(fā)癥預防和控制感染

胰腺、胰周感染；膽道感染；肺部感染、腸源性感染。

細菌、厭氧菌、真菌：約80%為混合感染，革蘭氏陰性桿菌多見。加強病原學監(jiān)測。防治并發(fā)癥MODS防治

減輕和控制應激反應(SIRS)

器官功能的保護，改善微循環(huán)

器官功能衰竭的替代治療

加強器官功能監(jiān)測手術時機：無感染并發(fā)癥的S