肺癌多發(fā)轉移伴發(fā)氣胸(qìxiōnɡ)的護理

主持人主查人日期：2016-07-14第一頁，共40頁。

查房(cháfánɡ)主題及查房(cháfánɡ)目的

護士長：今天查房的這個病人，他是右肺癌放化后的患者，入院后因右側胸腔積液行胸腔穿刺引流術，后出現(xiàn)氣胸，通過這次護理查房，我們可以學習(xuéxí)氣胸相關知識和胸腔閉式引流管的護理，對臨床護理有指導作用。下面由責任護士來介紹患者的情況。第二頁，共40頁。

內容(nèiróng)介紹病史(bìnɡshǐ)介紹護理(hùlǐ)問題及護理(hùlǐ)措施相關知識點介紹第三頁，共40頁。簡要(jiǎnyào)病史患者：陸**男52歲住院號：20149828診斷：右肺癌右側液氣胸上腔靜脈(jìngmài)壓迫綜合癥第四頁，共40頁。簡要(jiǎnyào)病史

患者主訴胸悶，彩超提示右側胸腔積液（11.6cm），05.26行右側胸腔閉式引流出黃色胸水，胸水見極少量高度異型細胞，癌不除外(chúwài)。05.27出現(xiàn)氣胸，行右側胸腔置管，病程中患者出現(xiàn)聲音嘶啞、頭暈不適，2016.06.22查CT提示右肺門病灶與前相似，縱隔淋巴結轉移與前相仿，上腔靜脈受侵；兩肺炎癥（包括放射性炎癥）與前相仿，考慮上腔靜脈綜合征，南通一院介入科認為行支氣管支架置入風險較大，今為行進一步治療，收住入院。第五頁，共40頁。簡要(jiǎnyào)病史2014.10.13：患者因“右肺癌”入院(rùyuàn)行DP化療2014.10.19：行胸部腫塊放療，200cGY*30次2015.05.13：患者突發(fā)暈厥，CT提示右肺下葉肺動脈小分支栓塞，予低分子肝素抗凝，后口服華法林抗凝治療。2015.10.07：在局麻下行TAI術2015.11.30：口服阿帕替尼500mgqd一月2016.05.26：行右側胸腔閉式引流2016.05.27：出現(xiàn)氣胸，行右側胸腔置管至今2016.06.28：吉西他濱化療2016.07.02：患者發(fā)熱T39.2OC，予哌拉西林舒巴坦抗感染治療2016.07.06：痰液拉絲狀，結合痰培養(yǎng)，予抗真菌治療第六頁，共40頁?！炯韧贰糠裾J肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，患者十余年前行右下肢靜脈曲張手術?！緜€人史】吸煙約920支/年，已戒煙半年，少量飲酒，已戒除?！炯易迨贰糠裾J家族性遺傳病史,否認有腫瘤家庭史【過敏史】否認食物(shíwù)、藥物過敏史。心理狀態(tài)：焦慮社會家庭支持系統(tǒng)：良好簡要(jiǎnyào)病史第七頁，共40頁。入院輔助(fǔzhù)檢查疾病相關實驗室檢查(2016-07-01)痰液檢查：白假絲酵母菌陽性(2016-07-09)靜脈全血:白細胞:13.3*10^9/L;中性粒細胞百分比:92.9%;血紅蛋白(xuèhóngdànbái):100g/L;總蛋白:58.4g/L;白蛋白:34.8g/L;前白蛋白:15.7mg/dl;第八頁，共40頁。入院(rùyuàn)輔助檢查

影像檢查：頭顱+胸腹部CT(2016-6-22)：與2016-06-16片相比，（1）右肺門病灶與前相似；（2）縱隔淋巴結轉移與前相仿，上腔靜脈受侵；雙鎖骨上及兩肺門小淋巴結與前相似；（3）兩肺炎癥(yánzhèng)（包括放射性炎癥）與前相仿；（4）右側液氣胸，胸腔積氣較前稍減少；右側胸腔積液、心包少量積液，均與前相似；（5）右側胸壁皮下氣腫較前好轉；（6）兩肺斑片結節(jié)影與前相似；（7）L4椎體轉移與（2016-05-13）片相似；左肺上葉鈣化灶；兩肺氣腫，肺大泡。第九頁，共40頁。護理(hùlǐ)體檢

體溫(tǐwēn)：36.8℃脈搏：81次/分呼吸：18次/分血壓：120/70mmhg身高165kg體重57kgKPS評分：80分NRS評分：4分

血氧飽合度SaPO2：90%第十頁，共40頁。護理(hùlǐ)體檢導管情況：患者于06-20左股靜脈置入導管一根，置入管長18cm，穿刺處無紅腫疼痛;06-12右胸腔閉式引流(yǐnliú)管置入，置入管長10cm，穿刺處無紅腫疼痛.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無出血點二便情況：正常睡眠情況：每天5-7小時

第十一頁，共40頁。入院的各項護理(hùlǐ)評分：1、自理能力評估(pínɡɡū):35分,等級：差2、跌倒墜床危險因素評分為:5分3、壓瘡危險因素（Braden)評分為:15分4、DVT總分:6分5、導管滑脫危險因素評分為:6分第十二頁，共40頁。護理(hùlǐ)問題及護理(hùlǐ)措施1、氣體交換受損2、疼痛3、自理能力缺陷4、有出血的危險5、有下肢深靜脈血栓的危險6、有皮膚完整性受損的危險7、有受傷的危險8、預感(yùgǎn)性悲哀9、體溫過高10、便秘第十三頁，共40頁。護理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26一.氣體交換受損：與胸腔積液積氣、上腔靜脈壓迫綜合癥有關護理目標：患者住院期間胸悶能得到及時處理。護理措施：

1.病房經常開窗通風(tōngfēng)，保持空氣清新。

2.加強巡視，觀察患者呼吸、氧飽和度，傾聽其主訴。3.指導患者正確咳嗽咳痰方法，促使肺復張。

4.指導患者臥床休息，取半臥位，必要時給予氧氣吸入。

5.協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術。6.留置胸管期間按照護理常規(guī)做好引流管的護理。

護理評價2016-07-13患者胸悶緩解，氧飽和度96%。

第十四頁，共40頁。護理(hùlǐ)計劃與措施2016-06-26二疼痛：與患者腫瘤骨轉移侵犯神經有關護理目標：患者三天內NRS評分3分以下，有爆發(fā)痛時及時得到處理。護理措施：1.加強巡視，及時了解患者的不適，觀察疼痛的部位、性質、伴隨的癥狀。2.保持病房安靜，環(huán)境舒適，護理人員進行(jìnxíng)各項操作時動作輕柔。3.安慰患者，協(xié)助患者取舒適體位，疼痛時囑其采用放松技巧，如轉移注意力，深呼吸等，留家人陪護。4.遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察療效和不良反應。護理評價：06-27患者疼痛NRS評分2分.第十五頁，共40頁。護理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26三、護理診斷：自理能力缺失與患者臥床、留置胸管活動受限有關護理目標：患者三日內日常生活能得到滿足護理措施(cuòshī)：1.評估患者的日常生活自理能力。2.指導家屬盡量24小時陪護患者。3.告知患者家屬不在時，如有需要按呼叫鈴.4.將日常生活用品放于患者可取的地方。5.及時巡視，了解患者的需要。護理評價：2016-06-28

患者仍臥床休息，自理能力35分，日常生活得到滿足。

第十六頁，共40頁。護理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26四、出血的危險與患者長期使用抗凝藥物有關護理目標：患者使用抗凝藥物期間及時發(fā)現(xiàn)出血傾向護理措施:1.觀察患者全身皮膚黏膜有無出現(xiàn)點。2.觀察患者有無黑便、血尿。3.觀察患者有無頭痛、神經系統(tǒng)癥狀。4.觀察患者穿刺部位有無血腫。5.觀察患者胸腔引流液的顏色、量、性狀。6.指導患者選用軟毛牙刷刷牙，勿摳鼻挖耳。7.指導患者保持大便通暢(tōngchàng)，勿用力排便。8.定期監(jiān)測血小板計數(shù)和凝血指標。護理評價：第十七頁，共40頁。護理(hùlǐ)計劃與措施2016-06-26五.有下肢深靜脈血栓的危險—患者長期臥床、留置股靜脈導管有關(yǒuguān)護理目標：患者臥床期間掌握踝泵運動的方法，不發(fā)生血栓。護理措施：1.使用評估單正確評估患者有無危險因素。2.指導患者正確的踝泵運動，并每天督促指導患者有無完成。3.觀察患者下肢有無腫脹、皮溫、顏色、腿圍、足背動脈搏動情況。

4.囑其多飲水，每天飲水大于2000ml。

5.指導患者多食新鮮蔬菜水果。護理評價：06-29患者掌握踝泵運動的方法，按計劃執(zhí)行.

第十八頁，共40頁。護理(hùlǐ)計劃與措施2016-06-26六、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關護理目標：患者住院期間皮膚保持完整護理措施：1.保持床單元平整、整齊、干燥2.根據(jù)病情定時翻身，翻身時避免拖、拉、推等3.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。4.保持皮膚干燥，及時擦干汗液、尿液，更換潮濕的衣物。5.指導進食高蛋白高維生素飲食，如雞、魚、瘦肉等,必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)6.每日評估患者易發(fā)生壓瘡部位，做好交接班。7.必要時，根據(jù)患者情況使用減壓敷料(fūliào)。護理評價：第十九頁，共40頁。護理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26七、有受傷的危險：與患者時有煩躁有關護理目標：患者住院期間不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件護理措施：1.患者意外事件評分5分2.指導患者家屬24h陪護3.將床欄拉上，向家屬做好解釋工作(gōngzuò)。4.及時巡視，了解患者的需要。5.床尾掛放防墜床標識護理評價：第二十頁，共40頁。護理(hùlǐ)計劃與措施2016-07-02八、預感性悲哀：與疾病進展有關護理目標：三日內患者能正確面對自己的病情，能傾述內心的感受護理措施：1、對于晚期(wǎnqī)癌癥的患者，盡量滿足患者的任何需求，并配合家屬，給予患者最大的幫助。2、允許家屬的陪伴，幫助患者共同克服恐懼心理及絕望心理。3、對于晚期癌癥患者的治療需要以患者為中心不以疾病為中心，體貼患者，理解患者，控制癥狀，全面照護。護理評價：2016-07-04患者主動向家屬傾述內心的感受，接受病情發(fā)展的事實。第二十一頁，共40頁。護理(hùlǐ)計劃與措施2016-07-03九、體溫過高：與患者感染有關。護理目標：患者三日內體溫正常。護理措施：1.根據(jù)患者的發(fā)熱程度按時測量體溫。2.評估患者的意識狀態(tài)、生命體征的變化。3.臥床休息，減少消耗(xiāohào)。4.根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫和物理降溫，遵醫(yī)囑使用抗生素。5.鼓勵患者多飲溫開水，補充水分防止脫水。6.及時采集各種血標本。護理評價：2016-07-06

患者體溫正常兩天。

第二十二頁，共40頁。護理計劃(jìhuà)與措施2016-07-06十、排便形態(tài)(xíngtài)的改變：便秘1與長期臥床有關2.與使用止痛藥物有關護理目標：患者兩日內排便正常。護理措施：1.鼓勵患者多飲溫開水，予營養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食。2.避免排便用力，指導用開塞露塞肛，按醫(yī)囑使用緩瀉劑，評價療效。3.行順時針腹部按摩，予熱敷，促進胃腸蠕動。4.關注患者的大小便情況，必要時予灌腸。護理評價：2016-07-07

患者使用開塞露后解黃色軟便一次。

第二十三頁，共40頁。氣胸相關(xiāngguān)知識點介紹第二十四頁，共40頁。

定義：

氣胸(qìxiōnɡ)是指氣體進入胸腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(qìxiōnɡ)。第二十五頁，共40頁。病因(bìngyīn)病機：

多由于肺部組織、氣管、支氣管等破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通(gōutōng)，外界空氣進入所致。

小量氣胸：肺萎縮≤30%中量氣胸：肺萎縮30~50%大量氣胸：肺萎縮≥50%第二十六頁，共40頁。氣胸后發(fā)生(fāshēng)的病理生理變化：呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)：引起(yǐnqǐ)血流比值（V/Q）失調有血液無通氣呼吸困難，呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。低氧血癥肺受壓萎陷第二十七頁，共40頁。氣胸后發(fā)生(fāshēng)的病理生理變化：循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)：胸腔(xiōngqiāng)積氣胸腔內壓增高使靜脈血液回流心臟變少心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張。血壓下降，甚至休克。中心靜脈壓增高第二十八頁，共40頁。癥狀及體征：

氣管移向健側；胸部有積氣體征，患側胸部隆起；呼吸運動和語顫減弱，叩診(kòuzhěn)呈過清音或鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。

第二十九頁，共40頁。診斷：X線：氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形(húxínɡ)或分葉狀。CT：對胸腔內少量氣體的診斷較為敏感第三十頁，共40頁。分類:

1、按發(fā)病機制

2、按病理(bìnglǐ)類型

自發(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)創(chuàng)傷性氣胸(qìxiōnɡ)原發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸氣胸偏愛“竹竿樣”男孩第三十一頁，共40頁。

閉合性氣胸：因肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣進入胸膜腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏入胸膜腔內，造成的胸膜腔積氣。病因：自發(fā)性氣胸（最常見），肋骨骨折、肺腫瘤(zhǒngliú)臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛，氣促，氣管向健側移位。第三十二頁，共40頁。

開放性氣胸：

創(chuàng)口使胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成(xíngchéng)開放性氣胸。病因：氣胸由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損臨床表現(xiàn)：氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，縱隔擺動,重者伴休克癥狀。第三十三頁，共40頁。

張力性氣胸：

胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸(hūxī)，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，形成張力性氣胸，（壓力性氣胸或活瓣性氣胸）。病因：較大的肺泡破裂，或支氣管破裂。臨床表現(xiàn)：嚴重呼吸困難、低氧血癥、煩躁、意識障礙、大汗淋漓，縱隔移位，可引起嚴重的循環(huán)功能障礙甚至休克。第三十四頁，共40頁。

胸腔呈現(xiàn)(chéngxiàn)負壓，低于大氣壓0．29～0．49kPa（3-5cmH2O）

氣胸類型傷口特點胸膜腔內壓抽氣后情況閉合性氣胸空氣經胸壁小創(chuàng)口進入后隨即創(chuàng)口閉合胸膜腔內壓力仍低于大氣壓，即仍為負壓。抽氣后，胸內壓下降，留針1～2分鐘壓力不再上升。開放性氣胸創(chuàng)口大，胸膜腔與外界大氣直接相交通胸腔壓力等于大氣壓

抽氣后呈負壓，數(shù)分鐘后又復升至抽前水平張力性氣胸創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，呼氣時活瓣閉胸腔內壓超過大氣壓，可超過19．6kPa（20cmH2O）抽氣后胸內壓下降，片刻又迅速上升為正壓。第三十五頁，共40頁。