中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想傳承——治療失眠醫(yī)案賞析《景岳全書(shū)·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”可以看出失眠與精神心理疾病有著密切的關(guān)系。情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久郁而化熱，熱邪上擾心神，則不寐。結(jié)合臨床，有情志問(wèn)題的患者常伴有失眠癥狀，因此**老師認(rèn)為治療失眠要重視對(duì)情志疾病的調(diào)節(jié)。其在診療過(guò)程中靈活運(yùn)用百合地黃湯加味治療失眠，常取得較好的療效。醫(yī)案舉隅：**老師治療郁病醫(yī)案：孫某，女，年約五旬余，退休職工。于2020年9月2號(hào)以“睡眠欠佳1個(gè)月為主訴”就診于門診，患者自述近1月以來(lái)因情志不遂出現(xiàn)失眠，入睡困難，多夢(mèng)易醒，頭昏沉，暈脹，心煩心悸，情緒低落，多思多慮，易緊張，坐立不安，五心煩熱，呃逆噯氣，納差，二便尚調(diào)。否認(rèn)其他重要病史，有磺胺藥過(guò)敏史。已經(jīng)絕經(jīng)5年余。按其脈，脈象弦數(shù)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，欠潤(rùn)。查體示：神志清，精神不振，語(yǔ)言清晰流利，肢體肌力肌張力正常。HAD17分。輔助檢查：肝腎功血脂血糖無(wú)異常，甲狀腺功能正常，甲狀腺彩超示：甲狀腺結(jié)節(jié)。心電圖示：輕度心肌缺血。根據(jù)患者病情，中醫(yī)診斷為郁病，辨證為肝經(jīng)郁熱、心神不寧證，西醫(yī)診斷為焦慮狀態(tài)，甲狀腺結(jié)節(jié)。根據(jù)患者病情，郁病為主，且久郁化熱，當(dāng)治以疏肝清熱，解郁化火，寧心安神。處方如下：百合12克，地黃18克，柴胡9克，梔子12克，炒酸棗仁20克，知母12克，遠(yuǎn)志15克，薄荷12克，合歡花12克，柏子仁20克，佛手15克，茯苓12克，炙甘草12克，水煎服，共7劑?；颊哂?月10號(hào)前來(lái)復(fù)診，述病情穩(wěn)定，失眠改善，余癥狀較前均有好轉(zhuǎn)，舌苔薄黃，脈象弦數(shù)，上方去薄荷、梔子加麥冬18克，清心除煩，滋陰潤(rùn)燥。后連續(xù)復(fù)診多次，方藥略作加減，諸癥狀大有好轉(zhuǎn)。從本案中可以看出，患者失眠的根本原因在于情志不調(diào)，病位在肝。失眠的概述失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要的表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。導(dǎo)致失眠的原因有很多，一是情志不遂，肝郁化火，火邪擾神則失眠，二是飲食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化失常，化生不足致失眠，三是病后、年老體虛，神失所養(yǎng)而失眠，四是先天稟賦不足或勞逸失調(diào)，水火不交而神不安。《靈樞·口問(wèn)》載有“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”，可見(jiàn)其主要病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰而失眠。其中，情志不遂與失眠有密切聯(lián)系，臨床上不乏因情志失調(diào)而導(dǎo)致睡眠欠佳的病人。情志與失眠的關(guān)系情志疾病會(huì)導(dǎo)致失眠，失眠也會(huì)引起情緒變化。情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安則不寐；情志過(guò)極可引起臟腑功能失調(diào)，心火熱熾，擾神而不寐；或由暴受驚恐，致心虛膽怯，神魂不安，如《沈氏尊生書(shū)·不寐》云：“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不眠?！比粜纳褡园玻橹緯尺_(dá)，自可晝醒夜寐，規(guī)律如常。同時(shí)長(zhǎng)期失眠患者通常也伴隨煩躁易怒、多思多慮等焦慮抑郁狀態(tài)，可見(jiàn)兩者之間相互影響。辨證論治根據(jù)患者入睡困難，多夢(mèng)易醒，頭昏沉，暈脹，心煩心悸，情緒低落，多思多慮，易緊張，坐立不安，呃逆噯氣等癥狀體征，老師分析，病因?yàn)榍橹静凰?，病位主要在肝，肝氣郁結(jié)，日久化熱，辨證為肝經(jīng)郁熱，心神不寧證?；颊唛L(zhǎng)期情志失調(diào)，故情緒低落，多思多慮，郁而化熱，則擾心神，故眠差多夢(mèng)，心煩心悸。邪熱上擾清竅，故頭昏沉，暈脹，肝氣犯胃，胃氣失于和降，清氣不升，濁氣不降反而上逆，所以呃逆噯氣。治療上在百合地黃湯基礎(chǔ)上加入疏肝安神藥，疏肝解郁，清熱寧心安神，從調(diào)暢情志入手，組方精良，臨床療效顯著，案中患者服后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。**老師常用百合地黃湯治療失眠。該方出自張仲景的《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》，原文為：百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗。病形如初者，百合地黃湯主之。所謂百合病，其癥狀不一，主要和情志類疾病有關(guān)，案中患者癥狀可歸于百合病范疇，應(yīng)用百合地黃湯加味治療此類情志病變往往取得較好療效。百合地黃湯原方藥物組成：百合七枚（擘）（24g），生地黃汁一升（24g）。古代用法：以上水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病，勿更服。大便當(dāng)如漆。從單味藥來(lái)看，百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神，《英醫(yī)梅滕更醫(yī)方匯編》云：“百合根質(zhì)似人之腦，其花晝開(kāi)夜合，乃草木之有情者，性能清熱消郁、解腦髓之痹痹，蓋謂腦髓不仁、知覺(jué)運(yùn)動(dòng)失常之詞，補(bǔ)元?dú)庵摚视靡詾榇瞬≈魉帯?。地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，兩者相伍，清輕平潤(rùn)，養(yǎng)血益氣，使五臟真元通暢，內(nèi)熱外泄，失調(diào)之機(jī)恢復(fù)，共為君藥。本案例中由于患者情志不遂，肝郁之象明顯，遂加臣藥柴胡、薄荷行氣疏肝解郁?；颊呙卟?，心神不安，故方中配伍酸棗仁、柏子仁，二者味甘質(zhì)潤(rùn)，入心、肝經(jīng)，用以養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神益智，合歡花解郁安神?；颊呶逍臒?，除百合、地黃外，酌加梔子、知母滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩，針對(duì)呃逆噯氣之癥，加佛手疏肝和胃，以上俱為佐藥，再加使藥之炙甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥，共奏疏肝清熱，寧心安神之用，使陰陽(yáng)和諧，則神自安。老師從實(shí)際病癥出發(fā)，詳細(xì)辨別，將經(jīng)方應(yīng)用于臨床。現(xiàn)代研究：基于老師應(yīng)用百合地黃湯從情志方面治療失眠，進(jìn)行探討，現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，百合地黃湯能顯著增加小鼠腦組織內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)DA、5-HT含量，說(shuō)明百合地黃湯對(duì)抑郁有很好的抑制作用，并且跟高低劑量有關(guān)，其主要機(jī)制可能是通過(guò)增加腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)含量來(lái)實(shí)現(xiàn)。百合地黃湯在治療由神經(jīng)官能癥、癔病、植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征等病引起的失眠中發(fā)揮了重要作用。失眠屬于一種生理心理疾病，與大腦功能、精神活動(dòng)緊密相關(guān)，因此百合地黃湯通過(guò)改善焦慮抑郁等精神類疾病，可以較好地改善失眠狀況。綜上所述，因情志病變而導(dǎo)致的失眠，用百合地黃湯