個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板范本一、基本信息1.申請(qǐng)人信息a.姓名：________________b.性別：________________c.身份證號(hào)碼：________________d.出生日期：________________e.民族：________________f.住址：________________g.聯(lián)系電話：________________2.事故發(fā)生單位信息a.單位名稱：________________b.單位性質(zhì)：________________c.單位地址：________________d.聯(lián)系電話：________________3.事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)a.事故發(fā)生時(shí)間：________________b.事故發(fā)生地點(diǎn)：________________c.事故發(fā)生原因：________________d.事故發(fā)生經(jīng)過：________________二、事故經(jīng)過及后果1.事故經(jīng)過a.事故發(fā)生前，申請(qǐng)人正在執(zhí)行工作任務(wù)；b.事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所處的環(huán)境及周圍人員情況；c.事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所從事的具體工作內(nèi)容；d.事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所使用的工具及設(shè)備情況。2.事故后果a.申請(qǐng)人受傷部位：________________b.申請(qǐng)人受傷程度：________________c.申請(qǐng)人受傷后所接受的治療及治療費(fèi)用；d.申請(qǐng)人受傷后對(duì)工作、生活的影響。3.事故原因分析a.事故發(fā)生的主要原因；b.事故發(fā)生時(shí)的安全措施是否到位；c.事故發(fā)生時(shí)，是否存在違反安全操作規(guī)程的行為；d.事故發(fā)生時(shí)，是否存在其他原因。三、申請(qǐng)事項(xiàng)1.申請(qǐng)工傷認(rèn)定a.根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人認(rèn)為自己的受傷屬于工傷；b.申請(qǐng)人請(qǐng)求相關(guān)部門對(duì)本次事故進(jìn)行工傷認(rèn)定；c.申請(qǐng)人愿意積極配合相關(guān)部門的調(diào)查；d.申請(qǐng)人希望盡快得到工傷認(rèn)定結(jié)果。2.申請(qǐng)工傷賠償a.申請(qǐng)人請(qǐng)求賠償因工傷事故造成的各項(xiàng)損失；b.申請(qǐng)人請(qǐng)求賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等；c.申請(qǐng)人請(qǐng)求賠償因工傷事故造成的殘疾賠償金；d.申請(qǐng)人請(qǐng)求賠償因工傷事故造成的死亡賠償金。3.其他事項(xiàng)a.申請(qǐng)人愿意承擔(dān)因本次事故產(chǎn)生的其他法律責(zé)任；b.申請(qǐng)人請(qǐng)求相關(guān)部門在處理過程中給予關(guān)注；c.申請(qǐng)人請(qǐng)求相關(guān)部門在處理過程中保護(hù)其合法權(quán)益；d.申請(qǐng)人請(qǐng)求相關(guān)部門在處理過程中給予必要的幫助。四、附件1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2.事故現(xiàn)場(chǎng)照片；3.事故發(fā)生單位證明；4.醫(yī)療診斷證明；