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文檔簡介

大病救助個人申請書范本一、基本信息a.個人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[性別]③年齡：[年齡]④居住地：[居住地]b.疾病情況①疾病名稱：[疾病名稱]②確診時間：[確診時間]③治療醫(yī)院：[治療醫(yī)院]④現(xiàn)階段治療情況：[現(xiàn)階段治療情況]c.經(jīng)濟(jì)狀況①家庭收入來源：[家庭收入來源]②家庭成員：[家庭成員及收入情況]③醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)情況：[醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)情況]④經(jīng)濟(jì)困難程度：[經(jīng)濟(jì)困難程度]二、疾病治療及費(fèi)用情況a.治療過程①初診時間：[初診時間]②治療方案：[治療方案]③治療周期：[治療周期]④預(yù)計治療效果：[預(yù)計治療效果]b.醫(yī)療費(fèi)用①總費(fèi)用：[總費(fèi)用]②已支付費(fèi)用：[已支付費(fèi)用]③未支付費(fèi)用：[未支付費(fèi)用]④費(fèi)用構(gòu)成：[費(fèi)用構(gòu)成，如：藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等]c.社會保險及商業(yè)保險①社會保險：[社會保險類型及報銷情況]②商業(yè)保險：[商業(yè)保險類型及報銷情況]③其他救助：[其他救助情況，如：慈善機(jī)構(gòu)、親朋好友等]三、申請救助原因及需求a.申請救助原因①家庭經(jīng)濟(jì)困難：[家庭經(jīng)濟(jì)困難原因及具體表現(xiàn)]②疾病治療需求：[疾病治療需求及必要性]③生活質(zhì)量影響：[疾病對生活質(zhì)量的影響]b.申請救助需求①經(jīng)濟(jì)援助：[所需經(jīng)濟(jì)援助金額及用途]②醫(yī)療資源：[所需醫(yī)療資源，如：專家門診、特殊藥物等]③生活照料：[生活照料需求，如：護(hù)理、營養(yǎng)支持等]c.申請承諾①誠信承諾：[承諾提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息]②使用承諾：[承諾將救助資金用于疾病治療及生活所需]③反饋承諾：[承諾及時反饋救助資金使用情況]四、附件材料①身份證明：[身份證復(fù)印件]②疾病診斷證明：[疾病診斷證明復(fù)印件]③醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：[醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件]④社會保險及商業(yè)保險報銷單據(jù)：[報銷單據(jù)復(fù)印件]⑤家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料]五、申請時間及聯(lián)系方式a.申請時間：[申請時間]b.

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