第四章護理理論南丁格爾的環(huán)境理論奧瑞姆的自理理論羅伊的適應(yīng)模式紐曼的系統(tǒng)模式第一節(jié)南丁格爾的環(huán)境理論環(huán)境理論的主要內(nèi)容環(huán)境理論對四個基本概念的闡述環(huán)境理論在護理工作中的應(yīng)用第二節(jié)奧瑞姆的自理理論自我護理結(jié)構(gòu)自理缺陷結(jié)構(gòu)護理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)1、自我護理結(jié)構(gòu)自理：是人所作出的一組活動，以維持本人的生命、健康和完整。自理需要：個體的自我照顧能力在特定時期是否滿足其自我照顧需要，包括3部分一般的自理需求：維持自身結(jié)構(gòu)正常和功能完整的需要。成長的自理需要：在人的生長發(fā)育過程中，或在特定的條件下產(chǎn)生的需求。健康狀態(tài)不佳時的自理需要：在人患病，遭受創(chuàng)傷，或在診斷，治療過程中產(chǎn)生的需求。2、自理缺陷理論：認(rèn)為當(dāng)人的自理力不能滿足自理需求時3、護理系統(tǒng)理論據(jù)病人的自理需要和自理能力的不同而分別采取三種不同的護理系統(tǒng)：

完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、支持教育系統(tǒng)人有自理需求，在正常情況下，人有能力滿足自己正常的自理需求，當(dāng)自己不能滿足時---自理缺陷時，求助于護理人員，滿足個體總需求時即護理Orem提出三種基本的護理系統(tǒng)：完全補償系統(tǒng)：適用于那些完全沒有能力完成自理的病人。部分補償系統(tǒng)：病人不能獨立完成自理活動,由護士和病人共同完成病人的自理。輔助教育系統(tǒng)：一些自理活動病人能夠完成,也要求病人自己完成，但完成這些自理活動所需的能力需要通過學(xué)習(xí)才能具備.奧瑞姆自理理論與護理的四個概念奧瑞姆自理理論與護理實踐的關(guān)系1、評估病人的自理能力和自理需要2、設(shè)計恰當(dāng)?shù)淖o理系統(tǒng)3、實施護理措施第三節(jié)羅伊的適應(yīng)模式人護理目標(biāo)護理活動健康環(huán)境（一）、內(nèi)容1、人：護理對象可以是個人、家庭、群體、社區(qū)或社會，每一個單位都是一個適應(yīng)系統(tǒng)人是一個適應(yīng)系統(tǒng)，包含著適應(yīng)與系統(tǒng)兩個概念（人是一個開放系統(tǒng)，適應(yīng)系統(tǒng)）主要刺激：人所直接面對、需要立即適應(yīng)的刺激相關(guān)刺激：所有內(nèi)在的或外在的，對當(dāng)時由主要刺激所導(dǎo)致行為有影響的刺激。如：年齡、性別、物理環(huán)境固有刺激：原有的、構(gòu)成本人特性的，可能對行為產(chǎn)生影響的一些不確定因素。如：過去的經(jīng)歷、個性、嗜好2、護理目標(biāo)：促使人在4個適應(yīng)層面上的適應(yīng)性反應(yīng)。（強調(diào)護理人員的主要任務(wù)是改善護理對象的適應(yīng)方式）3、護理活動：評估行為及影響因素，運用護理措施控制3種刺激強度、促進個體對刺激的適應(yīng)能力。4、健康：是人能夠達(dá)到完整的一種狀態(tài)和過程。適應(yīng)是促進人的生理、心理和社會完整的過程。5、環(huán)境：來自機體內(nèi)部和機體周圍的刺激構(gòu)成環(huán)境。（二）羅伊適應(yīng)模式與護理實踐的關(guān)系1、一級評估2、二級評估3、護理診斷4、制定目標(biāo)5、干預(yù)6、評價第四節(jié)紐曼的健康關(guān)系模式一、紐曼系統(tǒng)模式內(nèi)容是一個綜合的、以開放系統(tǒng)為基礎(chǔ)的護理概念性框架，圍繞減少應(yīng)激而組織的。人：是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統(tǒng)2、壓力源：改變系統(tǒng)穩(wěn)定的環(huán)境因素的總稱。分為3種：個體內(nèi)的、人際間的、個體外的3、反應(yīng)一級預(yù)防目的：防止壓力源侵入正常防御線措施：減少接觸壓力源、鞏固防線二級預(yù)防目的：減輕和消除反應(yīng)，恢復(fù)穩(wěn)定三級預(yù)防目的：維持穩(wěn)定，減少復(fù)發(fā)二、對4個概念的解釋人：開放系統(tǒng)，是生理、心理、社會、精神、文化和發(fā)展的統(tǒng)一體。環(huán)境：圍繞著護理對象系統(tǒng)的所有內(nèi)部的和外部的因素或影響。健康：是一個動態(tài)過程，是護理對象系統(tǒng)的最佳穩(wěn)定狀態(tài)。護理：通過有目的的干預(yù)，減少或避免影響最佳功能發(fā)揮的壓力因素和不利狀況，幫助服務(wù)對象獲得并保持健康水平三、紐曼健康模式與護理實踐的關(guān)系1、護理診斷2、護理目標(biāo)3、護理結(jié)果通過本章的學(xué)習(xí)，有助于擴大專業(yè)視野，形成系統(tǒng)的，有序的整體的護理觀。第七章護理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)1．掌握護理程序的相關(guān)概念，掌握評估中資料的收集與整理分析，掌握護理診斷的定義、分類、組成及陳述方式，掌握護理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別，書寫護理診斷的注意事項，掌握護理計劃的制定過程。2．熟悉護理程序的理論基礎(chǔ)及對護理實踐的指導(dǎo)意義，熟悉實施過程及注意事項，熟悉評價的方式、內(nèi)容及步驟。3．了解護理程序的發(fā)展史。護理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和系統(tǒng)解決問題的工作方法。護理程序是臨床護理、護理科研及護理教育的基礎(chǔ)。護理程序的應(yīng)用，體現(xiàn)了護理工作的科學(xué)性、專業(yè)性和獨立性，展示了護理的服務(wù)內(nèi)涵、職業(yè)行為和專業(yè)形象，是現(xiàn)代護理理論逐步完善的標(biāo)志。第一節(jié)概述一、護理程序的概念及理論基礎(chǔ)

（一）護理程序的概念及特征護理程序（nursingprocess）護理程序是指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象身心需要、促進和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種工作方法。護理程序是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。

具有以下幾方面的特點：目標(biāo)性：以病人為中心滿足生理、心理、社會等方面的整體需要個體性：更具服務(wù)對象的具體要求設(shè)立特定的目標(biāo)系統(tǒng)性：以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，指導(dǎo)護理工作有順序性進行，保證護理工作的連續(xù)性科學(xué)性：護理程序不僅體現(xiàn)現(xiàn)代理論關(guān)點，還涉及相關(guān)學(xué)科動態(tài)性：隨著服務(wù)對象的變化而隨時修改護理診斷及計劃互動性：與服務(wù)對象、同事、醫(yī)生及其他人密切合作，全方位滿足需求普遍性：適合在任何場合為服務(wù)對象安排護理活動（二）護理程序發(fā)展歷史1955年美國護理學(xué)者莉迪亞·赫爾（HallLH第一次描述了護理是一個程序過程，并首次使用1961年奧蘭多（OrlandIJ）撰寫了《護士與患者的關(guān)系》一書，首次使用了“護理程序”一詞1967年尤拉（YuraH）和沃爾什（Walsh）完成了第一部權(quán)威性的《護理程序》教科書，將護理程序發(fā)展成四個步驟，即評估、計劃、實施、評價1973年蓋比和拉文（GebbieandLavin）又增加護理診斷1977年---美國護士學(xué)會(AmericanNurses‘Association;ANA.)正式明確了護理程序的五個步驟

二、護理程序及其相關(guān)的理論基礎(chǔ)

護理程序是在吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成，如系統(tǒng)理論（理論框架）、人類基本需要層次論（為評估提供理論依據(jù)）、壓力與適應(yīng)理論、溝通理論、成長發(fā)展理論、解決問題論等，保證了護理程序的系統(tǒng)性和科學(xué)性。

三、護理程序?qū)ψo理實踐的意義

對護理專業(yè)的意義對護理對象的意義對護理人員的意義護理程序的步驟

評估

診斷

計劃

實施

評價

第二節(jié)護理評估一、收集資料二、整理資料三、分析資料一、收集資料1.收集資料的目的（1）為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護理計劃提供依據(jù)。（3）為評價護理效果提供依據(jù)。（4）為護理科研積累資料。2.資料的來源（1）護理對象是資料的主要來源。（2）與護理對象相關(guān)的人員。（3）其他健康保健人員。（4）護理對象的病歷及各種檢查報告。（5）醫(yī)療護理文獻。3.資料的分類（1）主觀資料：是護理對象對其健康狀況感受的描述，即護理對象的主訴。包括護理對象的知覺、情感、價值、信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知等。3.資料的分類（2）客觀資料：是護理人員通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查所獲得的資料。

客觀資料獲取是否全面和準(zhǔn)確主要取決于檢查者是否具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經(jīng)驗。4.資料的內(nèi)容（1）一般資料：包括護理對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等。（2）現(xiàn)在健康狀況：包括本次患病情況、目前主要健康問題、日常生活型態(tài)等。4.資料的內(nèi)容（3）既往健康狀況：包括既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過敏史、傳染病史、用藥史、有無特殊嗜好等。（4）家族史：家庭成員有無與護理對象類似疾病或家族遺傳病史。4.資料的內(nèi)容（5）護理體檢結(jié)果：包括生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、身體各系統(tǒng)的陽性體征等。（6）近期實驗室及其他檢查的結(jié)果。（7）目前治療和用藥情況。4.資料的內(nèi)容（8）心理狀況：包括對本次患病的看法和態(tài)度，對治療與康復(fù)的認(rèn)識，病后精神、行為及情緒的變化，護理對象的人格類型、應(yīng)對能力等。（9）社會情況：包括護理對象在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟狀況、社會支持系統(tǒng)狀況等。5.收集資料的方法觀察交談護理體格檢查查閱相關(guān)資料是指護士運用感官或借助輔助器具如血壓計等獲取的有關(guān)病人的信息，并對信息的價值進行判斷的過程。護士對病人的觀察是通過視、觸、叩、聽、嗅等多種感官，獲得病人的資料。觀察交談指為了某種目的，通過正式和非正式的特別安排，與病人談話溝通獲取資料的方法。通過有目的的會談，護士能夠獲得有關(guān)病人的資料和信息，與病人建立良好的護患關(guān)系，同時也使病人獲得有關(guān)自己病情、檢查、治療和康復(fù)的信息。護理體格檢查：望診觸診叩診聽診查閱病歷及文獻資料：包括查閱病人的醫(yī)療病歷（門診或住院的）、護理病歷、實驗室和其他檢查結(jié)果等資料、進行有關(guān)文獻資料的檢索。二、整理資料資料可以進行不同的分類：按照馬斯洛的人類基本需要理論：分為五個層次；按照人類反應(yīng)型態(tài)：分為九種類型；按照戈登的功能性健康型態(tài)：分為十一種類型。按馬斯洛需要層次分類（1）生理需要病人的飲食習(xí)慣、排泄習(xí)慣、活動及休息型態(tài)、睡眠型態(tài)、個人嗜好、主訴或就醫(yī)理由等。（2）安全需要對家庭、社區(qū)、工作和醫(yī)院環(huán)境的感受；對目前健康和疾病的期望；住院對日常生活的影響等。

（3）愛及歸屬的需要病人的支持系統(tǒng)社交狀況宗教文化背景生活習(xí)慣和禁忌在家庭和工作中扮演的角色家庭對健康和疾病的轉(zhuǎn)歸的影響（4）自尊的需要病人對自己身體的感覺對工作的評價對家庭的評價教育程度職業(yè)收入服裝、儀表、個人衛(wèi)生等（5）自我實現(xiàn)的需要病人住院后引起的心理反應(yīng)如焦慮、抑郁、憤怒、攻擊、快樂；病人的價值觀、對自我目標(biāo)的設(shè)立、壓力處理方式、思維能力、注意力等。按人類反應(yīng)型態(tài)分類北美護理診斷協(xié)會（NANDA）以人類“獨特的九種人類反應(yīng)型態(tài)”作為分類系統(tǒng)概念框架:交換、溝通、關(guān)系、價值、選擇、移動、感知、認(rèn)識、感覺。

按戈登的11種功能性健康型態(tài)分類

健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運動型態(tài)、認(rèn)知-感知型態(tài)、休息-睡眠型態(tài)、自我認(rèn)識-自我概念型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)、價值-信念型態(tài)等十一種類型的資料。三、分析資料1.找出異常及相關(guān)因素2.找出危險因素

第三節(jié)護理診斷一、護理診斷的定義

北美護理診斷協(xié)會在1990年提出并通過的定義：護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負(fù)責(zé)的。護理診斷的發(fā)展歷史：弗吉尼亞·弗爾（VirginiaFry）在1953年提出二十年后，美國護士學(xué)會在1973年才正式將護理診斷納入護理程序中，并授權(quán)在護理實踐中使用護理診斷北美護理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用

二、護理診斷的組成部分

名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素1.名稱名稱是針對護理對象健康問題或生命過程中反應(yīng)的概括性的描述。常用改變、減少、缺乏、缺陷、不足、過多、增加、功能障礙、受傷、損傷、無效或低效等特定用語來描述健康問題。（1）現(xiàn)存的（2）潛在的（3）健康的（1）現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。（2）潛在的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。（3）健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強健康以達(dá)到更高水平健康潛能的描述。2.定義定義是對護理診斷的一種清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。3.診斷依據(jù)

診斷依據(jù)是做出護理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：為護理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：對護理診斷的形成起支持作用，是護理診斷成立的輔助條件。4.相關(guān)因素

相關(guān)因素是導(dǎo)致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。相關(guān)因素包括以下幾個方面：病理生理因素治療因素情景因素年齡因素便秘【定義】

個體正常排便習(xí)慣改變，便次減少和（或）排出干、硬便的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】1.主要依據(jù)（1）排便次數(shù)每周少于3次。（2）排出干、硬成形便。2.次要依據(jù)

主訴直腸飽脹感，排便費力；腸鳴音減弱；左下腹可觸及包塊；此外可能有食欲減退、口臭、口腔潰瘍、頭痛、腰背痛。使用緩瀉藥等。【相關(guān)因素】1.病理生理因素

感覺運動障礙，代謝及內(nèi)分泌疾病，電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良，肛門、會陰、腰背部疼痛性病灶，結(jié)腸發(fā)育不良等。2.治療因素

腹部手術(shù)等治療性限制；麻醉藥、鈣劑、鐵劑、利尿藥、抗生素等藥物不良反應(yīng)。3.情境因素

活動量少，精神、工作壓力大，環(huán)境陌生等干擾排便規(guī)律。此外飲食過細(xì)、過精、缺乏纖維素及飲水少等。4.年齡因素

兒童飲食過精、沒有接受定時排便訓(xùn)練。老年人腸蠕動減慢，活動量少。護理診斷組成舉例

三、護理診斷的步驟

分析資料確立問題作出護理診斷

四、護理診斷的陳述方法

三部分陳述二部分陳述一部分陳述

三部分陳述

即PES公式P——問題（Problem），即護理診斷的名稱。

E——原因（Etiology），即引起護理問題的相關(guān)因素和危險因素。

S——癥狀和體征（SignsandSymptoms），也包括實驗室和器械檢查的結(jié)果。多用于現(xiàn)存的護理診斷

三部分陳述舉例

焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān)

P

S

E

二部分陳述

即PE公式或SE公式包括護理診斷名稱和原因，或臨床表現(xiàn)和原因。

二部分陳述可用于現(xiàn)存的或有危險的護理診斷。例如：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

P

E

一部分陳述

只有P護理診斷名稱本身就對護理措施進行了提示，所以沒有羅列原因。

一部分陳述用于健康的護理診斷和綜合征護理診斷。例如：母乳喂養(yǎng)有效

P

五、護理診斷的類型

現(xiàn)存的有危險的健康的

六、護理診斷與合作性問題

決策人員研究重點診斷數(shù)目解決問題的方法七、護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷診斷核心對個人、家庭、社會的健康問題/生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷對個體病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進行適用對象個體、家庭、社區(qū)個體數(shù)量可同時有多個一個疾病一個診斷穩(wěn)定性隨護理對象反應(yīng)的變化而不斷變化一般在疾病中保持不變陳述方式PSE公式特定的疾病名稱或?qū)Ｓ忻~

八、書寫護理診斷的注意事項

1.應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范；2.所列護理診斷應(yīng)是護理措施能夠解決的；3.以所收集的資料作為診斷依據(jù)，能指出護理活動的方向，有利于制定護理計劃；4.避免與護理目標(biāo)、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆；5.避免使用可能引起法律糾紛的描述。

第四節(jié)護理計劃一、排列護理診斷的順序二、確定預(yù)期目標(biāo)三、制定護理措施四、書寫護理計劃

一、排列護理診斷順序1.排列順序（1）首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護士立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題。

2.排列順序的注意事項

（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。（3）在與治療、護理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護理對象主觀迫切需要解決的問題。（4）分析護理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護理問題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。

二、確定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)是護理活動的預(yù)期結(jié)果，指通過護理干預(yù)，服務(wù)對象的狀態(tài)或行為改變達(dá)到的程度，也是護理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護理目標(biāo)可以:明確護理工作的方向，指導(dǎo)護士為達(dá)到目標(biāo)設(shè)計護理措施，并最后對護理工作進行效果評價。

1.目標(biāo)分類

短期目標(biāo)：是指在較短的時間內(nèi)（1周或1天甚至更短的時間）能夠達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：是指在較長時間內(nèi)（數(shù)周或數(shù)月）能夠達(dá)到的目標(biāo)。

2.陳述方式包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語和評價時間。例如：3日內(nèi)

病人

拄拐杖

行走

50米

評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)

3.目標(biāo)陳述的注意事項

（1）目標(biāo)的主語一定是服務(wù)對象。

（2）目標(biāo)應(yīng)有明確的針對性。

（3）目標(biāo)是可評價的和可測量的。

（4）目標(biāo)應(yīng)具體。

（5）目標(biāo)具有現(xiàn)實性和可行性。

（6）目標(biāo)應(yīng)有時間限制。

（7）目標(biāo)必需有據(jù)可依。

三、制定護理措施1．護理措施的類型（1）依賴性護理措施：是按照醫(yī)囑要求所進行的護理活動。（2）獨立性護理措施：是護士獨立決策并采取的措施（3）協(xié)作性護理措施：是護士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護理活動。

2.護理措施的內(nèi)容

（1）現(xiàn)存的護理診斷：護理措施應(yīng)著重①去除或減少相關(guān)因素。②監(jiān)測問題的發(fā)展。③教育病人進行自我照顧，預(yù)防問題再次發(fā)生。（2）潛在的護理診斷：護理措施應(yīng)著重①去除或減少危險因素。②教育病人共同預(yù)防問題的發(fā)生。③監(jiān)測問題的發(fā)生。（3）健康的護理診斷：護理措施應(yīng)著重指導(dǎo)或干預(yù)個體、家庭和社區(qū)，使其健康狀態(tài)達(dá)到更高水平。

3.制定護理措施的注意事項

（1）必須具有一定理論依據(jù)。

（2）針對病人的具體情況。

（3）切實可行。

（4）保證服務(wù)對象的安全。

（5）具體細(xì)致。

（6）鼓勵服務(wù)對象參與制定措施。

四、書寫護理計劃將護理計劃制成表格形式，其中包括日期、護理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護理措施、評價等項目，將已確定的護理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護理措施填寫在護理計劃表格中。標(biāo)準(zhǔn)化護理計劃計算機化護理計劃

第五節(jié)護理實施一、實施前準(zhǔn)備二、實施的方法三、實施后記錄

一、實施前準(zhǔn)備（5W）重新評估檢查和修改計劃準(zhǔn)備實施所需技能和理論知識預(yù)測可能會發(fā)生的并發(fā)癥，做好預(yù)防工作服務(wù)對象及環(huán)境

二、實施的方法重點放在首優(yōu)問題上。要充分發(fā)揮服務(wù)對象和家屬的積極性，并與其他醫(yī)護人員相互協(xié)調(diào)配合

三、實施后記錄常用的是采用PIO的格式記錄，其中P代表護理問題、I代表護理措施、O代表護理結(jié)果。①可作為護理質(zhì)量評價的內(nèi)容；②有利于其他醫(yī)護人員了解病人情況；③為以后的護理工作提供資料和經(jīng)驗；④是護士完成護理工作和病人接受護理的證明

第六節(jié)護理評價評價是按預(yù)期目標(biāo)規(guī)定的時間，將護理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進行比較并做出評定、修改的過程。包括：收集資料與預(yù)期目標(biāo)進行比較，做出判斷重審護理計劃評價方式

護士自我評價。護理查房護士長或護理教師評價。醫(yī)院質(zhì)量控制委員會的評價。判斷預(yù)期目標(biāo)是否實現(xiàn)(1)目標(biāo)完全實現(xiàn)(2)目標(biāo)部分實現(xiàn)(3)目標(biāo)未實現(xiàn)90護理評價步驟

所收集的基礎(chǔ)資料是否欠缺。護理診斷是否正確。護理目標(biāo)是否恰當(dāng)。護理措施是否適當(dāng)、是否有效執(zhí)行。病人是否積極配合。病人是否改變或出現(xiàn)新問題。護理評價步驟護理目標(biāo)是否實現(xiàn)是護理診斷是否解決護理診斷是否合適是去除否否增加其他目標(biāo)更改目標(biāo)收集資料修改資料更改措施目標(biāo)是否合適是繼續(xù)更改否是護理措施是否合適否是相關(guān)因素是否合適否是更改目標(biāo)更改措施收集資料修改相關(guān)因素修改護理措施護理診斷小結(jié)護理評估收集資料（目的、來源、分類、內(nèi)容、方法）整理資料分析資料類型定義

組成步驟

陳述方法

護理診斷與合作性問題

書寫護理診斷的注意事項

護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別實施評價小結(jié)護理計劃排列護理診斷的優(yōu)先順序制定病人護理目標(biāo)制定護理措施護理計劃成文實施前準(zhǔn)備5W

實施實施后記錄PIO

重審護理計劃

收集資料

對比標(biāo)準(zhǔn)，評價目標(biāo)是否實現(xiàn)討論案例

張某，男，20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴固定壓痛點入院。經(jīng)診斷為急性化膿性闌尾炎，給予急癥手術(shù)。術(shù)后第5天病人出現(xiàn)發(fā)熱，刀口疼痛，因?qū)Υ瞬涣私?，?dān)心預(yù)后而心情煩躁，睡眠欠佳。大小便正常。護理查體：T390C，P88次/分，BP98/64mmHg右下腹刀口處發(fā)紅、腫脹、壓痛，無波動感，無腹膜刺激征。輔助檢查：WBC 12×109/L

醫(yī)療診斷：闌尾炎術(shù)后刀口感染。請回答：1.列出病人的主要護理診斷及診斷依據(jù)?2.制定相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)?3.寫出主要護理措施?護理診斷（一）：體溫過高：與刀口感染有關(guān)診斷依據(jù)：T390CWBC12×109/L預(yù)期目標(biāo)：病人在發(fā)熱期間主訴舒適感增強。護理措施：1.降溫：溫水（或酒精）擦浴，以擴張毛細(xì)血管促進散熱。2.多飲水，加速毒素排泄。3.定時測量體溫，觀察降溫效果。護理診斷（二）：疼痛：與刀口炎癥刺激有關(guān)診斷依據(jù)：自述刀口疼痛預(yù)期目標(biāo)：病人自述疼痛減輕或消失護理措施：1.指導(dǎo)病人分散注意力，減輕疼痛2.必要時按醫(yī)囑給予止痛藥3.刀口局部酒精濕敷4.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染5.如刀口化膿，及時拆線、引流，以減輕疼痛護理診斷（三）：恐懼/焦慮：與刀口疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：無特異性。根據(jù)焦慮的不同水平，各方面所表現(xiàn)的癥狀也有所不同。預(yù)期目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，恐懼焦慮緩解，能配合治療。護理措施：1.作好病情介紹，告知預(yù)后。消除病人焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度熱情，加強與病人溝通，穩(wěn)定其情緒狀態(tài)。3.必要時使用鎮(zhèn)靜劑，改善睡眠。謝謝聆聽第八章評判性思維與臨床護理決策學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握評判性思維和臨床護理決策的概念、評判性思維在護理工作中的應(yīng)用、臨床護理決策的概念。2．熟悉評判性思維的構(gòu)成和特點，臨床護理決策的類型、步驟和影響因素。3．了解評判性思維具備的態(tài)度和認(rèn)知技巧、臨床護理決策的類型、臨床護理決策模式。4．運用評判性思維和臨床護理決策的有關(guān)知識，解決臨床實踐中的問題。第一節(jié)評判性思維第二節(jié)臨床護理決策情景案例

護士小張剛剛進入急診科開始進行畢業(yè)實習(xí)。工作中她漸漸發(fā)現(xiàn)，在進行護理操作時，自己總是嚴(yán)格執(zhí)行教材上的要求，但有時卻會遇到困難。例如：有一天她和老師一起為一位外傷失血性休克的患者進行輸液時，按照教材中選擇血管的原則（選擇由遠(yuǎn)端、粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)的血管）進行，卻沒能在患者手臂上找到合適的靜脈。而當(dāng)老師發(fā)現(xiàn)后立即選擇患者靠近肘部的靜脈進行了成功的穿刺，并且固定患者肘部保持伸直位。事后小張疑惑：老師沒有遵循要求，但及時為患者進行了輸液，臨床工作中到底應(yīng)該以什么為原則？我嚴(yán)格遵守操作要求，錯了嗎？老師解釋說：“我剛實習(xí)時也和你一樣，工作時間長了，自然就明白了。教材上的原則沒有錯，只是對于這樣休克的患者應(yīng)爭取時間，保證輸液盡快進行，把搶救生命放在首位，而不是考慮保護患者的血管。”請思考：1.護生小張?zhí)幱谠u判性思維的那個階段？

2.護生小張的思維有何特點？應(yīng)如何改進？1.評判性思維是解決問題的金鑰匙。2.護士需具有能獨立處理各種問題的能力。3.護士經(jīng)常需深入思考復(fù)雜的臨床護理問題。

為什么護士要學(xué)習(xí)評判性思維？第一節(jié)評判性思維

一、評判性思維的概念

評判性思維是指個體在復(fù)雜情境中，在反思的基礎(chǔ)上靈活地應(yīng)用已有知識和經(jīng)驗進行分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進行取舍的高級思維方法。

從護理角度來看，評判性思維是對臨床復(fù)雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。105二、評判性思維的意義1.提高護理工作的質(zhì)量2.促進護士整體素質(zhì)的提高3.促進護理學(xué)科的發(fā)展智力因素—醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識人文知識護理學(xué)知識認(rèn)知技能因素—解釋分析評估推論說明自我調(diào)節(jié)情感態(tài)度因素—自信公正執(zhí)著謹(jǐn)慎獨立創(chuàng)造性

三、評判性思維的構(gòu)成思維過程中涉及的專業(yè)知識。有助于做出符合情境的判斷。使用技能的心理準(zhǔn)備、意愿和傾向。1.主動思考的過程2.質(zhì)疑、反思的過程3.審思開放的過程四、評判性思維特點

五、評判性思維應(yīng)具備的態(tài)度和認(rèn)知技巧（一）應(yīng)具備的態(tài)度：獨立、謙虛、誠實、公正的態(tài)度。（二）應(yīng)具備的認(rèn)知技巧：評判性分析、做出推論、區(qū)分事實與看法、判斷資料的可信性、歸納推理和演繹推理等。1.護理教育2.臨床護理實踐3.護理管理

4.護理科研六、評判性思維在護理中的應(yīng)用第二節(jié)臨床護理決策一、概念

護士在臨床實踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案中做出決斷并付諸實施的過程。是由護士做出關(guān)于服務(wù)對象護理專業(yè)決策的復(fù)雜過程。1.確定型結(jié)局確定，抉擇得與失2.風(fēng)險型結(jié)局不能確定，概率風(fēng)險估計3.不確定型結(jié)局不能確定，事件概率也不能肯定二、臨床護理決策的類型三、臨床護理決策的模式

病人決策模式護士決策模式共同決策模式5.評價和反饋1.明確問題2.陳述目標(biāo)3.選擇方案4.實施方案四、臨床護理決策的步驟五、臨床護理決策的影響因素個體因素環(huán)境因素情境因素價值觀知識、經(jīng)驗個性特征物理環(huán)境社會環(huán)境與護士本身有關(guān)的因素與決策本身有關(guān)的因素決策時間的限制謝謝聆聽第九章護理與法(Nursingandlaw)學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握護理工作中常見的法律問題以及醫(yī)療護理差錯事故及其處理。2．熟悉護理相關(guān)法律法規(guī)。3．了解護理立法的歷史與現(xiàn)狀；了解護理立法的意義和基本原則。狹義

廣義法律一、法律的定義是指國家立法機關(guān)制定的規(guī)范性文件。是指除國家立法機關(guān)制定的規(guī)范性文件外，還包括其他國家機關(guān)制定或認(rèn)可的行為規(guī)則。第一節(jié)法律概述根本法與普通法

一般法與特別法

實體法與程序法

國內(nèi)法與國際法

法律的分類

二、法律的分類

成文法與不成文法

三、法律的特征和作用階級性與社會性相統(tǒng)一

具有國家意志性由國家強制力保證實施以權(quán)利及義務(wù)雙向規(guī)定為內(nèi)容

普遍的約束性

法律特征嚴(yán)格的程序性第二節(jié)護理法律

一、醫(yī)療衛(wèi)生法

醫(yī)療衛(wèi)生法由國家制定或認(rèn)可的，并由國家強制力保證實施的醫(yī)藥衛(wèi)生方面的行為規(guī)范的總和。

1.以保護公民的健康權(quán)利為宗旨2.技術(shù)規(guī)范和法律結(jié)合3.調(diào)節(jié)手段多樣化（一）醫(yī)療衛(wèi)生法的特點及作用（二）醫(yī)療事故法規(guī)

1.醫(yī)療事故概念

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2.醫(yī)療事故構(gòu)成要素：醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系4.產(chǎn)生了嚴(yán)重的危害后果3.醫(yī)務(wù)人員在主觀上必須有過失2.主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員1.126

3.不屬于醫(yī)療事故的情形：緊急情況下為搶救危重患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外的。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的。無過錯輸血造成不良后果的。因患者原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的。因不可抗力造成不良后果的。4.醫(yī)療事故的分級一級醫(yī)療事故:造成患者死亡、重度殘疾二級醫(yī)療事故:造成中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。醫(yī)療事故四級醫(yī)療事故:造成患者明顯人身損害的其他后果。三級醫(yī)療事故:造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。5.醫(yī)療事故的處理技術(shù)鑒定賠償處罰醫(yī)療事故報告行政處理與監(jiān)督二、護理法規(guī)（一）世界各國護理立法概況英國于1919年頒布了世界上第一部護理法在亞洲，日本于1948年正式公布了護士法1968年國際護士會成立了立法委員會，并制訂了護理立法史上劃時代的綱領(lǐng)性文件

——《系統(tǒng)制定護理法規(guī)的參考指導(dǎo)大綱》

（二）中國護理立法概況

1993年衛(wèi)生部先行頒布了《中華人民共和國護士管理辦法》2008年1月23日國務(wù)院通過了《中華人民共和國護士管理條例》（三）護理立法的意義促使護理管理法制化，保障護理安全

促進護理教育及護理學(xué)科的發(fā)展

促進護理人員不斷學(xué)習(xí)和接受培訓(xùn)

有利于維護護士的權(quán)利有利于維護患者及所有服務(wù)對象的正當(dāng)權(quán)益

護理立法的意義三、護理工作中的法律問題（一）處理及執(zhí)行醫(yī)囑的法律問題1.一般情況下，應(yīng)不折不扣地執(zhí)行醫(yī)囑；2.隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑被認(rèn)為是違法行為；3.若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有明顯錯誤有權(quán)拒絕執(zhí)行；4.若明知醫(yī)囑有錯，卻沒有任何拒絕表現(xiàn)并執(zhí)行，將由護士承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。1.處理及執(zhí)行醫(yī)囑注意以下幾點醫(yī)囑正確無誤，應(yīng)該及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑；如果患者對醫(yī)囑提出質(zhì)疑，護士應(yīng)該核實醫(yī)囑的準(zhǔn)確性；如果患者病情發(fā)生變化，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗與醫(yī)生協(xié)商暫停醫(yī)囑；慎對口頭醫(yī)囑及“必要時”等形式的醫(yī)囑。三、護理工作中的法律問題（二）書寫臨床護理記錄時的法律意識

不認(rèn)真記錄或漏記、錯記等均可造成差錯事故或瀆職罪（三）貴重、麻醉藥品與物品管理

利用工作之便將麻醉藥品提供給不法分子，構(gòu)成販毒罪隨意挪用藥品與器械構(gòu)成盜竊罪（四）護生實習(xí)中的法律問題

學(xué)生在進入臨床實習(xí)之前，要明確自己的法定職責(zé)范圍，按照法規(guī)規(guī)程去做。如在護士的監(jiān)督下，發(fā)生差錯事故，本人和帶教護士都要負(fù)法律負(fù)任；獨立操作造成事故，由本人承擔(dān)法律責(zé)任。護士的法律責(zé)任法律責(zé)任是指因違反了法定義務(wù)或契約義務(wù)，或不當(dāng)行使法律權(quán)利、權(quán)力所產(chǎn)生的，由行為人承擔(dān)的不利后果。

刑事責(zé)任是指行為人因其犯罪行為所必須承受的，由司法機關(guān)代表國家所確定的否定性法律后果。民事責(zé)任是指由于違反民事法律、違約或者由于民法規(guī)定所應(yīng)承擔(dān)的一種法律責(zé)任。行政責(zé)任是指因違反行政法或因行政法規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。四、護理糾紛的防范1.社會因素全民法律意識的普遍提高，自我維權(quán)意識增強。某些新聞媒體誤導(dǎo)社會公眾。2.患者因素缺乏基本的醫(yī)療知識；患者、家屬不配合，延誤救治。3.自身因素服務(wù)理念陳舊，服務(wù)態(tài)度不良；業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限；醫(yī)院綜合管理問題。護理糾紛易引起糾紛的護理工作與防范

醫(yī)囑執(zhí)行隱患

護理核心制度的執(zhí)行不到位護理文件書寫不規(guī)范執(zhí)行物價制度不規(guī)范應(yīng)對患者病情變化時反應(yīng)不一電腦醫(yī)囑與病歷醫(yī)囑不相符，醫(yī)生簽字不及時，增加了護士承擔(dān)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。濫用口頭醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑僅限于搶救或手術(shù)中，過后醫(yī)生一定要在6h內(nèi)補記。但在臨床工作中有各種各樣原因而出現(xiàn)非搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑，存在有過后漏記和護理記錄與醫(yī)囑時間不吻合的現(xiàn)象。執(zhí)行臨時醫(yī)囑后未及時簽字。擅自涂改醫(yī)囑。防范：把好醫(yī)囑執(zhí)行關(guān)1.分級護理制度的執(zhí)行不到位對分級護理制度內(nèi)容界定認(rèn)識不清楚，造成護理級別與病情不符。護理人員沒按護理級別的要求去做，特別是對一級護理病人不能做到按規(guī)定時間巡視；不能根據(jù)病情協(xié)助患者采取正確舒適的臥位；對病情了解不夠，不能認(rèn)真觀察、及時發(fā)現(xiàn)病人的病情動態(tài)變化，延誤搶救和治療，給病人造成難以挽回的損失，或給病人造成痛苦等，均可能導(dǎo)致糾紛或事故。當(dāng)患者病情發(fā)生變化，不能及時更改護理級別。護理記錄又過于簡單，讓人感到病情判斷不正確或過于簡單的記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生糾紛。2.未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度在處理醫(yī)囑打印輸液卡、瓶貼時有遺漏現(xiàn)象，造成護理措施不到位、少用藥或未用藥耽誤治療而影響疾病的轉(zhuǎn)歸。執(zhí)行醫(yī)囑及進行各項處置時，不能認(rèn)真做到三查七對。護士工作中不專心、不細(xì)致、不認(rèn)真查對，如發(fā)錯藥，打錯針，給病人帶來一定痛苦，雖可能并未造成嚴(yán)重后果，但也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。3.未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度未對當(dāng)班患者的心理狀況、病情特殊變化、當(dāng)天或次日手術(shù)及特殊檢查的患者準(zhǔn)備工作及注意事項，特殊治療、特殊標(biāo)本的留取等進行交接。存在有術(shù)前準(zhǔn)備不完善、標(biāo)本采集不及時等易引發(fā)醫(yī)療糾紛。交接班者雙方未進行共同巡視病房，對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危、老年及有病情特殊變化和特殊心理狀況的重點患者進行床頭交接。防范：認(rèn)真執(zhí)行核心制度護士在護理危重患者時機械執(zhí)行醫(yī)囑，未按護理常規(guī)要求密切觀察生命體征并記錄，造成護理記錄不能詳細(xì)體現(xiàn)病情變化，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。護理記錄過于簡單。對疾病認(rèn)識不足，缺乏?？撇∏槊枋觯饔^性詞語多，不能做到記錄客觀、真實、準(zhǔn)確。某些關(guān)鍵性內(nèi)容醫(yī)護記錄不一致，如死亡時間等。一些特殊性藥物治療、特殊性治療措施后，未能及時觀察效果并做護理記錄，造成糾紛時不能舉證。防范：認(rèn)真學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范；加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。重復(fù)收費無醫(yī)囑收費變相收費多收費醫(yī)囑未及時停止造成繼續(xù)收費病人出院或死亡后未及時清出院造成繼續(xù)收費等，給病人增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，給醫(yī)院帶來負(fù)面影響，引起醫(yī)療糾紛。防范：嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，收費前后必須認(rèn)真核查。護士基本理論、基本知識、專科業(yè)務(wù)知識的相對薄弱和對病情的發(fā)展估計經(jīng)驗不足。夜間認(rèn)為無須叫醫(yī)生，擅作主張導(dǎo)致患者病情變化，耽誤及時治療引起糾紛。值班醫(yī)生在其他病房會診，導(dǎo)致應(yīng)答不及時，耽誤及時治療引起醫(yī)療糾紛。防范：加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與自身能力提高；增強自我保護意識。

謝謝聆聽護理職業(yè)安全與防護第十章4了解護理安全防范和職業(yè)防護的意義3熟悉護理安全的影響因素、護理職業(yè)暴露的危險因素2掌握護理事故、護理差錯、護理職業(yè)防護、普及性預(yù)防及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及措施；護理安全防范的原則；常見護理職業(yè)損傷的防護措施1了解職業(yè)健康安全的基本概念，了解職業(yè)健康安全管理體系的標(biāo)準(zhǔn)、特點和運行學(xué)習(xí)目標(biāo)護理安全防范護理職業(yè)防護職業(yè)健康安全管理體系職業(yè)健康安全知識職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)簡介概述護理安全的影響因素護理安全的防范原則護理職業(yè)防護的意義護理職業(yè)暴露的危險因素常見護理職業(yè)損傷的防護措施主要內(nèi)容01職業(yè)健康安全管理體系職業(yè)健康安全知識職業(yè)健康安全的基本概念勞動保護與職業(yè)安全衛(wèi)生事故職業(yè)病危險、危害因素我國的職業(yè)健康安全方針職業(yè)健康安全的基本概念

勞動保護與職業(yè)安全衛(wèi)生是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，造成死亡、疾病、傷害、財產(chǎn)損失或其他損失的意外事件事故

職業(yè)性有害因素直接導(dǎo)致的特異性疾病，職業(yè)性有害因素與疾病有直接的因果關(guān)系造成或可能造成事故的事情職業(yè)病危險、危害因素是指能對人造成傷亡、對物造成突發(fā)性損壞、影響人的身體健康導(dǎo)致疾病或?qū)ξ镌斐陕該p壞的因素危險、危害因素職業(yè)健康安全知識勞動保護是指為了保護勞動者在勞動生產(chǎn)過程中的安全、健康，在改善勞動條件、預(yù)防工傷事故及職業(yè)病、實現(xiàn)勞逸結(jié)合和女職工、未成年工的特殊保護等方面所采取的各種組織措施和技術(shù)措施的總稱

職業(yè)健康安全管理體系的基本思想職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的背景

實施職業(yè)健康安全管理體系的作用職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)簡介

職業(yè)健康安全管理體系的特點和運行基礎(chǔ)02

護理安全防范情景案例

護士張某，女性，28歲，在某市一所三甲醫(yī)院外科綜合病房