勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本(勞動(dòng)者申請(qǐng))工傷a.申請(qǐng)人基本信息①申請(qǐng)人姓名：[申請(qǐng)人姓名]②性別：[性別]③年齡：[年齡]④身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]⑤聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]b.被申請(qǐng)人基本信息①被申請(qǐng)人名稱：[被申請(qǐng)人名稱]②法定代表人：[法定代表人姓名]③聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]④住所地：[住所地]c.仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)①請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人因工傷事故與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。②請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷事故造成的各項(xiàng)賠償費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。③請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。第二條：事實(shí)與理由a.事實(shí)經(jīng)過(guò)①申請(qǐng)人于[入職時(shí)間]入職被申請(qǐng)人公司，擔(dān)任[職位]。②申請(qǐng)人于[事故發(fā)生時(shí)間]在工作過(guò)程中發(fā)生工傷事故，具體事故經(jīng)過(guò)如下：①①申請(qǐng)人因[事故原因]導(dǎo)致[受傷部位]受傷。②②事故發(fā)生后，申請(qǐng)人立即向被申請(qǐng)人報(bào)告，并被送往醫(yī)院治療。③③醫(yī)院診斷為[診斷結(jié)果]。b.申請(qǐng)人權(quán)利主張①申請(qǐng)人認(rèn)為，其與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的工傷賠償責(zé)任。②申請(qǐng)人認(rèn)為，其受傷事故屬于工傷事故，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人因工傷事故造成的各項(xiàng)賠償費(fèi)用。③申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人在事故發(fā)生后未及時(shí)履行法定義務(wù)，導(dǎo)致申請(qǐng)人權(quán)益受損，故提出仲裁請(qǐng)求。c.依據(jù)的法律規(guī)定①《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》②《工傷保險(xiǎn)條例》③《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》④《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第三條：證據(jù)材料a.申請(qǐng)人提供的證據(jù)①申請(qǐng)人身份證復(fù)印件②申請(qǐng)人入職證明③申請(qǐng)人④醫(yī)療診斷證明⑤醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)⑥住院記錄⑦誤工證明⑧其他相關(guān)證據(jù)b.被申請(qǐng)人提供的證據(jù)①被申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件②被申請(qǐng)人法定代表人身份證明③被申請(qǐng)人公司規(guī)章制度④申請(qǐng)人工作記錄⑤申請(qǐng)人工資支付憑證⑥其他相關(guān)證據(jù)c.仲裁庭認(rèn)為需要補(bǔ)充的證據(jù)①證人證言②視頻監(jiān)控錄像③其他相關(guān)證據(jù)第四條：仲裁請(qǐng)求的具體金額a.醫(yī)療費(fèi)：[金額]b.誤工費(fèi)：[金額]c.護(hù)理費(fèi)：[金額]d.交通費(fèi)：[金額]e.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：[金額]f.殘疾賠償金：[金額]g.殘疾輔助器具費(fèi)：[金額]h.喪葬費(fèi)：[金額]i.死亡賠償金：[金額]j.其他賠償費(fèi)用：[金額]第五條：仲裁庭審理期限a.仲裁庭應(yīng)在收到仲裁申請(qǐng)書(shū)之日起[期限]內(nèi)對(duì)本案進(jìn)行審理。b.仲裁庭認(rèn)為需要延期的，應(yīng)書(shū)面通知當(dāng)事人，并說(shuō)明理由。第六條：仲裁庭裁決a.仲裁庭應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》等相關(guān)法律規(guī)定，對(duì)本案進(jìn)行審理，并作出裁決。b.仲裁裁決書(shū)應(yīng)載明仲裁請(qǐng)求、爭(zhēng)議事實(shí)、裁決理由、裁決結(jié)果等事項(xiàng)。c.仲裁裁決書(shū)自作出之日起生效。第七條：其他事項(xiàng)a.當(dāng)事人對(duì)仲裁裁決不服的，可以自收到裁決書(shū)之日起[