新生兒顱內出血華中科技大學同濟醫(yī)學院常立文1可編輯課件PPT病因與發(fā)病機制臨床體現(xiàn)診斷治療預后防止2可編輯課件PPT病因與發(fā)病機制臨床體現(xiàn)診斷治療預后防止3可編輯課件PPT病因和發(fā)病機制早產缺氧窒息外傷(以產傷為主)其他

4可編輯課件PPT早產<32W早產兒胚胎生發(fā)基質未成熟毛細血管網(wǎng)血管壁僅有一層內皮細胞缺乏膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質出血腦室出血血液外滲毛細血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈5可編輯課件PPT胚胎生發(fā)層基質示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內囊丘腦側腦室前角側腦室后角胚胎生發(fā)層基質6可編輯課件PPT缺氧窒息窒息缺氧血管內壓增長低氧血癥、高碳酸血癥腦內毛細血管缺血性損傷出血腦內毛細血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張動脈壓7可編輯課件PPT產傷胎兒頭部過度受壓機械性損傷8可編輯課件PPT胎兒頭部過分受壓胎兒過大產程延長

胎位不正9可編輯課件PPT胎頭吸引臀牽引急產機制性損傷天幕、大腦鐮扯破、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血產鉗助產10可編輯課件PPT醫(yī)源性頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、吸痰、氣管插管、機械通氣時呼吸機參數(shù)設置不妥等）輸入高滲溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能局限性、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜其它11可編輯課件PPT病因與發(fā)病機制臨床體現(xiàn)診斷治療預后防止12可編輯課件PPT臨床體現(xiàn)常見癥狀和體征腦室周圍-腦室內出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實質出血13可編輯課件PPT意識變化激惹、嗜睡、昏迷呼吸變化增快或減慢、呼吸暫停顱內壓增高腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對稱、對光反應遲鈍肌張力增高、減低或消失其他黃疸、貧血常見癥狀和體征14可編輯課件PPT腦室周圍-腦室內出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內出血，無腦室擴大

Ⅲ級腦室內出血伴腦室擴大

Ⅳ級腦室內出血伴腦實質出血頭顱影像學檢查分為四級15可編輯課件PPT

腦室內出血分級示意圖（水平面）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級16可編輯課件PPT是引起早產兒死亡的重要原因之一發(fā)病率GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高GA<32周、BW<1500g高達40%～50%以上出血發(fā)生時間50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預后Ⅰ級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預后好Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點17可編輯課件PPT頭顱B超A左矢狀切面

B右矢狀切面雙側室管膜下強回聲光團（箭頭）

室管膜下出血18可編輯課件PPT頭顱B超腦室內出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭）側腦室內出血（黃箭頭）,側腦室無擴張19可編輯課件PPT頭顱B超腦室內出血伴腦室擴張冠狀切面:雙側腦室內出血，側腦室明顯擴大，左側更明顯。20可編輯課件PPT頭顱B超腦室內、腦實質出血

冠狀切面:右側腦室內出血(綠箭頭)破入臨近腦實質→右顳-枕葉腦實質出血（紅箭頭）.21可編輯課件PPT頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側腦室體部出血(紅箭頭）22可編輯課件PPT頭顱CT側腦室積血(藍箭頭）、左側腦室旁腦實質小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內出血(綠箭頭）腦室擴大（黃箭頭）23可編輯課件PPT頭顱CT腦室內出血、腦室擴大24可編輯課件PPT原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內，不包括硬膜下、腦室內或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）25可編輯課件PPT是新生兒常見的出血類型病因重要為缺氧、酸中毒、產傷預后大多出血量少，無臨床癥狀，預后良好部分經(jīng)典病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇體現(xiàn)正常很少數(shù)病例大量出血短期內死亡重要后遺癥交通性或阻塞性腦積水

臨床特點26可編輯課件PPT頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）明顯增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強，S為矢狀竇27可編輯課件PPT頭顱CT外側中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫28可編輯課件PPT硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）29可編輯課件PPT臨床特點出血量少無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴重天幕、大腦鐮扯破和大腦表淺靜脈破裂出生后數(shù)小時死亡

30可編輯課件PPT頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實質受壓變形（箭頭）右側硬腦膜下大量出血。31可編輯課件PPT頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）32可編輯課件PPT

天幕緣出血（箭頭所示）頭顱CT33可編輯課件PPT小腦出血CH

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴散至小腦靜脈出血性梗死產傷引起小腦扯破34可編輯課件PPT多見于GA<32周、BW<1500g的早產兒或有產傷史的足月兒嚴重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時間內死亡

臨床特點35可編輯課件PPT頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強回聲變化，左矢狀切面示小腦回聲明顯增強，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）冠狀切面矢狀切面36可編輯課件PPT頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）37可編輯課件PPT腦實質出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage小靜脈栓塞、毛細血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不一樣，臨床體現(xiàn)及預后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高重要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育緩慢出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫38可編輯課件PPT頭顱B超腦實質出血冠狀切面:雙側大腦半球團塊狀強回聲光團，左側更重，腦中線輕度移位→腦實質出血（箭頭)39可編輯課件PPTHIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質小血腫（黃箭頭）白質廣泛性水腫

頭顱CT40可編輯課件PPT半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT41可編輯課件PPT右側室管膜下出血（紅箭頭）白質血腫（綠箭頭）頭顱CT42可編輯課件PPT彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭），彌漫性水腫頭顱MRI43可編輯課件PPT病因與發(fā)病機制臨床體現(xiàn)診斷治療預后防止44可編輯課件PPT診斷病史、癥狀、體征

提供診斷線索

頭顱B超、CT、MRI確診45可編輯課件PPT頭顱B超無創(chuàng)、價廉、床邊操作、持續(xù)進行對PVH-IVH及白質軟化（PVL）、多囊腦軟化辨別率高→首選生后3～7天進行，1周后動態(tài)監(jiān)測檢查PVL最佳時間是生后3～4周46可編輯課件PPTCT有助于理解顱內出血類型最適檢查時間為生后2～5天47可編輯課件PPTMRI辨別率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變48可編輯課件PPT病因與發(fā)病機制臨床體現(xiàn)診斷治療預后防止49可編輯課件PPT治療支持療法止血控制驚厥減少顱內壓

治療腦積水50可編輯課件PPT支持療法保持患兒安靜，盡量防止搬動、及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH、滲透壓及灌注壓51可編輯課件PPT止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d52可編輯課件PPT控制驚厥首選苯巴比妥鈉負荷量20mg/kg，15～30分鐘內靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg維持量為5mg/（kg·d）安定苯巴比妥鈉無效時加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對呼吸克制高膽紅素血癥患兒須慎用

53可編輯課件PPT減少顱內壓顱內高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次54可編輯課件PPT治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ級～Ⅳ級PVH-IVH病情穩(wěn)定后（生后2周左右）持續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水腦室-腹腔分流術