醫(yī)療服務質(zhì)量調(diào)查統(tǒng)計表序號調(diào)查項目評分標準調(diào)查結(jié)果評價1醫(yī)療服務態(tài)度15分（5分為最高）2醫(yī)療服務質(zhì)量15分（5分為最高）3醫(yī)療服務效率15分（5分為最高）4醫(yī)療設(shè)施條件15分（5分為最高）5醫(yī)療費用透明度15分（5分為最高）6醫(yī)療信息獲取便利性15分（5分為最高）7醫(yī)療服務總體滿意度15分（5分為最高）8其他意見和建議表格說明：本表用于對醫(yī)療服務質(zhì)量進行調(diào)查統(tǒng)計。調(diào)查項目包括醫(yī)療服務態(tài)度、服務質(zhì)量、服務效率、設(shè)施條件、費用透明度、信息獲取便利性等。每項調(diào)查項目采用15分評分，5分為最高。調(diào)查結(jié)果欄請?zhí)顚憣嶋H得分。評價欄請根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行簡要評價。其他意見和建議欄用于填寫對醫(yī)療服務的改進建議。序號調(diào)查維度評價指標評分標準（15分，5分為最高）調(diào)查結(jié)果（填寫實際得分）備注1醫(yī)療環(huán)境環(huán)境衛(wèi)生1.非常差2.較差3.一般4.較好5.非常好2醫(yī)療服務態(tài)度醫(yī)生態(tài)度1.非常差2.較差3.一般4.較好5.非常好3醫(yī)療服務效率等待時間1.非常長2.較長3.一般4.較短5.非常短4醫(yī)療技術(shù)能力手術(shù)成功率1.非常低2.較低3.一般4.較高5.非常高5藥品及服務藥品價格透明度1.不透明2.較不透明3.一般4.較透明5.非常透明6醫(yī)療信息化預約系統(tǒng)便捷性1.非常不便2.較不便3.一般4.較便5.非常便7顧客滿意度總體滿意度1.非常不滿意2.不滿意3.一般4.滿意5.非常滿意8其他特別關(guān)注點請?zhí)顚懱貏e需要關(guān)注或評價的服務細節(jié)序號調(diào)查項目評價標準評分（15分，5分最高）實際評分反饋意見1就診環(huán)境2醫(yī)療人員態(tài)度3服務效率4醫(yī)療質(zhì)量5醫(yī)療費用透明度6醫(yī)療信息獲取7等待時間8患者隱私保護9患者教育10醫(yī)療設(shè)施11醫(yī)療安全12綜合滿意度表格說明：序號：表示調(diào)查項目的編號。調(diào)查項目：列出醫(yī)療服務的各個方面，如就診環(huán)境、醫(yī)療人員態(tài)度等。評價標準：簡要描述每個項目的評價標準，例如“環(huán)境舒適度”、“服務響應速度”等。評分：設(shè)定評分標準，通常為15分，5分為最高分。實際評分：填寫調(diào)查對象的實際評分。反饋意見：調(diào)查對象對項目的具體反饋或建議，可以詳細描述不滿或滿意之處。注意：在“評價標準”一欄中，可以詳細列出每