第二十二章

利尿藥及脫水藥

Diuretics

藥理學(xué)19利尿藥

利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟，影響尿生成過程，促進電解質(zhì)和水的排出，增加尿量，消除水腫和藥物。

本類藥物也用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。

概念其他應(yīng)用

藥理學(xué)19利尿藥一.常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三類：

1.高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。

2.中效利尿藥主要作用于遠曲小管近端（皮質(zhì)部），排鈉量占球濾過鈉量的8%，如噻嗪類等。3.低效利尿藥主要作用于遠曲小管和集合管，排鈉量占球濾過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。藥理學(xué)19利尿藥尿液生成—

包括：腎小球濾過 腎小管和集合管的重吸收及分泌

腎小球濾過：

原尿—血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其它成分形成原尿，180L/日進入小管腔

腎小球濾過壓↑→尿量↑

腎血流量↑→尿量↑藥理學(xué)19利尿藥

腎小管重吸收：

1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右

1）主動再吸收：Na+、Cl-

通過鈉泵的作用，逆化學(xué)梯度，從腎小管管腔轉(zhuǎn)運到組織間液

2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-藥理學(xué)19利尿藥2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部—再吸收Na+占原尿Na+的35%對水的通透性極低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運子:

管腔液由高滲變?yōu)榈蜐B—稀釋功能（2）基側(cè)膜上的Na+-K+-ATP酶把細胞內(nèi)Na+泵至細胞間液（3）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進入管腔形成腔液正電荷，促進Mg2+、Ca2+重吸收藥理學(xué)19利尿藥3.遠曲小管近端：Na+-Cl-

共同子介導(dǎo)，再吸收原尿中由10%Na+，對水重吸收少,管腔液進一步稀釋。噻嗪類抑制Na+-Cl-

共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類在此段抑制NaCl的再吸收，影響稀釋機制藥理學(xué)19利尿藥4.腎對尿液的濃縮功能：髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl-

增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收藥理學(xué)19利尿藥5.遠曲小管遠端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交換;K+-Na+交換;再吸收

Na+5%,結(jié)果為保鈉排鉀。對抗醛固酮，或抑制K+-Na+交換，使Na+排出↑，K+回收—利尿如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶—保鉀利尿藥同時，在集合管，在甲狀旁腺素的作用下，對Ca2+主動再吸收藥理學(xué)19利尿藥醛固酮的作用：是腎上腺皮質(zhì)球狀帶所分泌的一種激素，通過增加滲透酶蛋白、興奮Na+_

K+-ATP酶、促進細胞的生物氧化過程，提供ATP；從而促進遠曲小管和集合管對Na+的主動重吸收，同時促K+排出,故有保Na+排K+作用原理：醛固酮與遠曲小管、集合管上皮細胞內(nèi)胞漿受體結(jié)合,再與核內(nèi)受體結(jié)合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+泵運轉(zhuǎn)→Na+重吸收↑藥理學(xué)19利尿藥藥理學(xué)19利尿藥藥理學(xué)19利尿藥高效利尿藥：—抑制升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子；Cl-、

Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—影響尿的稀釋功能，也影響尿的濃縮功能藥理學(xué)19利尿藥中效利尿藥—抑制升支粗段皮質(zhì)部遠曲小管對Cl-、

Na+的重吸收，抑制

Na+-Cl-共同子，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、

Na+吸收↓）不影響尿的濃縮功能藥理學(xué)19利尿藥藥理學(xué)19利尿藥一.高效利尿藥：袢利尿藥呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼藥理作用—利尿作用強、快

1.利尿作用利尿作用強大、迅速而短暫。個體差異明顯，用藥時應(yīng)注意劑量個體化。本藥的利尿作用不受酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的影響。因利尿時Na＋、K＋和Cl－排出增多，易引起低血鉀，低鹽綜合征及低氯性堿中毒。此外還促進Ca2＋、Mg2＋排出，而尿酸排出則減少。2.擴血管作用能擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布。作用機理可能與本藥促進前列腺素E合成有關(guān)藥理學(xué)19利尿藥應(yīng)用：

1.嚴重水腫（心性、肝性、腎性）急性肺水腫腦水腫等

2.高鉀血癥和高鈣血癥：促進K+、Ca2+排泄

3.急性腎衰：腎血流量↑、小球濾過率↑

4.藥物和毒物中毒，排出↑

藥理學(xué)19利尿藥不良反應(yīng)：肝硬變、肝昏迷、糖尿病、痛風(fēng)、磺胺過敏及無尿腎衰—禁用

1.水、電解質(zhì)紊亂—注意脫水和低血壓５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

2高:高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥

2.胃腸道反應(yīng)

藥理學(xué)19利尿藥3.耳毒性、眩暈、耳鳴、聽力↓原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細胞損傷，微音器變化。4.其它亦可致過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸性細胞增多，間質(zhì)性腎炎等。偶致骨髓抑制。嚴重肝腎功能不全、糖尿病、痛風(fēng)及小兒慎用，高氮質(zhì)血癥及孕婦忌用。

藥物相互作用：

氯貝丁酯、華法令與速尿競爭蛋白結(jié)合部位

氨基甙類、頭孢霉素：增強耳毒性

非甾體抗炎藥消炎痛、減弱其利尿作用（抑制排Na+）

藥理學(xué)19利尿藥中效利尿藥

噻嗪類：由苯并噻二嗪與磺酰胺基組成

作用：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪藥理學(xué)19利尿藥

藥理作用

1.利尿：溫和、適用于心性水腫作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)Na+-Cl-共同子

——只影響稀釋功能使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影響濃縮機制使血容量↓，CO↓，腎功能↓患者慎用藥理學(xué)19利尿藥2.治療尿崩癥

（抗利尿作用）抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠曲小管、集合管對水的通過性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-

→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少。血容量↓ 3.BP↓—抗高血壓利尿排Na+,

血容量↓藥動學(xué)：口服易吸收,肝中不代謝、原形腎排泄藥理學(xué)19利尿藥【臨床應(yīng)用】

1.輕、中度水腫可用于各類輕、中度水腫，是輕、中度心性水腫的首選利尿藥。對腎性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效好，可避免血鉀過低誘發(fā)肝昏迷。但本藥由于抑制碳酸酐酶，減少H＋分泌，可使NH3排出減少，可致血氨升高，有加重肝昏迷的危險，應(yīng)慎用。

2.高血壓與其他利尿藥合用，治療輕、中度高血壓。

3.尿崩癥主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。輕癥效果好，重癥療效差。

4.特發(fā)性高鈣尿癥和腎結(jié)石治療量氫氯噻嗪可使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及高鈣尿癥病人尿鈣的排出顯著降低，用于防止腎鈣結(jié)石的形成。

藥理學(xué)19利尿藥

不良反應(yīng)：

—肝硬變、肝昏迷、腎衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛風(fēng)禁用。

1.電解質(zhì)紊亂、低血鉀、低血鎂

2.代謝異常升高血糖—抑制胰島素分泌→血糖↑升高血脂和LDL，減少HDL3.高尿酸血癥

4.加重腎功能不良可使腎小球濾過率下降，使血尿素增高，加重腎功能不良，故腎功能不良者慎用。

5.過敏反應(yīng)偶有過敏性皮炎、粒細胞減少、血小板減少等過敏反應(yīng)。藥理學(xué)19利尿藥低效利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通antisterone）藥理作用：化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似

1.抗醛固酮—利尿與醛固酮競爭遠曲小管、集合管的醛固酮受體→阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白的合成→影響K+-Na+交換，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排鈉保鉀藥理學(xué)19利尿藥不良反應(yīng)：高血鉀，男性乳房發(fā)育，性功能↓—性激素作用禁用于肝、腎功能不全，血K+高，孕婦，糖尿病

藥理學(xué)19利尿藥氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利藥理作用：

1.

減少Na+的重吸收（阻滯Na+通道）

2.抑制遠曲小管、集合管對K+的分泌，降低Na+的重吸收→管腔負電荷↓→內(nèi)外電位差下降→K+分泌↓

3.促進尿酸排泄—用于痛風(fēng)不良反應(yīng)：嗜睡、惡心、腹瀉、高血鉀、葉酸 缺乏藥理學(xué)19利尿藥乙酰唑胺(diamox)

抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸鹽的重吸收 應(yīng)用：

1.治療青光眼

2.急性高山病

3.堿化尿液

4.糾正代謝性酸中毒藥理學(xué)19利尿藥脫水藥(Dehydrants)（滲透性利尿藥Osmoticdiuretics）甘露醇、山梨醇、50%GS.藥理學(xué)19利尿藥

共同特點：

1.不被小管重吸收。

2.不代謝

3.無其他藥理作用

4.大量靜脈注射，升高血漿滲透壓（脫水）及腎小管腔液的滲透壓（利尿）禁用

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慢性心衰、脫水、尿少、活動性顱內(nèi) 出血藥理學(xué)19利尿藥甘露醇mannitol

是一種已六醇，藥用20%濃度

藥理作用：靜脈給藥—脫水口服給藥—瀉藥藥理學(xué)19利尿藥1.脫水作用—不從毛細血管滲入組織2.利尿作用①稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球濾過率↑→ 尿量↑②腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿③擴張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液

Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑藥理學(xué)19利尿藥

臨床應(yīng)用1.

腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓不易進入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，ivgtt—組織脫水、顱內(nèi)壓↓

2.

預(yù)防急性腎功能衰竭①在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑②使小管內(nèi)有害物質(zhì)