外科基本手術(shù)手冊

高雄是快紀(jì)念瞥院外科部中莘民閾94年11嘉一本外科基本技銜手冊。

道是我完成外科部病整癮作箱本彳叁，始終想完成的另一件任才務(wù)。

我的想法很罩觸，病屣是陶床瞽學(xué)最重要的文件，全部瞽生都^^有基木的常^或指

引，率助他完成起碼可以拿得出去的病臃言己科技。

一年彳缸江醬肺和科內(nèi)同仁，包括榻家森瞽如等，完成道本可能是閾內(nèi)第一本卷外科

翳肺撰'禽的基木技街手冊。

雎然^似手冊，閾外早有，但圈肺的努力，有以致之。

道是第一版，名合部內(nèi)年他馨日巾運(yùn)用瑟考，各位運(yùn)用有意見，可以隨畤反映改迤，信任我

儼號有更迭一步改善的空IHJ,也有信心割倒￡出感I內(nèi)最好的外科圈肺。

外科部前言外科摯是一FJ令人典備典著迷的孥科。

越是深化越能感受到外科的吸加上正硅的幸丸行手街，往往能聘逐漸消逝的生命拉回追

倜世界。

一低1遍切的止血勒作，病人可以樽危檢安。

一偃I鬃脫的打^也可能造成輾可挽回的彳麥果。

因此在外科除「要磨糠判斷能力之外，基本技街的熟^也是特別重承外科駐部展指示,

在部內(nèi)各科同仁及秘香群虹惠等人的憤助下，參考一些古籍也參照相嗣的是庚f造系工作規(guī)

籍，編癮文字部分。

榻家森照IW疑J舍同^刀房瑞珠峻理區(qū)及其他同仁，置地照相完成圈片部分。

部是加貌自示靶打結(jié)法。

希望此手冊能有助於外科部新誕的^普及住院瞽肺快速迤入情*兄，熟雪基本初念及技

林

手冊內(nèi)容包括：

外科病患照外科基本器械，手街室爆刖，^用翳掠虛置步驟及基本健合五部分。

雎己努力完成，疏漏在所轆免。

期望下一版在質(zhì)納意兄接由接棒人士^自我改善，使此手冊更臻^用典完備。

外科部第一章外科病患照^瞥病I制f系不只是人除I樹保，它更扮演影鬻瞽盤照吉果的重

要角色。

假如包括：

1.良好的病史第1冏：

須完整，當(dāng)心的完成，謾程不宜太耀Bo

要留意主要病痛彳算面可能隔含現(xiàn)現(xiàn)冏建如老化、遺作、外宏、踵瘤、寄生器微生物、

琮境因素、旅遴感染…..等等。

手街部位：

病患抵蓬手街室前即鷹清澈乾浮，可在于街前一天晚上或常天早上做清澈工作。

某些不易清i累乾浮的部位可能須要在衙前數(shù)日^始，每E清漂。

Preoperativeorders病患：

手街前一夜可給予barbituratel00-200mg,依病患情猊飄整血I；丸

必要畤在健康成人手街常天早晨可再給予一次。

銜前一小畤可依主治翳肺及麻醉翳肺同意的慣例，決定是否給予Morphine/Demerol

或Atropine。

Catheterization：

出彝到手銜室前鷹令病患先行上刷所排便。

是否在病房。nN-Gtube/Foleycatheter4.1若病患要全身麻醉，禁食一般由午夜^

始。

4.2若手缽j部位卷上消化道或肝H,、胰服即可在早晨onN-Gtube引流消化液。

必要畤，病患可以在麻醉彳為再N-Gtubco

若卷下消化道手缽亍，病患住院接可給予lowresiduediet,手｛行前?天clear改懸

liquiddiet,下午運(yùn)用klean-prep2pc+2000mlfluid作卷清月易，睡前服用Fasogum（500

mg）4pc,手衙常天早晨Fleetenema2pc,而斜封直膜各乙狀易手街的病患，再加上rcclal

irrigation的灌洗。

用床罩或滾輸架騰病人^慢平安的移到病床。

留意要有人^部平安。

IVneedle,drainagetube等要固定或保避開脫落或移位。

由翳箭送到恢彳復(fù)室，加輿恢便室人員交班，一般每15分查血星、心跳、呼吸女勺1-2b.

呼吸NlPi^c.意^醒悟，不曾吸入鳴吐物卷止。

難受舒解可每3-4小疇給予narcotics,祭J24腹部手街病患須留意是否腹服；踢嚅勃

是否良好，胸部須定期檢杳是否換氯聯(lián)j利。

腿部要檢查是否有血栓靜服炎，服搏是否正常。

另外，迎食及排便情*兄也要瞭解。

外出血：

四手街彳麥最早曾出現(xiàn)的儕彝癥，可能看到，也可能看不到.

通?？尚械接梢鞴艹诛h滴下或由^口滲出血液，常敷料深透即鷹換蕖椀杳。

出血站可能在f爵口皮肉遢xylocaine溶液膨服局部來止血，若卷深部出血

爽住出血血管或指^干脆里迫出血粘。

成年人輸血超謾500ml痔瘠手衍彳復(fù)急性出血（48小畤內(nèi)）：

有可能大量出血，最好送手街室慮理出血血管。

直踢灌洗（rectaiirrigation）,出汗及口渴等漸漸強(qiáng)生，除手缽亍部位出血外，也有可

能來自限力性上消化道潰痛出血，必須找出出血部位或止血，出血超謾500ml即要舉借翰

血。

成年人若輸血超遇1000ml仍未能穩(wěn)定，休克：

常見的緣由包括手街出血、內(nèi)受^或呼吸換氟障<1,病人愿置於Trendelenburg翰

注plasma,plasmasubstitute或blood,若HtV55%可翰全血。

lit>55%口J苧合予plasma.病患須保暖，若難受須?合予止痛narcotics8mgSC,

Morphine）<,

肺部伊彝癥：

早期通常卷分泌物排出不良或Aleleclasis引起，多卷胸或上腹部之手彳桿，若病人缺

水，情;兄曾更破重，出現(xiàn)彝燒、心跳加速及呼吸加快，因此手衍接病人鷹幺合予逾常止痛角」及

水份，寸G鼓勵深呼吸及咳嗽。

必要畤得插管或做氟管虢抽痰。

atelectasis通常曾在48小畤內(nèi)呈琪上述癥狀，抗生素效果有限。

列腺肥大的⑶堰或需第三次彈尿，可考慮留置嬋尿管。

若排尿困就數(shù)日彳令出現(xiàn)少量自主排尿，此畤鷹留意是否膀胱膨腹服：

可因acutegastricdistention（急性胃膨脹）、peritonitis（腹膜炎）或GT

obstruction（胃月易道阻塞）摯孜。

若病患胃膨AH,可插入Fecalimpaction（糞I兔堵塞）：

多免於運(yùn)用伸J做胃口易道造影ifj,或食用氧氧化冬月治撩十二指踢漬癟，或病患更常

衰弱的情亂

亦兄於癌癥末期運(yùn)用大曷止痛的J的病患，必要畤要做股感染：

是常見的雨彳灸伊彝癥。

病患微溫上升，瞽肺鷹椀查肺部得口、下肢及尿液等常見感染緣由。

8-1肺部感染：

物理檢查或加上胸部X-光可杳知，痰液椀查及金1菌培餐加上抗生素運(yùn)用卷通常虛置。

8-2得口感染：

病患骷溫上升畤，檢查鷹包括像I」，像口感染初期不肯定含有tenderness(整痛)或

fluctuation,但常可兄induration((^D^(ijlj)。

慎疑有1蜷之虞可先消毒俱口，以大口敷一次。

8-3尿路感染：

病患輾明潁感染源畤即鷹慘疑尿路感染，須考慮8-1腹膜炎：

最常見卷內(nèi)麒破裂或胃明道^合得口破裂所致，病患可能在街接恢坦良好中突然^始

腹痛、酸燒、服搏加速、血里上升。

腹部膨脹、肌肉僵硬有垂痛。

踢膈勤停止，肛^可兄各f0部位皆有里痛。

腹部8-5橫隔膜下膜睡：

腹膜炎畤愿探半坐以姿勢避開此桶危除^并彝癥。

有可能^^肋膜腔稽水、楂腹，甚至腹胸。

胸部86效血癥：

細(xì)菌的散播畬出琪各部位感染玷，伴隨突彝的彝褥服部位；前者不罰：，但可能在小腿

有些水31,腓踢肌敕能!滿的現(xiàn)象。

可檢查是否有Homan'ssign做^斷。

做法是腿伸直情況下酹腕板突然上翹(dorsiflexion)看是否引起小腿肚難受。

留意栓塞性靜服炎，雎然難受，但血栓黏住血管壁敕聚，栓塞刖血栓易流勃，

可能曾彈致肺栓塞(pulmonaryembolism),使病人死亡，予抗凝血治瘵。

手街彳為病人血液常敕容易凝固，再加上以床休息，曾提高靜服栓塞的檄率。

因此，彳析彳爰每天感檢查小腿，按里小腿肚，看是否有屋痛。

病患第一次站立畤，若感竟小腿肚難受亦愿留意。

10.肺栓塞(PulmonaryEmbolism)：

病人曾出現(xiàn)突鼓的胸痛，咳血及呼吸急促。

偶而曾破重至死亡。

須再求栓塞來源或頸防便彝。

來源通常是腿部青翱尿栓塞，一旦硅定^斷，即愿給予抗凝血治11/轉(zhuǎn)口裂悌］：

最常見於上腹部手銜病患，尤其是向刀口或衰弱的病患。

緣由包括咳嗽、幅吐、打嗝、彳筋口感染或月易阻塞。

大多在彳桿彳爰7-10天出現(xiàn)敷料突然潮潟。

最好的慮理方式是立刻到手忻室慮理。

假如病患怙沅不良，刖只能，合予?？赹理。

一般在手街室最好用鋼^單唇健合腹壁，三遇彳爰再拆幺泉。

12.尿毒癥：

敕常兄於老年人，胃功能不良，腹膜炎，踢阻塞或阻塞性黃疸的病患。

水分不足也有系。

其他緣由如運(yùn)用弩毒性抗生素或休克彳爰亦曾弊致尿毒癥，早期癥狀包括drowsiness13.

踢阻塞：

腹服是最早期癥狀。

病患可能畬埋怨腹^痛或幅吐。

加快及WBC增加等,可給房期引流,另外也愿每日肛^，腹部X-光及NBC檢查。

大部份病人在水鹿消退彳麥，月易阻塞亦消10其次章外科基本器械ScalpelBlades

Handles解剖刀或手銜刀手衍刀包括刀柄及刀片，各有言午多現(xiàn)大小及形狀。

刀片敕常用的是20#、1C#、11#（尖刀）及15#（小刀）。

裝上刀片畤可用止血Ml夾住刀片近端卡入清槽。

卸刀片疇，相反方向暹行。

須留意勿^及自身或他人。

基本持刀法卷食指黠住刀背，拇指典三、四指夾住刀柄。

部分精黜手街即探持第方式持刀。

Scissors（剪刀）一般分卷締七剪（DissectingscissorsMetzcnbaum）典名泉剪

（Suturescissors）前者愿俄曼保持金手利，以便手街中能做有效的dissection及剪除幺且

僦的勒作。

另外，又可分卷直剪典管剪：前者用於表皮，彳爰者用於喝口深虞。

一般剪刀尖端部分用於cutting一般^僦，近端即用於c」tting的組綴，運(yùn)用剪刀剪

除^僦畤，其尖端鷹在目視之內(nèi)，以免^彳器重要

11DissectingScissors或Metzcnbaum綢i剪）：

剪刀尖端四）葩豆機(jī)

用於dissect幺11僦及cutting。

SuturcScissors：

名泉剪，亦卷葩豆真剪刀，不曾穿透內(nèi)膩，若剪不可汲取名泉，刖剪刀前端沿^滑下至打結(jié)

鹿陽斜幺勺45再剪斷。

若剪可汲取然可留多一些殘

如catgutsutureBandageScissors：

帶剪，通常卷一^扁平，可以伸入繃帶下方不致於刮^或穿透皮盾。

運(yùn)用，以免感染其他病患。

12GeneralPurposeScissors：

通用剪刀,可分卷Forceps（一子）依尖端不同可概略分Dissectingforceps（M^）

及Tissueforceps（有曲）雨槿。

前者用於vitalstructure,不至於崖生穿透性f轉(zhuǎn)害。

彳灸者用於一Ring-TippedForceps（琪端^子）：

Asmoothforceps之一槿，可分散夾的力量。

如用於肺部大血管之災(zāi)取。

DressingEorcepsSplinterEorcepssmoothforcepso

Ring-tips之內(nèi)有凹陷，可用AllisForceps（阿里斯^子）：

卷多曲forceps,可用來央fasciaKocherForceps（柯克端子）：

teethforceps之一精，爽力強(qiáng)大，多用於災(zāi)heavyfascia。

ThyroidTenacu1um（甲狀腺爽）：

又叫Laheythyroidsmoothforceps,Bl呈三角形，用於夾痔瘡及肺部知1微。

TowelClip（毛巾交或被罩IM）：

Ateethforceps,用來央布單，及固定引流管、偶而用夾肋骨做暈引。

1410.SpongeHoldingForceps（消毒金It或棉球?子）：

serratedjawsringforceps,常用於手街前夾棉球或^布消毒手街顯域。

一般稠懸RingForceps,

11.Hemostaticforceps（止血劍I）：

分直的及膏的型式，用於火住出血黠者由助手拉I刑，彳菱者由極械攙住

（self-retainingretractor）。

PlainRetractors（一般摩引器）：

又可分卷可彎及不可皆闞槿。

可管式-?股卷chromium-platedcopper,可依須要灣,曲，“自由板”刀房俗，吼

不可彎式懸固定形狀，有各林形狀的成品，如“ArmyNavy”懸直角。

wDeaverretractor同」有一房的gentlecurve,用於露出深部^口。

道稀通常尖端要塾i望金少布，以免f易及^

15抓住部分^^的情況，尖端可以是尖^或張口或搏小^口有大小不一的器材可

運(yùn)用。

16\eedleholders（持金十器）除直金十可用手指抓住^合外，一般簿金十都需運(yùn)用持金十器。

爽金卜部位有SuctionApparatus（抽吸裝置）sumpprinciple其他:骨科常用器械

bonccultcr17Currclcr微手邠j常用器械Micro-forceps,micro-necdlcholder

Vascularclamps18第三章手街前須清除手及前臂的泥土砂了，雄物碎屑、油脂、乳液及

微生物等等。

一手指尖指健指皆［樹第手心手背手腕I樹命按另一手，指尖到手腕【樹筒附鞭I第時上2時

換另一手手刷手前先用清水依指尖、手掌、手臂沖洗曼手，保持指尖、手掌朝上，手肘朝

下。

公分腹以便接7T0ml耨手指打PH，延著拇指、食指、中指、輾名指、小指各面、指

回各刷10取新刷子同法再刷一次至肘I第削，不再濁水。

曼手指尖向上，令水滴由手肘滴下，手掌幺勺在口鼻位置。

先擦乾手指、手掌、手背：再;搭毛巾封摺成三角形，摺遏向肘部披在手腕上，由手腕

向肘闞前以半螺旋方式擦去消毒液，將小毛巾外包』角拉出丟入毛巾桶，另取一脩小毛巾重

覆同棣步驟,擦另一手。

刷手完迤入手彳桿室，取手巾疇留意勿解及手套，不可滴水，手巾乾手畤匆速雕自身衣

裨,不可染?于。

取手街衣畤，勿碰微手套，須留意此畤刷手部位只是清澈（clean）,而非輾菌（sterile）。

招手街衣前方綁腰布僚以？紙包住交會合流勤^士，抓住彳凌，輔360度，流勃^士抽出紙

彳灸，自行抓住綁腰，流勒^士亦可用瓢菌21手街衣背部不祝舄舞菌，前方輾菌H卷腰上至

肩下部位，另外，手腕至肘上3刷手^士張I用手街衣露出手臂伸入口彳炎插入，麗手雉持在

袖口內(nèi)。

刷手^士張^手套彳及，袖口塞入手指再伸入手套內(nèi)。

刷手^士手指伸出于街衣袖口，打^手套包裝紙，若可能，隔手銜衣用手指打1^1。

一手抓住手套腕部3英時反摺遏另手伸入直到手指暹入位戴上手套之手其次、三、

四、五指合伊伸入另堡手套反摺之內(nèi)，其次變手再插入，暹入位置彳及，耨I兩手套反摺部位翻

回包住袖口，完成穿手套勤作。

利插入彳爰，反摺部分再羞回袖口。

留意翳肺手指插入畤，勿碰微22刷手^士之手套。

移除染汗手套由流勤士抓住手掌面的手套^?爰拉出，須留意勿碰自蜀手街衣及手街人

具皮唐，而且手所衣袖口不能拉下，瞧雉持在手腕部位。

愿先脫手衍衣再脫手套，如此，可干脆重穿手銜衣及手套。

若先脫手套，由於手易受汗染，鷹再次刷手。

2-3英時（5-7.5公分），且有足別空^供置放引流管於另一切口。

消毒：

a.病患麻醉彳就招手街部位露出，有些外科瞽的i曾先用刷住院醬牌消毒手街匾愿由

定刀口始，逐;靳副回向外，直到足別的平安靶圉懸止，通常壁擦三次，加等其消毒肢髏

畤，由住院播肺抬高消毒，若手指要消毒，感留意指健消毒完全，目缽j前即愿先剪指甲。

近端，交接虛用towelclip（被單缸1）。

可貼上Opsite,黏住手淅11及旁遏的布軍。

留意保持熊菌平安距雌的30公分一助手站封面，其次助手站其旁遺，必要畤樽移位

置。

免留意力斡移或感染。

尤其病患卷局部或腰椎麻醉，意^仍醒悟畤更要留意。

多用比手勢方式取得器械，避開影奔病患情緒。

24彳r,縮短手街疇口加工作包括雉持iT常手街匾及手街初野，移除血水，保持暴露的

^1?戢器官源潤等，其次助手以拉的］或憤助固定器械或吸除血水25第四章一般由鼻或口插

入，常用管子卷16虢（大）、12paralyticilcus病患宣畏食如molorneurondisease,食

道狹窄等。

管子壅上灌1滑剜如K-Yjelly。

向枕處方向（非向上）^慢插入。

^胃部有瓢汽泡算。

k.管口接引流袋或塞住，引流袋須固定於衣服上伊彝癥：

難受、甯解皙流失、食道炎、插入家管或深化十二指H易、鼻咽黏膜壤死、身穿孔青翱底

注射先考量setupIVline的侵缺黠及是否必要舉借注射用品，包括棉球、IV或IC

needles、固定醪布、空制筒架上IVstand及一瓶（包）檢杳碓熬的輸液，接上IVset

完成找出最合通的靜脈,如可麓I上肢垂下,使充血。

或可令其握聚/放卷拳^數(shù)次，使血管充血增加。

清澈皮盾。

.給予局部麻醉或擦麻醉凝腮（Emlacream）?

輸液管統(tǒng)一小圈再固定在手臂。

若留置至十在前盛，鷹打上支架固定^前。

若運(yùn)用heparin須留意其典phenytoin,aminoglycosides,amiodarone不能同畤運(yùn)

用。

若三次都失敗，且病患急需輸液，愿找上級翳Mi劑忙。

一般用Fr.12~16虢，邃小size材/一般用Latex,另有silasticcatheter可放置

敕久，但^格敕高。

不同的形狀有不同的名稠,一般運(yùn)用Foleycathetero

羥生的冏題以感染及bladderspasm敕常見。

前者可用normalsaline或0.02chlorhexidine沖洗膀胱,除非有全身性的癥狀,否

即不用27抗生素。

彳爰者bladderspasm可能曾痛，可*咸少膀胱內(nèi)水球的水量或口服propantheline15mg

g8h。

由尿道插入。

留意在urethralinjury力的方向消毒，再行插入。

男性印J以?手耨包皮推^再消毒，同畤耨除革:上提部;^^囊。

再用另一手取catheter插入。

插入catheter前先持,些2%lidocainegel在哼管尖端。

男性另摘570m