支氣管哮喘急性發(fā)作的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、支氣管哮喘概述定義與特征：支氣管哮喘（簡稱哮喘）是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。主要特征有氣道慢性炎癥氣道對多種刺激因素的高反應(yīng)性多變的可逆性氣流受限隨病程發(fā)展出現(xiàn)的氣道重構(gòu)（一系列氣道結(jié)構(gòu)改變）

。一、支氣管哮喘概述臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。分期：可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。二、支氣管哮喘急性發(fā)作定義：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，并以呼氣流量降低為特征。誘發(fā)因素：常因寒冷、空氣污染、接觸過敏原（如花粉、塵螨等）或化學(xué)性刺激物、呼吸道感染、藥物（如阿司匹林等）及劇烈運動而誘發(fā)。二、支氣管哮喘急性發(fā)作發(fā)作人群與時間特點：多數(shù)見于既往已確診的病人，也可為首次發(fā)作。夜間及晨間多發(fā)，夜間哮喘發(fā)作死亡率高，可能與血漿腎上腺素水平低（導(dǎo)致氣道舒張能力減弱）、組胺水平高（加重氣道炎癥）、胃酸反流（刺激氣道）、鼻竇炎以及睡眠時鼻后分泌物流入呼吸道（刺激氣道）有關(guān)?；疾≮厔荩航陙?，哮喘的平均患病率呈現(xiàn)上升趨勢。臨床特點

02哮喘急性發(fā)作病人的既往病史對診斷至關(guān)重要，涵蓋發(fā)作時間（了解發(fā)作的頻率和規(guī)律）誘因（如季節(jié)變化，某些季節(jié)花粉等過敏原增多易誘發(fā)；動物接觸史，接觸寵物毛發(fā)、皮屑等可能引發(fā)哮喘）藥物使用及依賴史（曾使用過何種哮喘治療藥物，是否對某些藥物有依賴）最后一次發(fā)作時的用藥（了解之前治療效果及是否耐藥）以及此次發(fā)作持續(xù)時間（判斷病情的嚴(yán)重程度和發(fā)展趨勢）。一、病史哮喘發(fā)作時以呼氣流量降低體現(xiàn)肺功能惡化，可依據(jù)病人癥狀、肺功能及動脈血氣分析分級：三、臨床嚴(yán)重程度分級主要癥狀為伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。體位：輕度可平臥，稍重喜坐位，嚴(yán)重前傾位伴大汗，危重時反而取臥位（因呼吸肌疲勞）。講話情況：危重病人說話斷續(xù)或不成句，甚至不能講話。哮鳴音：其響亮程度常反映嚴(yán)重程度，但危重時哮鳴音、雙側(cè)呼吸音消失。其他表現(xiàn)：可出現(xiàn)中心性發(fā)紺（缺氧表現(xiàn)）、下肢水腫（可能因右心功能不全等）、皮下氣腫（肺泡破裂氣體逸出）及吸呼比（I/E）改變（輕度1∶1，重度1∶3）。兒童可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷、輔助呼吸肌活動和鼻翼扇動等癥狀。四、臨床表現(xiàn)輔助檢查03實驗室檢查血液檢查：用糖皮質(zhì)激素或合并肺部感染，白細(xì)胞計數(shù)可升高，新發(fā)急性哮喘血嗜酸性粒細(xì)胞可增多，β?受體激動劑治療可致低鉀血癥。血茶堿測定：監(jiān)測用藥依從性，排除茶堿中毒。脈搏氧飽和度監(jiān)測：所有急性哮喘病人需測，除外低氧血癥，輕度低氧血癥易被氧療改善，β?受體激動劑治療時因通氣血流比例失調(diào)加重，PaO?可降4～10mmHg，需監(jiān)測。動脈血氣分析：氧療后脈搏氧飽和度＜90%需做，高碳酸血癥因通氣量下降，提示可能需機械通氣，是否氣管內(nèi)插管視臨床情況。輔助檢查胸部影像學(xué)檢查胸部X線檢查：常顯示條索狀浸潤、雙肺過度充氣，伴胸痛需查，除外氣胸及縱隔氣腫，有皮下氣腫時尤需注意。胸部CT檢查：部分病人可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。心電監(jiān)護急性哮喘病人常見竇性心動過速或室上性心動過速。輔助檢查診斷與鑒別診斷04發(fā)作特點：喘息、氣急、胸悶或咳嗽反復(fù)發(fā)作，夜間及晨間多發(fā)，與接觸過敏原、冷空氣等有關(guān)。肺部體征：發(fā)作時雙肺可聞散在或彌漫性呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。癥狀轉(zhuǎn)歸：癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征支氣管舒張試驗：陽性標(biāo)準(zhǔn)為FEV?增加＞12%，且FEV?增加絕對值＞200ml。支氣管激發(fā)試驗：陽性。符合上述癥狀體征，具備氣流受限客觀檢查任一條，排除其他疾病引起的類似癥狀，可診斷哮喘。（二）可變氣流受限的客觀檢查癥狀的相似性：咳嗽、喘鳴、呼吸急促和胸悶是哮喘的典型特征，但這些癥狀也可見于其他一些呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶窝?、支氣管擴張等）以及非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缧牧λソ?、胃食管反流病等）。慢性鼻-鼻竇炎等常見疾病可能會與哮喘同時存在，并且會加重哮喘的嚴(yán)重程度。（三）鑒別診斷重點鑒別疾?。合攸c需要與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）進行鑒別。“哮喘慢阻肺重疊（asthma-COPDoverlap）”是全球哮喘防治倡議（GINA）和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）所推薦使用的術(shù)語，用于描述那些同時具有哮喘和慢阻肺兩種疾病特征的患者。需要注意的是，哮喘慢阻肺重疊并非是一種單一的疾病實體，它所指的是“哮喘”和“慢阻肺”這兩種疾病，可能包含了由不同基礎(chǔ)機制所引發(fā)的幾種不同的疾病表型。（三）鑒別診斷治療05哮喘急性發(fā)作程度各異，可在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)數(shù)分鐘危及生命，分輕、中、重、危重度四級。治療旨在緩解癥狀、解除氣流受限、改善低氧血癥、恢復(fù)肺功能，制定長期方案防復(fù)發(fā)、防并發(fā)癥。處理時需正確評估病情以緊急治療。一、基本原則發(fā)作后先脫離過敏原，避免接觸誘發(fā)因素，給呼吸困難者氧療，機械通氣時才用鎮(zhèn)靜藥。接診后醫(yī)生詢問病史、體格檢查（查輔助呼吸肌、心率、呼吸頻率，聽診）和輔助檢查（PEF或FEV1、SpO?監(jiān)測、動脈血氣分析），確認(rèn)診斷并評估盡快給吸氧、SABA（或聯(lián)合SAMA）、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物等治療，1小時后評估治療反應(yīng)并進一步處理。二、急診處理大流量吸氧：用面罩，保持血氧飽和度92%以上（兒童≥95%），不給純氧以防PaCO?升高，保持氣道通暢。吸入短效β?受體激動劑（SABA）：是緩解輕中度以上急性哮喘癥狀首選藥，可緩解氣道痙攣、預(yù)防運動誘發(fā)痙攣，如沙丁胺醇、特布他林，療效維持?jǐn)?shù)小時。吸入pMDI和干粉吸入裝置第1小時內(nèi)20分鐘重復(fù)1次霧化吸入溶液適用于各級發(fā)作，每日2-4次。SABA和SAMA聯(lián)合使用效果更好，可改善肺功能、減少住院次數(shù)。二、急診處理糖皮質(zhì)激素：可阻止哮喘急性加重進展，治療有“3Ls原則”。霧化吸入：布地奈德溶液等起效快，對吸氣配合要求不高，適用于發(fā)作時。口服：中重度急性發(fā)作可口服，潑尼松或潑尼松龍0.5-1mg/kg，或等效甲潑尼龍片。靜脈應(yīng)用：嚴(yán)重急性發(fā)作或不宜口服者靜脈注射或滴注，琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，或甲潑尼龍80-160mg/d。二、急診處理糖皮質(zhì)激素：通常先霧化吸入，ICS是最有效抗炎藥。吸入大劑量激素?zé)o效、重度發(fā)作或近期用激素者考慮全身用激素，選半衰期短的，嚴(yán)重哮喘首選甲潑尼龍和琥珀酸氫化可的松。癥狀消失、肺功能恢復(fù)最佳值時停藥或減量，繼續(xù)吸入治療。無依賴傾向者短期（3-5日）停藥，有依賴傾向者延長給藥時間，改口服并減量。盡量避免或短時間使用地塞米松。二、急診處理其他緊急處理和嚴(yán)密觀察病情：脫離過敏原，避免接觸誘發(fā)因素。坐位或臥床休息。通暢氣道，防止誤吸和窒息。禁用鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)護心電、血壓、呼吸和血氧飽和度。血氣分析、血電解質(zhì)檢測，必要時復(fù)查。計每小時出入量。建立靜脈通道，糾正脫水，補充血容量并保持氣道濕化。二、急診處理治療評估和后續(xù)處理：初始足量治療后病情惡化再評估，考慮轉(zhuǎn)ICU病情顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值百分比恢復(fù)到個人最佳值60%以上可回家繼續(xù)治療。急性重度和危重哮喘藥物治療后癥狀和肺功能無改善甚至惡化，應(yīng)緩解支氣管痙攣、控制炎癥、糾正低氧血癥和呼吸衰竭，處理并發(fā)癥。指征包括意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO?≥45mmHg等。無創(chuàng)通氣無改善及早氣管插管機械通氣。二、急診處理呼吸衰竭：因氣道阻塞和缺氧導(dǎo)致，盡早行動脈血氣分析，改善通氣、給氧，嚴(yán)重時呼吸支持治療。黏液栓阻塞和肺不張：嚴(yán)重發(fā)作時黏