131I治療格雷夫斯甲亢指南中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會2013年主要內(nèi)容

1.格雷夫斯甲亢概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.131I治療適應(yīng)證和禁忌證

3.131I治療前的準(zhǔn)備

4.131I治療后注意事項5.特殊情況處理

6.兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治療概念甲狀腺毒癥:是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲亢:由于甲狀腺腺體功能亢進,合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。

炎性反應(yīng)、化學(xué)或機械損傷致甲狀腺濾泡細(xì)胞受損,造成甲狀腺內(nèi)貯存的激素大量釋放入血,或攝入外源性的甲狀腺激素過多,也可出現(xiàn)甲狀腺毒癥,但此時甲狀腺本身功能并不亢進。格雷夫斯病(GD)是一種自身免疫性疾病,是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)刺激甲狀腺細(xì)胞上的TSH受體,引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。GD是甲亢的最常見原因。GD診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征;

(2)甲狀腺彌漫性腫大(體格檢查和影像學(xué)檢查證實),少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大;

(3)血清TSH濃度降低,血清甲狀腺激素濃度升高;

(4)眼球突出和其他浸潤性眼征;

(5)脛前黏液性水腫;

(6)TRAb或甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性;

(7)甲狀腺攝131I率(RAIU)增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。

以上標(biāo)準(zhǔn)中,前3條為診斷必備條件,后4條可進一步為病因確定提供依據(jù)主要治療方法三種方法(推薦級別:A)

旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對病因(如TRAb的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此,3種方法均為對癥性治療而非根治性治療。方法利弊

131I確切控制甲狀腺腺毒癥的時間較短；避免手術(shù)風(fēng)險；避免ATD治療的潛在不良反應(yīng)為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后出現(xiàn)甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；可能加重眼?。℅O）ATD非甲狀腺破壞性治療；藥源性的甲減為可逆性；避免手術(shù)風(fēng)險和輻射暴露治療持續(xù)時間長；部分患者因藥物的不良反應(yīng)需停藥；治療后復(fù)發(fā)比例較高

手術(shù)迅速確切控制甲狀腺腺毒癥；避免ATD治療的潛在不良反應(yīng)為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后出現(xiàn)甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；手術(shù)本身可能存在潛在風(fēng)險影響攝碘率測定和I治療的因素影響因素建議檢查或治療前停用時間甲巰咪唑丙硫氧嘧啶含碘復(fù)合維生素甲狀腺激素（動物甲狀腺組織提取或人工合成）海帶、瓊脂、卡拉膠、盧戈液、含碘中草藥外科消毒用碘靜脈用增強含碘造影劑胺碘酮核素顯像＞3d＞2周7-10天10-14天（T3制劑），3-4周（T4制劑）2-3周2-3周6-8周（水溶性造影劑），1-6個月（脂溶性造影劑）3-6個月99mTc標(biāo)記藥物顯像＞1周，正在食(服)用影響甲狀腺組織攝取131I的食物或藥物者,建議相應(yīng)時間內(nèi)推遲治療及檢查(推薦級別:B)。131I治療適應(yīng)癥成人GD的首選治療方法之一(推薦級別:A)，。尤其適用于下述情形(推薦級別:C):1.對ATD過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng);

2.ATD療效差或多次復(fù)發(fā);3.有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險高;4.病程較長;5.老年患者(特別是有心血管疾病高危因素者);6.合并肝功能損傷;7.合并白細(xì)胞或血小板減少;合并心臟病等。8.在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者中,RAIU增高者可以進行131I治療。131I治療禁忌癥

妊娠、哺乳(推薦級別:F）;

GD患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時首選手術(shù)治療);

不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)。

在未來6個月內(nèi)計劃妊娠的女性也不適用131I治療。

育齡期女性在131I治療前應(yīng)注意排除妊娠。131I治療前的準(zhǔn)備必須簽署131I治療甲亢知情同意書(推薦級別:A)。建議低碘飲食至少1～2周(推薦級別:B)。對合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者,應(yīng)在131I治療前,給予規(guī)范的治療,使其病情相對穩(wěn)定(推薦級別:B)。不建議也不反對使用鋰劑作為格雷夫斯甲亢131I治療前的輔助用藥(推薦級別:I)。131I治療前的準(zhǔn)備——ATD預(yù)治療

﹡對有明顯甲亢癥狀、血清甲狀腺激素水平明顯升高（FT4水平為正常上限2～3倍）的患者、老年患者,以及伴有在甲狀腺毒癥加重時可能有更高風(fēng)險的嚴(yán)重疾病的格雷夫斯甲亢患者,可考慮在131I治療之前應(yīng)用ATD預(yù)治療(推薦級別:C)。

﹡治療藥物首選甲巰咪唑。131I治療前至少3d需停用甲巰咪唑。131I治療前的準(zhǔn)備——

β腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用

如果無用藥禁忌,所有具有甲亢癥狀的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治療前使用β腎上腺素能受體阻滯劑(推薦級別:B)。131I治療后注意事項131I治療后半年內(nèi)應(yīng)采取避孕措施(推薦級別:B)。建議患者131I治療后1-3個月復(fù)查,如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時,應(yīng)根據(jù)需要密切隨診(推薦級別:C)，6個月應(yīng)常規(guī)復(fù)診。2周內(nèi)避免與嬰幼兒及孕婦密切接觸。格雷夫斯甲亢在131I治療后無禁忌證時,可用β受體阻滯劑緩解癥狀,逐漸減少劑量直至癥狀消失(推薦級別:A)。重癥或伴有并發(fā)癥及合并癥的格雷夫斯甲亢在131I治療后3～7d恢復(fù)ATD治療,以輔助緩解甲亢及一過性放射性甲狀腺炎所致病情加重癥狀(推薦級別:B)。131I治療后若出現(xiàn)甲減,可用左甲狀腺素鈉等甲狀腺激素替代治療,定期復(fù)查并調(diào)整用量(推薦級別:A)。療效評價的標(biāo)準(zhǔn)(1)完全緩解(臨床治愈):隨訪半年以上,患者甲亢癥狀和體征完全消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復(fù)正常;

(2)部分緩解:甲亢癥狀減輕,體征部分消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低但未降至正常水平;

(3)無效:患者的癥狀和體征均無改善或反而加重,血清甲狀腺激素水平無明顯降低;

(4)復(fù)發(fā):131I治療達完全緩解標(biāo)準(zhǔn)之后,再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征,血清甲狀腺激素水平再次升高;

(5)甲減:

131I治療后出現(xiàn)甲減癥狀和體征,血清甲狀腺激素水平低于正常,TSH高于正常。通常,(1)、(2)、(5)均被認(rèn)為131I治療有效。131I再次治療及其他方案選擇

I治療3～6個月后隨訪證實未緩解、無效的患者,可建議再次行131I治療(推薦級別:A)。131I多次治療無效或復(fù)發(fā)的患者可以考慮手術(shù)治療(推薦級別:C)。特殊情況的處理甲亢性肌病可采用131I治療有效控制甲狀腺激素水平,治療期間應(yīng)密切監(jiān)測或請相關(guān)專科會診,及時糾正甲亢性肌病(推薦級別:B)。對合并心血管異常的格雷夫斯甲亢,推薦131I治療,以盡快控制甲亢(推薦級別:A)。格雷夫斯甲亢伴有血液系統(tǒng)異?？尚?31I治療,在治療前應(yīng)對癥處理或請相關(guān)?？茣\協(xié)助治療(推薦級別:B)。甲亢合并肝損害可在輔以保肝治療的同時采用131I治療(推薦級別:B)。建議甲亢伴GO的患者眼科就診,以評價其活動性及嚴(yán)重程度(推薦級別:B)。甲亢伴非活動性GO患者選擇131I治療時,不需要同時使用糖皮質(zhì)激素;輕度活動性GO(尤其是吸煙患者)選擇131I治療時,推薦同時使用糖皮質(zhì)激素(推薦級別:B)。甲亢伴中度、重度活動性GO或威脅視力的活動性GO患者,建議選用ATD或手術(shù)治療(推薦級別:B)。兒童及青少年格