全身麻醉機械通氣模式的思考全身麻醉機械通氣模式的思考機械通氣模式機械功能組合壓力控制PCV

或

容量控制VCV

PCV

優(yōu)點:人機協(xié)調(diào)性好,易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。

缺點:不能保證恒定潮氣量。

VCV

優(yōu)點：是能保證恒定潮氣量。

全身麻醉機械通氣模式的思考一些困惑的問題：一、為什么全麻機械通氣常用單一模式？二、機械通氣后肺發(fā)生了什么？三、目前什么可以保護術中肺功能？全身麻醉機械通氣模式的思考一、自主呼吸狀態(tài)的通氣血流分布特征

肺通氣分布特征：Milic-EmiliJJApplPhysiol1986;21:749-59大部分氣體首先進入肺低垂部,與跨肺壓（肺泡和胸腔之間）的壓力容量梯度相關。全身麻醉機械通氣模式的思考功能殘氣量（FRC）下降會加速低垂部氣道閉合

體位是重要因素

（FRC平均值2.5L,站立與平臥、側臥或俯臥體位差0.7-0.8L）

性別、年齡、體重指數(shù)和肺部疾病等LeblancPetcJApplphysiol1970;28:448-51全身麻醉機械通氣模式的思考肺灌注分布特征：依靠肺循環(huán)驅(qū)動壓力

和受血管阻力影響

心臟功能與肺血流分布

肺低垂部血管阻力較低（動物實驗）

人的肺血流特征仍不清楚HedenstiernaG,etcJApplPhysiol1979;46:278-87全身麻醉機械通氣模式的思考二、機械通氣狀態(tài)的通氣血流分布特征

肺通氣分布特征：

麻醉和肌肉松弛藥會進一步減少FRC0.4-0.5L;小氣道閉合面積增大，90%麻醉病人出現(xiàn)肺不張，分流增加。

吸入高氧濃度會加速肺不張形成1、HedenstiernaG,etcMonaldiArchChest1994;49:315-22,EurJAnesthesiol1998;15:387-902、EdmarkL,etcAnesthesiology2003;98:28-33全身麻醉機械通氣模式的思考機械通氣（IPPV）時氣體首先進入肺上部，主要因素是氣道閉合和肺不張。全身麻醉機械通氣模式的思考

肺灌注分布特征

自主呼吸麻醉病人的肺血流分布與清醒時大致相同；

機械通氣和高通氣壓力會阻礙肺靜脈回流和增加血管

阻力；

通氣壓力迫使更多血流向肺低垂部；

PEEP可減少肺不張，但使分流增加。WestJB.IntRevPhysiol1977;14:83-106TokicsL,etc.Anesthesiology1987;66:157-67全身麻醉機械通氣模式的思考在側臥位，2/3肺血流在下側肺，但通氣常有限制；

用PEEP，迫使更多的血流會流入下側肺；

PEEP10cmH2O，上側肺20%血流，

下側肺80%血流HedenstiernaG,etcAnesthesiology1984;61:369-76全身麻醉機械通氣模式的思考三、改善全麻期間肺功能的策略

（一）麻醉應成為器官保護的重要手段

1、麻醉會損傷器官和損害器官功能

2、麻醉會造成病理生理過程（氣管痙攣、氣道

分泌物增多、通氣血流比例失調(diào)、肺不張，

血壓不穩(wěn)定、心血管反應、心功能改變等）全身麻醉機械通氣模式的思考（二）改變?nèi)闄C械通氣的模式

1、絕大部分的麻醉醫(yī)師單純用IPPV，大部分麻醉機只有IPPV模式

2、容量控制模式vs壓力控制模式

全身麻醉機械通氣模式的思考全身麻醉機械通氣模式的思考全身麻醉機械通氣模式的思考3、氣道壓力釋放通氣（APRV）模式

（1）APRVI:E=3:1

（2）萎陷肺泡反復開放的剪切力會增加肺泡損傷，APRV可維持呼氣末氣道壓力和肺泡張力。WriggeH,etcAnestheiology2003;99:376-84全身麻醉機械通氣模式的思考全身麻醉機械通氣模式的思考4、雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣模式

（1）BiPAPI:E=1:1

（2）BiPAPvision渦輪式通氣機

（3）快速提升送氣壓力（0.01秒）

（4）可調(diào)節(jié)吸氣相和呼氣相氣流壓力

（5）氣流追蹤系統(tǒng)，6ml變化觸發(fā)轉換，

保護自主呼吸和膈肌功能

（6）改善通氣血流分布和氣體交換

G.Yu，etcBJA2006；96：143-46全身麻醉機械通氣模式的思考四、改善全麻肺功能的機制

1、全麻機械通氣模式的合理性

IPPV-BiPAP保護自主呼吸和膈肌功能

2、膈肌是最主要的呼吸機

3.膈肌不同的運動形式影響了氣體交換4.膈肌麻痹會造成肺不張全身麻醉機械通氣模式的思考無論是自主呼吸還是機械通氣，氣道內(nèi)壓相近，但胸腔內(nèi)壓在上、下部不同。膈肌活動促使肺泡開放，減少肺不張，改善通氣血流比例失調(diào)。全身麻醉機械通氣模式的思考五、我們可以做些什么？選擇壓力通氣模式——BiPAP不要太高的吸入氧濃度必須監(jiān)測血氣分析合理應用肌肉松弛藥保持膈肌活動的機械通氣全身麻醉機械通氣