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文檔簡介

個人工傷申請書模板2020年一、基本信息a.申請人姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.年齡：[年齡]d.身份證號碼：[身份證號碼]e.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]f.家庭住址：[家庭住址]二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時間：[年]年[月]月[日]時[分]b.事故發(fā)生地點：[地點]c.事故發(fā)生原因：①工作環(huán)境存在安全隱患，如：[具體描述]②個人操作不當(dāng)，如：[具體描述]③第三方責(zé)任，如：[具體描述]d.事故發(fā)生經(jīng)過：①事故發(fā)生前，申請人正在進行[工作內(nèi)容]。②事故發(fā)生時，申請人突然感到[身體不適]，隨后[具體描述]。③事故發(fā)生后，申請人立即向[相關(guān)人員]報告，并進行了[急救措施]。三、傷害情況a.傷害部位：[具體部位]b.傷害程度：[輕微/中度/重度]c.醫(yī)療診斷：①[醫(yī)院名稱]出具的診斷證明，診斷為[疾病名稱]。②[醫(yī)院名稱]出具的治療方案，包括[治療措施]。d.治療情況：①申請人已住院治療，住院時間為[時間]。②申請人已接受[治療次數(shù)]次治療，目前病情穩(wěn)定。③申請人預(yù)計還需繼續(xù)治療[時間]，治療費用預(yù)計為[金額]。四、經(jīng)濟損失a.誤工損失：①申請人因事故導(dǎo)致無法正常工作，誤工時間為[時間]。②申請人每月工資為[金額]，誤工損失共計[金額]。b.醫(yī)療費用：①申請人已支付的醫(yī)療費用為[金額]。②申請人預(yù)計還需支付的醫(yī)療費用為[金額]。c.其他損失：①申請人因事故導(dǎo)致的生活費用增加，如：交通費、伙食費等，共計[金額]。②申請人因事故導(dǎo)致的精神損失，如：心理創(chuàng)傷、生活壓力等，難以量化。五、請求事項a.請求賠償誤工損失：[金額]b.請求賠償醫(yī)療費用：[金額]c.請求賠償其他損失：[金額]d.請求賠償精神損失：[金額]e.請求賠償其他合理費用：[金額]六、附件a.申請人身份證復(fù)印件b.事故現(xiàn)場照片c.醫(yī)院診斷證明d.治

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