個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書范本第一條委托事項(xiàng)a.委托人因工作原因受傷，需要申請(qǐng)工傷認(rèn)定。b.委托人委托代理人代為辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。c.委托人同意代理人代表其簽署相關(guān)文件，接受工傷認(rèn)定結(jié)果。第二條委托人信息①委托人姓名：[姓名]②性別：[男/女]③出生日期：[年月日]④身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]⑤聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]第三條委托代理人信息①代理人姓名：[姓名]②性別：[男/女]③出生日期：[年月日]④身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]⑤聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]⑥代理人職業(yè)：[職業(yè)]第四條委托內(nèi)容①代理人將代表委托人向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)。②代理人將協(xié)助委托人收集并提供工傷認(rèn)定所需的相關(guān)證據(jù)材料。③代理人將代表委托人與社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行溝通，解答相關(guān)疑問(wèn)。④代理人將代表委托人參加工傷認(rèn)定聽證會(huì)，如有需要。⑤代理人將代表委托人接收工傷認(rèn)定決定書，并協(xié)助委托人進(jìn)行后續(xù)的勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)等事宜。第五條委托期限①本委托書自簽署之日起生效，有效期為[年]年。②委托人有權(quán)在任何時(shí)候解除本委托書，但需提前[天數(shù)]天書面通知代理人。第六條委托費(fèi)用①委托人同意支付代理人辦理工傷認(rèn)定事宜的合理費(fèi)用。②委托費(fèi)用包括但不限于：交通費(fèi)、通訊費(fèi)、資料費(fèi)、咨詢費(fèi)等。③委托費(fèi)用支付方式：[支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等]。第七條違約責(zé)任①如代理人未按委托內(nèi)容履行職責(zé)，委托人有權(quán)解除本委托書，并要求代理人承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。②如委托人未按時(shí)支付委托費(fèi)用，代理人有權(quán)暫?；蚪K止履行委托事項(xiàng)，并要求委托人支付相應(yīng)的違約金。第八條爭(zhēng)議解決①本委托書履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。②如協(xié)商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。第九條其他①本委托書一式兩份，委托人和代理人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。②本委托書未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。委托人簽名：____________________日期：____________________代理人簽