衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價申請表(一)試驗(yàn)室編碼:單位名稱:科室名稱:具體通信地址:類別:醫(yī)院類別:醫(yī)院等級:經(jīng)營性質(zhì):隸屬關(guān)系:郵編:試驗(yàn)室主任姓名:手機(jī):聯(lián)絡(luò)電話（加區(qū)號）:傳真:電子信箱（e-mail）:請在參與項(xiàng)目“□”上打√質(zhì)評計劃收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室室間質(zhì)量評價計劃常規(guī)化學(xué)□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）干化學(xué)□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）心肌標(biāo)志物□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）脂類□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血?dú)饧八釅A分析□700元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）特殊蛋白□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）內(nèi)分泌□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）腫瘤標(biāo)志物□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）全血診療藥品監(jiān)測□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血清診療藥品監(jiān)測□600元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）糖化血紅蛋白□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）腦鈉肽/N末端前腦鈉肽□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）尿液定量生化□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）半胱氨酸蛋白酶抑制劑C□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）代謝物/總蛋白正確度驗(yàn)證□2500元（醫(yī)療單位）□5000元（企業(yè)）脂類正確度驗(yàn)證□2500元（醫(yī)療單位）□5000元（企業(yè)）酶學(xué)正確度驗(yàn)證□3000元（醫(yī)療單位）□6000元（企業(yè)）糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證□2500元（醫(yī)療單位）□5000元（企業(yè)）電解質(zhì)正確度驗(yàn)證□3000元（醫(yī)療單位）□6000元（企業(yè)）酶學(xué)參考試驗(yàn)室比對暫不收費(fèi)代謝物、總蛋白參考試驗(yàn)室比對暫不收費(fèi)感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列A□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列B□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列C□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）核酸檢測（病毒學(xué)）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）核酸檢測（非病毒）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）優(yōu)生優(yōu)育免疫學(xué)測定□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）抗核抗體檢測□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）人乳頭瘤病毒-16,-18分型檢測□1000元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血型□600元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病抗原抗體快速檢測□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）人乳頭瘤病毒基因分型□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）質(zhì)評計劃收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)抗環(huán)瓜氨酸肽（抗-CCP）抗體□1000元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）EGFR突變□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）KRAS突變檢測□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）全血細(xì)胞計數(shù)□1000元（醫(yī)療單位）□2200元（企業(yè)）凝血試驗(yàn)□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）尿液化學(xué)分析□650元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)□500元（醫(yī)療單位）□1200元（企業(yè)）寄生蟲形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)□250元（醫(yī)療單位）□600元（企業(yè)）尿液沉渣形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)□250元（醫(yī)療單位）□600元（企業(yè)）紅細(xì)胞沉降率測定□700元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）流式細(xì)胞術(shù)-淋巴細(xì)胞亞群測定□2500元（醫(yī)療單位）□3500元（企業(yè)）血液粘度檢測□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）全血細(xì)胞計數(shù)正確度驗(yàn)證（參與試驗(yàn)室自取質(zhì)評物,并能夠在標(biāo)本采集后8小時內(nèi)完成檢測）□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）凝血因子檢測□1500元（醫(yī)療單位）□3000元（企業(yè)）D-二聚體檢測□1500元（醫(yī)療單位）□3000元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病篩查（苯丙氨酸、促甲狀腺素）（血斑）□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）中孕期母血清產(chǎn)前篩查□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血鉛□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）便攜式（POCT）血糖檢測儀□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）腦脊液生化檢測□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）同型半胱氨酸□1000元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）全血五元素（銅鋅鈣鎂鐵）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病篩查（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）（血斑）□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳病代謝篩查-17羥孕酮（血斑）□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-氨基酸（血斑）□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-?；鈮A（血斑）□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血紅蛋白A2和血紅蛋白F□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）早孕期母血清產(chǎn)前篩查□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血清蛋白電泳□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）產(chǎn)前診療染色體核型分析□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）臨床微生物學(xué)□900元（醫(yī)療單位）□2200元（企業(yè)）抗酸染色項(xiàng)目□300元（醫(yī)療單位）□600元（企業(yè)）臨床輸血相容性檢測□1500元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因分型□3910元人類白細(xì)胞抗原(HLA)B27基因檢測□元人類白細(xì)胞抗原(HLA)B*5701基因檢測□2500元人類白細(xì)胞抗原(HLA)B*5801基因檢測□2500元人類白細(xì)胞抗原(HLA)B*1502基因檢測□2500元地中海貧血基因分型□3000元細(xì)胞色素P4502C9基因分型檢測□3500元藥代動力學(xué)試驗(yàn)室生物樣本檢測□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）采供血機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價計劃采供血機(jī)構(gòu)血液檢驗(yàn)（傳染指標(biāo)、ALT）□1500元（只限采供血機(jī)構(gòu)參與）□元（企業(yè)）全血細(xì)胞計數(shù)（血站）□1000元（醫(yī)療單位）□2200元（企業(yè)）血型□600元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）采供血機(jī)構(gòu)病毒核酸檢測□元（只限采供血機(jī)構(gòu)參與）□3000元（企業(yè)）疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)項(xiàng)目室間質(zhì)量評價計劃感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列A□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列B□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列C□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）核酸檢測（病毒學(xué)）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）常規(guī)化學(xué)□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）疾控中心細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)□500元（醫(yī)療單位）□1000元（企業(yè)）出入境檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)室間質(zhì)量評價計劃出入境檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)微生物學(xué)□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）累計金額本試驗(yàn)室擬參與以上共個計劃室間質(zhì)量評價,于月日將所需費(fèi)用元匯/寄給你處,請在收到該款后將發(fā)票寄給:通信地址:郵編:收信人:衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價申請表(二)名稱科室名稱質(zhì)控品及報表接收人辦公電話（加區(qū)號）手機(jī)號碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室室間質(zhì)量評價計劃常規(guī)化學(xué)干化學(xué)心肌標(biāo)志物脂類血?dú)饧八釅A分析特殊蛋白內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物全血診療藥品監(jiān)測血清診療藥品監(jiān)測糖化血紅蛋白腦鈉肽/N末端前腦鈉肽尿液定量生化半胱氨酸蛋白酶抑制劑C代謝物/總蛋白正確度驗(yàn)證脂類正確度驗(yàn)證酶學(xué)正確度驗(yàn)證糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證電解質(zhì)正確度驗(yàn)證酶學(xué)參考試驗(yàn)室比對代謝物、總蛋白參考試驗(yàn)室比對感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列A感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列B感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列C核酸檢測（病毒學(xué)）核酸檢測（非病毒）優(yōu)生優(yōu)育免疫學(xué)測定抗核抗體檢測人乳頭瘤病毒-16,-18分型檢測血型感染性疾病抗原抗體快速檢測人乳頭瘤病毒基因分型抗環(huán)瓜氨酸肽（抗-CCP）抗體EGFR突變名稱科室名稱質(zhì)控品及報表接收人辦公電話（加區(qū)號）手機(jī)號碼KRAS突變檢測全血細(xì)胞計數(shù)凝血試驗(yàn)?zāi)蛞夯瘜W(xué)分析血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)寄生蟲形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蛞撼猎螒B(tài)學(xué)檢驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率測定流式細(xì)胞術(shù)-淋巴細(xì)胞亞群測定血液粘度檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)全血細(xì)胞計數(shù)正確度驗(yàn)證（參與試驗(yàn)室自取質(zhì)評物,并能夠在標(biāo)本采集后8小時內(nèi)完成檢測）凝血因子檢測D-二聚體檢測新生兒遺傳代謝病篩查（苯丙氨酸、促甲狀腺素）（血斑）中孕期母血清產(chǎn)前篩查血鉛便攜式（POCT）血糖檢測儀腦脊液生化檢測同型半胱氨酸全血五元素（銅鋅鈣鎂鐵）新生兒遺傳代謝病篩查（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）（血斑）新生兒遺傳病代謝篩查-17羥孕酮（血斑）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-氨基酸（血斑）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-?；鈮A（血斑）血紅蛋白A2和血紅蛋白F早孕期母血清產(chǎn)前篩查血清蛋白電泳產(chǎn)前診療染色體核型分析臨床微生物學(xué)抗酸染色項(xiàng)目臨床輸血相容性檢測人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因分型人類白細(xì)胞抗原(HLA)B27基因檢測人類白細(xì)胞抗原(HLA)B*5701基因檢測人類白細(xì)胞抗原(HLA)B*5801基因檢測名稱科室名稱質(zhì)控品及報表接收人辦公電話（加區(qū)號）手機(jī)號