婦科腔鏡手術(shù)的麻醉及相關(guān)問題處理徐銘軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026）當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)發(fā)展有三大主要標(biāo)志：微創(chuàng)手術(shù)、大器官移植、基因治療。自1987年法國Mouret醫(yī)師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的特點在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。婦科領(lǐng)域的腔鏡技術(shù)分為腹腔鏡和宮腔鏡的檢查及手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時，為了擴(kuò)大術(shù)野，充分暴露腹腔，常使用CO2擴(kuò)充腹腔形成人工氣腹，氣腹腹腔鏡已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一。但腹腔鏡的兩大因素CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低25°～30°)對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和麻醉均有較大的影響。CO2人工氣腹對生理的影響1.1CO2人工氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響氣腹可使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應(yīng)性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能。同時氣腹可通過干擾肺內(nèi)氣體分布和通氣/灌流比例而影響機(jī)體氧合功能，大量CO2氣體充入腹腔內(nèi)可很快被腹膜吸收入血，從而引起體內(nèi)酸堿平衡變化，PaCO2升高，可產(chǎn)生高碳酸血癥。CO2是有氧代謝的最終產(chǎn)物，人體內(nèi)的儲存量大約為120L，大部分是以碳酸氫鹽的形式存在于骨組織內(nèi)或溶于脂肪組織內(nèi)。注入腹腔的外源性CO2主要經(jīng)腹膜吸收，吸收速度約14～90ml/min。當(dāng)腹內(nèi)壓(IAP)小于10mmHg時,CO2吸收量與IAP成正比；大于10mmHg時，則IAP與CO2吸收率不再呈線性增加，而呈現(xiàn)平臺關(guān)系。手術(shù)操作會損傷腹腔內(nèi)大小血管，加快了CO2的吸收量。12～15mmHg的IAP使氣道峰壓和平臺壓分別提高50%和81%，肺順應(yīng)性降低47%。Trendelenburg體位，隔肌上移，肺容量減少，肺順應(yīng)性再度下降10%～30%。IAP達(dá)3.33KPa時,對膈肌產(chǎn)生30g/cm2的推力，Leighton等報道膈肌每上抬1cm，肺的通氣量就減少300ml。Lister等研究發(fā)現(xiàn)IAP小于10mmHg時，通過調(diào)整呼吸頻率可維持PaCO2在正常生理范圍內(nèi)；若IAP超過14mmHg，調(diào)整呼吸頻率也不能維持正常的PaCO2，且Δa-ETCO2增加。說明呼吸因素對PaCO2的調(diào)節(jié)作用是有限的。臨床常用的IAP范圍及氣腹期間多吸入較高濃度氧氣，故一般不會帶來嚴(yán)重問題，但對原有心肺疾患病人，氣腹可發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥及酸中毒，加重原有的呼吸功能障礙。1.2CO2人工氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響IAP增加，靜脈血管壁受壓，靜脈阻力上升，從而影響靜脈回流，心臟后負(fù)荷增大；CO2氣腹亦是一種刺激，可激活下丘腦-垂體-靶腺軸，由此間接影響循環(huán)系統(tǒng)；若合并高碳酸血癥，還可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、垂體后葉素等縮血管物質(zhì)釋放增加，導(dǎo)致心肌異常的變時和變力效應(yīng)，心肌氧耗量增加，影響血液動力學(xué)。研究認(rèn)為：氣腹可引起收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)的升高,心率(HR)升高,外周血管阻力(SVR)增大,肺循環(huán)阻力(PVR)增高，每搏輸出量(SV)下降,心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)穩(wěn)定或下降,中心靜脈壓(CVP)不定。靜脈回心血容量降低，左室舒張末容量(LVEDV)降低。高的IAP壓迫下腔靜脈，靜脈阻力升高，血液淤積于下肢，導(dǎo)致CO降低。胸內(nèi)壓和心臟充盈壓升高，右房壓和肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)不能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷。氣腹前快速擴(kuò)容和頭低位能減少氣腹后回心血流量降低所致的低血壓。隨著IAP的增高對腹腔內(nèi)血管的壓力也增加，正常腔靜脈的壓力為5.03mmHg，低壓CO2氣腹對生理變化的影響很小，當(dāng)IAP增高到9.96～15.00mmHg時，可影響腔靜脈的回流，壓力如超過15mmHg時則可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)。臨床上腹內(nèi)壓增高可分為4級:腹內(nèi)壓7.15～10.27mmHg為Ⅰ級，10.05～17.62mmHg為Ⅱ級，18.7～25.72mmHg為Ⅲ級，大于26.62mmHg為Ⅳ級。腹內(nèi)高壓Ⅰ級時為正常腹內(nèi)壓，一般不需處理；Ⅱ級時根據(jù)臨床情況而定，如有少尿、無尿、缺氧、氣道壓力增高等臨床情況時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；Ⅲ級時，一般需手術(shù)減壓；當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)Ⅳ級時應(yīng)立即腹腔減壓，去除氣腹。腹腔鏡手術(shù)中，有25%～47%的患者會發(fā)生心律失常。由于CO2栓塞或腹腔的過分牽張致迷走神經(jīng)張力增高可出現(xiàn)心動過緩和心跳停止。高碳酸血癥常引起竇性心動過速和室性早搏，研究發(fā)現(xiàn)維持高的氧飽和度可以減少CO2導(dǎo)致的心律失常。1.3CO2人工氣腹對其它重要臟器的影響IAP升高引起腹腔內(nèi)臟器血流動力學(xué)及功能改變，對肝、腎、腦、胃腸等產(chǎn)生不良影響。氣腹可導(dǎo)致腎血管受壓腎灌注量減少，IAP為20mmHg時，犬的腎血流減少79%，腎小球濾過率減少77%，腎小球阻力升高55.5%，尿量減少50%，加之抗利尿激素明顯升高,術(shù)中尿量明顯減少。胃內(nèi)壓升高胃液反流等,腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流和吸入的危險性為2%。IAP達(dá)15mmHg時，顱內(nèi)壓升高達(dá)23mmHg，中心靜脈壓(CVP)也升高。2婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉麻醉選擇可分為椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉兩大類，前者包括硬膜外和腰－硬聯(lián)合麻醉，后者可應(yīng)用氣管插管和喉罩技術(shù)。2.1椎管內(nèi)麻醉無論應(yīng)用硬膜外或腰—硬聯(lián)合麻醉，阻滯平面需達(dá)T4－6，從鎮(zhèn)痛角度均可滿足手術(shù)需求，但病人仍無法耐受高壓氣腹，往往需要較強(qiáng)的靜脈輔助用藥，甚至需用氯胺酮方可入睡。這就在氣腹和Trendelenburg體位的基礎(chǔ)上更加重了呼吸抑制，一旦病人發(fā)生返流，因咽喉反射減弱，氣管未得封閉，容易導(dǎo)致誤吸。人工氣腹時，IAP升高，腹膜牽拉，CO2刺激反射性引起迷走神經(jīng)興奮，高碳酸血癥時，心肌對迷走神經(jīng)的反應(yīng)性增強(qiáng)，加上椎管內(nèi)麻醉使交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，麻醉后外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，部分病人存在低氧血癥等。諸多綜合因素易導(dǎo)致病人心率減慢，甚至心臟驟停。所以椎管內(nèi)麻醉用于腹腔鏡手術(shù)的安全性尚存在一定問題，已有多例腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉術(shù)中心臟驟停的文獻(xiàn)報導(dǎo)，建議有條件的醫(yī)院須應(yīng)用全身麻醉。2.2全身麻醉可應(yīng)用喉罩或氣管插管。喉罩操作簡單，插、拔管的應(yīng)激反應(yīng)小，無術(shù)后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用，較適用于腹腔鏡等短小手術(shù)。置入喉罩后，常規(guī)通過LMA-ProSealTM喉罩DrainTube下胃管引流，以減少胃內(nèi)壓和防止胃內(nèi)容物返流。但喉罩的突出問題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無障礙。若有吸氣或呼氣阻力大，PETCO2升高，可調(diào)整喉罩位置，仍無效須盡快更換氣管導(dǎo)管，以策安全。過度肥胖的病人應(yīng)首選氣管插管，以確保氣道通暢。術(shù)前準(zhǔn)備：一般不必常規(guī)使用術(shù)前藥，無需常規(guī)留置胃管。但應(yīng)注意面罩加壓給氧時應(yīng)使用Selick手法，或輕壓劍突下防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)。擴(kuò)容：誘導(dǎo)時先輸注５～10ml/kg的膠體液如6%中分子羥乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明膠。麻醉誘導(dǎo)：東莨菪堿0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血漿靶控輸注瑞芬太尼4～5ng/ml、異丙酚5～6ug/ml、萬可松0.08ng/kg或愛可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩或氣管導(dǎo)管。氣腹的建立：引起血液動力學(xué)輕微波動的IAP閾值為12mmHg，IAP升至15mmHg以上會對呼吸和循環(huán)造成較大的影響，對伴有心肺疾病者，建議采用更低的氣腹壓8～10mmHg為亦。體位：術(shù)中應(yīng)緩慢調(diào)置Trendelenburg體位，以免短時間內(nèi)氣道壓急劇上升和對呼吸系統(tǒng)的快速影響。通氣模式：可采用IPPV，低容高頻通氣模式（VT5～6ml/kg，RR18～25/min）可使氣道壓和PETCO2不致過度升高。對于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸頻率比增加潮氣量能更有效的降低PETCO2，對老年與過度肥胖者，可給予少許PEEP。術(shù)中監(jiān)護(hù)：基本監(jiān)護(hù)應(yīng)有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后兩項的監(jiān)測有別于一般的開腹手術(shù)，當(dāng)數(shù)值有異常升高，能盡早提示氣腹所造成的不良影響。若應(yīng)用喉罩，應(yīng)檢查通氣是否有障礙，若為氣管插管，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網(wǎng)膜充氣等并發(fā)癥。可選擇監(jiān)護(hù)：對于老年、過度肥胖、心肺功能差者應(yīng)進(jìn)行血氣分析、有創(chuàng)血壓、CVP監(jiān)測。2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛微創(chuàng)手術(shù)并非無創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后病人仍有程度不同的疼痛。目前全麻均應(yīng)用超短效的異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注，停藥蘇醒后病人即有痛感，臨床上都要進(jìn)行鎮(zhèn)痛替代療法，即縫皮時靜脈滴注舒芬太尼10μg或芬太尼0.1mg或曲馬多100mg。對于子宮全切、肌瘤剔除等創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛較明顯的手術(shù)，仍需進(jìn)行術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。PCIA還可有效地解除CO2氣腹所致的頸肩痛和防治腹腔鏡術(shù)后常見的惡心、嘔吐。3宮腔鏡手術(shù)的麻醉3.1腰－硬聯(lián)合麻醉于L2-3穿刺，鞘內(nèi)注射重比重布比卡因8～10mg或羅哌卡因10～15mg，平面控制不高于T8，既可滿足手術(shù)，又對全身無影響。但對門診的檢查或小手術(shù)不適合，因術(shù)后下肢的感覺和運動功能不能馬上恢復(fù)。3.2靜脈麻醉TCI血漿靶控輸注瑞芬太尼2.5ng/ml、異丙酚1.5ug/ml，面罩給氧，保留自主呼吸。達(dá)效應(yīng)室平衡后擴(kuò)宮口，術(shù)中維持瑞芬太尼1.5ng/ml、異丙酚1ug/ml即可，此法適用于小于30min的宮腔鏡手術(shù)。3.3置喉罩全麻TCI血漿靶控同時輸注瑞芬太尼4ng/ml、異丙酚3ug/ml，當(dāng)瑞芬太尼效應(yīng)室達(dá)2.5-3ng/ml時，將其血漿靶控調(diào)至2.5-