疾病的護(hù)理護(hù)理問題

相關(guān)因素

護(hù)理措施

效果評(píng)價(jià)

4123疾病的護(hù)理護(hù)理問題123恐懼清理呼吸道無效有黏膜完整性受損的危險(xiǎn)

護(hù)理問題456營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7知識(shí)缺乏恐懼

●醫(yī)護(hù)人員應(yīng)富有同情心，盡量守護(hù)在病人床邊，多安慰病人，使其產(chǎn)生信任和安全感

●護(hù)理人員在進(jìn)行任何護(hù)理操作前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行必要的解釋，取得病人的信任及配合

●建立新的護(hù)患溝通方式，比如手勢(shì)、體動(dòng)、表情、眼神等可以幫助護(hù)理人員了解病人的病情信息，對(duì)有一定文化，手能活動(dòng)的病人還可采用書寫，也可以提供重要的病情信息

與呼吸困難、哮喘發(fā)作伴瀕死感有關(guān)恐懼

●護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別和滿足病人的需求(特別是緩解疼痛和理的需求)

●合理安排家屬陪伴和探視，將病人的不良心理減至最輕

與呼吸困難、哮喘發(fā)作伴瀕死感有關(guān)

通過以上措施，患者的恐懼感逐漸緩解

效果評(píng)價(jià)清理呼吸道無效

★評(píng)估痰的色、質(zhì)、量及粘稠度，病人的體力狀況、咳嗽的能力和方法

★教會(huì)病人掌握深呼吸和有效咳嗽、咳痰的技巧.協(xié)助翻身扣背

★遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑或氣源射流霧化治療

與痰液粘稠不易咳出有關(guān)清理呼吸道無效

★鼓勵(lì)病人多飲水，若無心，腎功能不全,每日飲水應(yīng)在2000－3000ml

★必要時(shí)經(jīng)鼻腔或者口腔吸痰，避免形成痰栓，加重呼吸困難

★出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺，神志不清時(shí)，做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備與痰液粘稠不易咳出有關(guān)

★教會(huì)病人霧化吸入的方法

★支氣管哮喘的病人不宜用超聲霧化吸入，因顆粒過小易進(jìn)入肺泡和支氣管，而加重哮喘。激素類混懸液只能用氣源射流霧化，因超聲膜吸附脂溶性混懸液降低藥液的有效濃度而影響治療效果

★常用的霧化吸入的藥物：支氣管舒張劑（愛全樂、萬(wàn)托林、可必特)和腎上腺糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）

★霧化液可一種單獨(dú)使用或兩種聯(lián)合使用。吸入萬(wàn)托林后易引起心悸；吸入激素類的藥物易造成口腔黏膜白斑，用藥后及時(shí)漱口

霧化吸入的護(hù)理

通過以上措施，有效保持呼吸道通暢

效果評(píng)價(jià)有黏膜完整性受損的危險(xiǎn)

▲心理護(hù)理

▲根據(jù)病人的年齡、性別、身材、插管的途徑選擇導(dǎo)管及用物。同時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰

▲氣管插管忌用暴力和在麻醉不充分時(shí)進(jìn)行

與氣管插管及留置氣管插管有關(guān)有黏膜完整性受損的危險(xiǎn)

▲固定套管的固定帶松緊適度，以能伸進(jìn)小指為適度。在護(hù)理中應(yīng)經(jīng)常檢查管道位置，防止脫出和移位造成氣道黏膜受損。插管深度應(yīng)交接班，一般成人插管深度為22cm～24cm

▲氣管插管氣囊充氣不宜過多，以免壓力高,阻斷局部黏膜的血流供應(yīng)，導(dǎo)致黏膜壞死

與氣管插管及留置氣管插管有關(guān)

▲心理護(hù)理▲準(zhǔn)備清潔的病房單元，保持一定的溫度(18℃～22℃)和相對(duì)濕度(60％～70％)

▲每天測(cè)量并記錄牙墊至門齒及牙墊至導(dǎo)管邊緣的距離

▲連接好呼吸機(jī)管路，檢查管路是否漏氣，通氣模式是否正常，各參數(shù)是否準(zhǔn)確可靠，報(bào)警系統(tǒng)是否完好。如一切正常，向濕化罐內(nèi)注入無菌蒸餾水，使液面至上下標(biāo)記線之間，并調(diào)節(jié)濕化器的溫度在32～34℃

氣管插管的護(hù)理

▲氣囊的護(hù)理：在使用呼吸機(jī)時(shí)，導(dǎo)管氣囊必須充氣，以保證潮氣量。充氣時(shí)采用“最小漏氣技術(shù)”.其做法是將氣囊充氣至剛好不漏氣時(shí)，再?gòu)臍饽抑新槌?.2mL～0.3mL的氣體使每次通氣吸氣高峰到來時(shí)，都有微量氣體從氣囊周圍逸出.最大壓力2.66~3.33kPa，推薦氣囊壓力正好封閉氣管。視病情放氣，一次不超過10分鐘，防止脫管，每次充氣6-l0ml.

氣管插管的護(hù)理▲氣道濕化：可采取呼吸機(jī)管道直接濕化氣道，及時(shí)監(jiān)測(cè)水溫以防氣道燙傷，或視痰液情況，直接氣道內(nèi)滴入&—糜蛋白酶與鹽水的稀釋液.

▲對(duì)病人躁動(dòng)的預(yù)防及護(hù)理：

①密切觀察病人，確保病人安全.氣管插管全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)期護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的血壓、心率、呼吸的節(jié)律和頻率、缺氧狀況、血氧飽和度

②為防止病人突然躁動(dòng)而發(fā)生墜床、擦傷和碰傷，因掙扎而使靜脈穿刺針脫出、氣管導(dǎo)管拔出等意外情況，可用約束帶進(jìn)行協(xié)調(diào)約束，固定好病人的四肢可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(丙泊酚、

力月西）并密切觀察病人神志、四肢血運(yùn)、皮膚溫度，靜脈注射部位等情況，確保皮膚無受壓損傷。

③若病人出現(xiàn)手足躁動(dòng)或掙扎動(dòng)作，應(yīng)避免訓(xùn)斥或強(qiáng)行制止，可以利用中間清醒階段喚醒病人，并進(jìn)行說服引導(dǎo)，使病人安靜

氣管插管的護(hù)理

▲分泌物清理：根據(jù)病情、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)，須于吸痰先后吸入100%純氧30~60秒，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，在無負(fù)壓情況下插入，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定深度，邊輕輕旋轉(zhuǎn)邊緩緩上提的同時(shí)進(jìn)行吸引，切忌上下重復(fù)抽吸。負(fù)壓不要過大，150mmHg-200mmHg之間，避免發(fā)生肺高度膨脹，一次吸痰時(shí)間不超過15S，操作動(dòng)作要輕柔，避免深部大負(fù)壓吸引，防止吸痰管小孔直接貼于氣管黏膜，造成黏膜損傷。吸痰過程中監(jiān)測(cè)血氧飽和度及副反應(yīng)

▲積極預(yù)防并發(fā)癥氣管插管的護(hù)理

＊導(dǎo)管過細(xì)時(shí)氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積

＊導(dǎo)管移動(dòng)易引起喉頭水腫

＊導(dǎo)管過粗易壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷

＊插管過深可導(dǎo)致一側(cè)肺不張

＊插管過淺易使導(dǎo)管脫出

氣管插管的并發(fā)癥

⊕患者心肺腦腎的功能均已恢復(fù)正常，每日補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)增加呼吸肌的力量，而且要鍛煉患者的呼吸肌，增加患者的信心。

⊕預(yù)備拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練，并在拔管前注意吸凈氣管內(nèi)及咽喉部的分泌物。拔管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，必要時(shí)準(zhǔn)備好重新插管裝置在床旁備用

⊕拔管后4小時(shí)內(nèi)禁止飲水，以防嗆咳；鼓勵(lì)病人咳痰；保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入；避免用力排便；以臥床休息為主氣管插管拔管的護(hù)理

在氣管插管前后，能保持皮膚黏膜完整

效果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)

■口腔護(hù)理，選用適宜漱口液，預(yù)防口腔潰瘍或霉菌感染，及時(shí)清除痰痂和過多的唾液。

■提供安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的流質(zhì)或者半流質(zhì)，病情危重者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)食

■氣管插管不能進(jìn)食者，予插入胃管給予足夠的營(yíng)養(yǎng)，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的量一次不宜過多，溫度要適宜，注入的速度要慢，還要注意營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充后的反應(yīng)。

■保證充足的液體入量

，按醫(yī)囑給予液體輸入，液體入量保持每日2500mL～3000mL。

■靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療（氨基酸、脂肪乳）

與消耗增加、不能進(jìn)食有關(guān)

及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，患者未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

效果評(píng)價(jià)活動(dòng)無耐力

◆控制原發(fā)病

◆氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)的患者神志轉(zhuǎn)清并能配合治療者，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，解開約束帶

◆協(xié)助患者的肢體活動(dòng)，以防形成深靜脈血栓

與哮喘發(fā)作、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、約束帶約束有關(guān)

哮喘發(fā)作控制后，患者活動(dòng)逐漸增加，氣管插管拔管后恢復(fù)正常

效果評(píng)價(jià)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

◆控制原發(fā)病

◆氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)神志轉(zhuǎn)清并能配合治療者，可間斷解開約束帶，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓

◆保持床單位的整潔，協(xié)助患者更換體位，保持皮膚清潔，睡氣墊床，防止發(fā)生壓瘡；對(duì)于穿刺部位要加壓包扎，防止皮下淤血

◆病情危重者予留置導(dǎo)尿或便盆行床上大小便，觀察患者的排泄功能是否正常。如有便秘時(shí)，應(yīng)予腹部按摩，必要時(shí)用開塞露；腹瀉時(shí)，要保持肛門周圍皮膚的清潔干燥◆患者眼睛不能閉和時(shí)，要涂抹紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜

與活動(dòng)減少、局部皮膚受壓有關(guān)

患者皮膚完整

效果評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏

◆評(píng)估病人使用氣霧劑的情況，找出存在的問題，結(jié)合文化程度、學(xué)習(xí)能力、制定教育內(nèi)容，方法和進(jìn)度

◆準(zhǔn)備有關(guān)治療（如說明書），與病人討論氣霧劑裝置的結(jié)構(gòu)、使用方法和正確使用的意義

◆醫(yī)護(hù)人員演示氣霧劑的正確使用方法：一搖、二呼、三吸、四屏氣

◆病人反復(fù)練習(xí)，醫(yī)護(hù)人員觀察其使用方法是否正確

◆學(xué)習(xí)有關(guān)氣霧劑保存、更換的知識(shí)和技能

缺乏正確使用緩解支氣管痙攣氣霧劑的相關(guān)知識(shí)保健指導(dǎo)

百病皆生于氣，哮喘尤為如此。要保持精神愉快、樂觀開朗、心境平和是防止哮喘復(fù)發(fā)的重要措施?；颊呒覍僭谶@方面應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和開導(dǎo)進(jìn)行放松訓(xùn)練等心理調(diào)控方法，來使自己保持一個(gè)良好的心境保健指導(dǎo)

減少過敏源在明確過敏原后，可以通過飲食調(diào)控來盡量避免進(jìn)食相應(yīng)的食品，或高度可疑為過敏原的食品；減少螨蟲孳生；減少室內(nèi)其他產(chǎn)生異體蛋白的來源；減少室內(nèi)灰塵；減少室內(nèi)氣體污染

保健指導(dǎo)

哮喘發(fā)病