食道超聲課件食道超聲課件食道超聲課件食道內(nèi)超聲經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）未見異常能排除心源性栓塞嗎？在高中地理學(xué)習(xí)知識體系中，“氣候”是高中地理學(xué)習(xí)過程中很重要的一部分知識，并且也是高中地理學(xué)習(xí)中比較難理解，教師比較難教的一部分知識，但是在高考中，這部分知識又很重要。所以能夠?qū)Ω咧械乩須夂蛑R進行完整而全面的梳理，摸清整個氣候知識體系的整體脈絡(luò)，同時在教師教學(xué)過程中根據(jù)知識的體系與特征能夠設(shè)計出合符高中地理氣候知識體系的教學(xué)方法，對于高中學(xué)生在學(xué)習(xí)氣候知識，教師在教氣候知識有著非比尋常的實踐意義。一、高中地理氣候知識體系的內(nèi)容1.氣候的概念氣候?qū)W一般是研究氣候形成需要哪些要素的組成；在不同的地方有著哪些不同的氣候特征；在形成一種氣候時，當(dāng)中的各種要素要進行怎樣的相互影響和合理運用才會形成一種氣候特征；學(xué)習(xí)氣候后我們應(yīng)該怎樣利用所學(xué)的氣候?qū)W知識來減少氣候變化給我們?nèi)祟悗淼囊恍?zāi)難或是困惑；在地理學(xué)中，氣候有廣義與狹義之分。例如，我們經(jīng)常說到的今天溫度多少、空氣中濕度多少、風(fēng)向往那邊吹、風(fēng)力是幾級、下雨天降水量是多少等這些就屬于狹義的氣候要素。而我們在日常生活中感受不是太明顯的如太陽輻射是多少、空中的大氣壓是否穩(wěn)定、大氣中的透明度怎么樣等這些內(nèi)涵深刻的關(guān)于深度的知識就屬于廣義的氣候要素。2.高中地理氣候知識的內(nèi)容依據(jù)中學(xué)地理氣候知識學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)點來看，中學(xué)地理氣候知識體系所包括的主要內(nèi)容有：第一，關(guān)于各種氣候、天氣它所涵蓋的基本含義；第二，哪些特征是這種氣候、天氣所具備的，如我國主要的氣候就是大陸性季風(fēng)氣候，它的特征就是冬天的時候寒冷干燥、夏天的時候炎熱但濕潤。第三，要想成一種典型的天氣或是氣候有哪些因素綜合導(dǎo)致的，如大氣的組成與運動會導(dǎo)致這種氣候嗎？全球性的大氣環(huán)流會對這種氣候的形成有影響嗎？第四，氣候的分布，全球地區(qū)內(nèi)什么地方是什么氣候都是中學(xué)地理氣候知識的重要組成部分。第五，就是氣候的影響，一個地方有了這種氣候，這種氣候會帶給當(dāng)?shù)卦鯓拥臍夂蛸Y源，如我國南方的氣候適合種植水稻，而北方的氣候卻適合種植小麥；帶來資源的同時也會帶來哪些氣象災(zāi)害，如我國南方雖然雨水充足適合種植水稻但是每年也容易引發(fā)洪澇災(zāi)害；氣候與農(nóng)業(yè)、工業(yè)等發(fā)展有著密切的聯(lián)系。這些都是高中地理氣候知識的重點也是學(xué)生與老師必須掌握的。二、高中地理氣候知識的教學(xué)方法1.結(jié)構(gòu)框架式教學(xué)法結(jié)構(gòu)框架式教學(xué)法就是指根據(jù)學(xué)生的認知結(jié)構(gòu)與當(dāng)前的學(xué)習(xí)水平，從主要內(nèi)容入手圍繞關(guān)鍵的知識點來學(xué)習(xí)完整的知識，這樣的教學(xué)會給學(xué)生一種整體性的印象，首先讓學(xué)生掌握主干的知識，然后再是有這個主干的知識點來聯(lián)系與它相關(guān)的知識點，這樣的教學(xué)方法會將所學(xué)的知識系統(tǒng)化，在教學(xué)中既可以帶動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情也可以讓學(xué)生主動的參與學(xué)習(xí)中。2.直觀式列圖表教學(xué)方法根據(jù)中學(xué)學(xué)生的身心發(fā)展特點，他們還是比較傾向于直觀的教學(xué)方法，不擅長抽象的思維方法。所以在教師在教學(xué)過程中可以根據(jù)學(xué)生的心理特點充分地利用地圖與黑板或是電腦進行直觀的教學(xué)。讓學(xué)生真真切切地感受到氣候是怎樣形成的，教師可以在黑板上通過簡筆畫來進行教學(xué)，也可以讓學(xué)生在自己的本子上動手畫畫例如大氣的環(huán)流等抽象的知識點。這樣教學(xué)就可以將難的知識點化難為簡，提高教學(xué)效率。3.比較分析法這個方法適合于有相對比較性的教學(xué)中，通過比較可以讓學(xué)生更好地理解不同的地方有著不同的氣候特征，從而可以更好地記住。例如在學(xué)習(xí)全世界的氣候分布與特征時，就可以用到比較分析法，通過列表讓學(xué)生一目了然地學(xué)到每個地方的典型氣候，它們之間有什么不同，為什么不同，它的成因是什么。通過這種比較學(xué)生會在頭腦中形成一種內(nèi)在的聯(lián)系與整個氣候的整體性。4.練習(xí)法練習(xí)法，顧名思義就是要讓學(xué)生多通過做練習(xí)、做習(xí)題來鞏固所學(xué)知識。這種練習(xí)法必須建立在學(xué)生在上課前對書本知識有所預(yù)習(xí)的情況下，例如在上課前教師就可以先讓學(xué)生自己動手做新課的練習(xí)，練習(xí)完之后將不懂的地方告訴老師，這樣老師也就可以了解到學(xué)生在哪些方面存在不懂，有針對性地進行教學(xué)。并且有利于學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方法。但是在學(xué)生進行練習(xí)的習(xí)題中需要老師要有針對性地挑選一些典型的有代表性的習(xí)題?！皻夂颉敝R是高中地理學(xué)習(xí)中很重要的一部分內(nèi)容，同時它對我們?nèi)粘５纳钜灿兄艽笥绊?，在平時的生活中我們都無處不在地運用到氣候的知識，氣候知識跟我們的生活息息相關(guān)，對國家的農(nóng)業(yè)、工業(yè)、城市的發(fā)展有著積極的影響，學(xué)好這部分知識在無形之中會讓我們學(xué)會要好好地保護我們的地球，保護我們的生態(tài)環(huán)境。語言習(xí)得論主張學(xué)生通過語言使用來掌握語言，也就是教學(xué)應(yīng)以學(xué)生為主體，通過適合學(xué)生需要的語言實踐活動自然習(xí)得語言。它強調(diào)學(xué)生通過語言實踐活動來獲得語言知識和技能，而語言實踐活動必須在語言環(huán)境中才能進行，這些語言環(huán)境包括課堂學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)?；顒迎h(huán)境和社會交往環(huán)境，他們都是學(xué)生建構(gòu)語言知識、發(fā)展語言能力所必不可少的。這其中，課堂始終是教學(xué)的主渠道，要提升英語課堂教學(xué)的效率，就必須創(chuàng)設(shè)有效的語境，創(chuàng)造貼近現(xiàn)實生活，貼近學(xué)生生活、學(xué)習(xí)經(jīng)歷和社會實際的有效環(huán)境，并引導(dǎo)學(xué)生積極參與其中。一、營造和諧的心理環(huán)境語言教學(xué)最大的特點是語言的實踐性。創(chuàng)設(shè)語言環(huán)境，積極開展語言實踐活動是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和提高語言綜合運用能力的重要途徑，也是實現(xiàn)情感、策略、文化等目標(biāo)要求的載體。英語課堂教學(xué)活動是人與人的交往，感情與感情的滲透。和諧的人際關(guān)系和學(xué)習(xí)心理環(huán)境有利于營造和諧的學(xué)習(xí)心理環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，增強學(xué)生的興趣、信心和參與意識，促進學(xué)生智商和情商的同步發(fā)展。課堂氣氛融洽，學(xué)生感到學(xué)習(xí)的自由，從而愛學(xué)、樂學(xué)。但要保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師必須講究教學(xué)藝術(shù)，教學(xué)語言要準(zhǔn)確、簡明、生動，姿態(tài)要端莊大方，表情、言行協(xié)調(diào)一致，要以寬容和欣賞的態(tài)度關(guān)愛學(xué)生。教師在課堂上要多給學(xué)生以成功的激勵，多對學(xué)生說：Good！Verygood！OK！Great！You’resuper！當(dāng)學(xué)生在言語實踐中出現(xiàn)錯誤時，不打斷學(xué)生的言語過程，把握糾錯的尺度。聽完學(xué)生表述時，教師要用眼神和簡單的話語加以鼓勵，如Itdoesn’tmatter.Trynexttime.二、借助直觀媒介創(chuàng)設(shè)語境從生理學(xué)角度而言，人體各部位在接受信息時，85%的能量集中在視覺上。視聽媒介能夠展現(xiàn)逼真的信息資料，把各種情境中所使用的語言帶進教室，使語言自然融入背景中，為語言交際創(chuàng)造良好的條件?？谡Z課對于性格內(nèi)向、害羞的學(xué)生來說確實是件苦差事，眾目睽睽之下，他們或是面紅耳赤，或是低頭不敢看人，聲音如蚊子一般低微，或索性不吭聲。在這種情形下正常的教學(xué)活動無法繼續(xù)。此時，若能夠采用一些直觀的手段用畫面的形式呈現(xiàn)，一可以讓學(xué)生盡快進入角色，二可以督促學(xué)生牢記會話用語，三可以幫助性格內(nèi)向的學(xué)生克服畏懼心理。因為當(dāng)大家的注意力集中在畫面上時，內(nèi)向的學(xué)生對周邊環(huán)境的焦慮感減弱，漸漸敢抬頭敢開口。心理學(xué)研究表明，學(xué)習(xí)者對教師所提供的教學(xué)形象能迅速感知，提高教學(xué)效率。但對同一內(nèi)容的語言的識別因呈現(xiàn)方式的不同而不同。教師用語言介紹，學(xué)習(xí)者識別時間為2.8秒，用線條圖表介紹，學(xué)習(xí)者識別時間為1.5秒，展示直觀實物，學(xué)習(xí)者識別時間為0.4秒。從以上的結(jié)果可以看出，教師所展示的形象愈是鮮明，愈是具體，就愈能縮短感知時間，激發(fā)學(xué)生認知的興趣，提高教學(xué)效率。小學(xué)生最擅長具體、形象思維，所以在英語課的教學(xué)中可以利用一些直觀的媒體，如實物、掛圖、直觀教具、表情動作、簡筆畫，使學(xué)生沉浸在濃濃的英語氛圍中，從而給他們提供更多更好的學(xué)與練的機會，更好地去運用語言。如教學(xué)水果這一課時，先給學(xué)生呈現(xiàn)一幅果園的圖片，里面有各種各樣的水果，在每種水果的旁邊都標(biāo)有相應(yīng)的單詞，在教會學(xué)生怎么讀這些單詞之后，就讓學(xué)生以簡筆畫的形式把他們見到的水果畫出來。Apple，pear，banana，grapes，mango，watermelon等水果形象躍然紙上。學(xué)生們的“畫”創(chuàng)設(shè)了實際情境，他們看著自己的畫，學(xué)起單詞來也就興趣盎然了。三、模擬生活真實場景在口語教學(xué)中也可借助現(xiàn)有條件，模擬教材所呈現(xiàn)的語言內(nèi)容和交際場面，學(xué)生在模擬環(huán)境的啟示下找到交際感覺。如在問路一課的教學(xué)中，可以把教室布置成一個平面圖：桌間空隙為縱橫街道，將標(biāo)有park，library，hospital，school，postoffice，trafficlights，supermarket等字樣的卡片貼在桌子上，這種模擬語境的創(chuàng)設(shè)一掃課堂教學(xué)的呆板和單調(diào)，它的另一個優(yōu)點是及時發(fā)現(xiàn)錯誤?！耙啡恕敝甘救缬绣e，“問路人”便會走錯。在不斷的犯錯、糾錯、實踐過程中，會話雙方真正將語言知識運用到情境中來，這是知識轉(zhuǎn)化為技能的過程，也正是口語教學(xué)的最終目的。又如在教學(xué)MayIspeaktoTom？內(nèi)容時，教師將任務(wù)分別寫在不同的紙條上，讓學(xué)生以二人一組的形式任意抽取一個，然后進行對話練習(xí)，這就為學(xué)生提供了一個模擬的對話場景。在對話中要求學(xué)生明確三點：打電話給誰、電話號碼是多少、有什么事情。學(xué)生在教室中自由尋找對話伙伴進行合作，根據(jù)紙片任務(wù)模擬場景進行對話練習(xí)。使學(xué)生學(xué)習(xí)并掌握如何使用功能性句子打電話。根據(jù)目標(biāo)與確定對話的內(nèi)容表演的對白及對方伙伴合作方式，使學(xué)生在完成任務(wù)的過程中能注意語言的交際意義，不斷獲得語言知識，從而獲得運用語言的能力。同時在完成任務(wù)的過程中，學(xué)生能體會合作的意義，成功的快樂，能感受到自我的不足，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。四、利用課堂真實交際語境如何在英語課堂中創(chuàng)設(shè)一種真實的交際語境，使學(xué)生在真實的交際活動中發(fā)展其語言能力和交際能力，是運用交際性原則的關(guān)鍵所在。這里要強調(diào)的是交際的真實性，而不是模擬性。師生之間或?qū)W生之間為了獲取信息和交流思想而進行的交際稱為真實的交際。在真實的交際活動中，交際的雙方并非為了獲得語言知識而交際，而是為了表達意義而運用語言。交際的核心是其內(nèi)容，它是交際活動得以展開和維持的基礎(chǔ)。因此，如何設(shè)計真實的交際活動決定著交際的質(zhì)量，影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)動機和興趣。據(jù)觀察，凡是真實程度高的活動就能極大地調(diào)動學(xué)生的積極性，激勵其學(xué)習(xí)動機，從而使其主動積極地運用語言，促進其語言能力的提高。課堂本身就是個交際情境，教師善加利用可有效鍛煉學(xué)生日常會話交際的能力。節(jié)日的問候、課前的問好、下課的道別，星期五別忘了說一句“Haveaniceweekend！”學(xué)生穿了新衣服，可贊美一句，“Youlookhandsomeinyournewcoat.”哪個學(xué)生戴了頂新帽子，可對他說，“Yourcapisverycool，butIdon’twearitinclass.”看見學(xué)生彎腰駝背，不妨過去拍拍他背，送一句，“Sitwell.”學(xué)生趴在課桌上無精打采，可上前問一聲，“AreyoufeelingOK？”上課時有學(xué)生看小說，不妨停下課來講兩句，“Yourhobbyisreading，right？Ilikereadingtoo.Butpleasereadthebookafterclass.”這三言兩語并不需要花多少時間，卻讓學(xué)生感受到教師的愛與關(guān)懷。在領(lǐng)會這些表達方式之余，他們還會對英語產(chǎn)生一種好感或親切感。無論采用何種途徑創(chuàng)設(shè)語境，必須牢牢把握參與性和有效性兩條原則。我們知道，學(xué)生是教育教學(xué)活動的主體，課堂教學(xué)過程是學(xué)生主體建構(gòu)與發(fā)展的過程，這種過程是通過學(xué)生參與實現(xiàn)的，是在課堂教學(xué)中，學(xué)生參與就是使學(xué)生真正成為課堂的主人，成為教學(xué)活動自覺的積極的參與者，成為知識的主動探索者，并在每次參與中實現(xiàn)其自主性、主動性與創(chuàng)造性的發(fā)展。課堂教學(xué)中，進行英語學(xué)習(xí)環(huán)境創(chuàng)設(shè)時，是否能讓學(xué)生真正參與課堂是應(yīng)當(dāng)考量的第一要素。此外，還應(yīng)當(dāng)從提高學(xué)習(xí)效率、增進學(xué)習(xí)效果、強化學(xué)習(xí)體驗這三項重要指標(biāo)出發(fā)來衡量這一環(huán)境的創(chuàng)設(shè)是否有助于學(xué)生有效學(xué)習(xí)。這三個指標(biāo)具有內(nèi)在的統(tǒng)一性，是相互關(guān)聯(lián)、相互制約的。學(xué)習(xí)時間是前提，投入一定的時間并提高學(xué)習(xí)效率，這是增加學(xué)習(xí)結(jié)果和強化學(xué)習(xí)體驗的基礎(chǔ)；學(xué)習(xí)結(jié)果是關(guān)鍵，學(xué)生的學(xué)業(yè)進步和學(xué)力提升不僅能促進學(xué)習(xí)效率的提高，也能增進學(xué)生學(xué)習(xí)的積極體驗；學(xué)習(xí)體驗是靈魂，積極的體驗和態(tài)度會促使學(xué)生樂于學(xué)習(xí)，并提高學(xué)習(xí)的效率和效果。（浙江省杭州新世紀(jì)外國語學(xué)校310000）食道內(nèi)超聲經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）未見異常能排除心源性栓塞嗎？常規(guī)的TTE的限制性胸壁和肺的干擾，特別是肥胖，肺部慢性病變和機械通氣的病人。深度的增加，彩色多普勒血流顯像的敏感性差。一些心血管損害TTE難以診斷，如主動脈夾層。一些特殊情況下，如呼吸困難，機械通氣或以前進行過胸外科手術(shù)的病人，TTE很難獲得優(yōu)質(zhì)圖像經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）已成為評價心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法

TTETEE—————————————————————探頭頻率2.5—3.5MHz5—8MHz分辨力低高后方結(jié)構(gòu)遠場近場（左房及降主動脈）胸壁及肺的干擾有無創(chuàng)傷性無半創(chuàng)傷性危險性無小/有限的探查心源性栓子

對不可解釋的中風(fēng)病人，TEE可識別潛在的心源性栓子。TEE顯示57%的病人有潛在的心源性栓子，而TTE僅15%。即使病人無臨床心臟病，TEE探查出39%的病人有潛在的心源性栓子。TEE探查與體循環(huán)栓塞有關(guān)的心臟異常是敏感的，包括：左房血栓，房間隔缺損，卵園孔未閉，房間隔動脈瘤，心內(nèi)腫瘤，左房自發(fā)性造影和主動脈粥樣硬化斑塊。探查心源性栓子TTE探查左房血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)。TEE能提供詳細的左房圖像，包括左心耳。TEE檢查左房及左心耳血栓的敏感性和特異性接近100%。探查心源性栓子由于經(jīng)食道超聲心動圖房間隔在近場，可獲得高分辨力的圖像，無疑可清晰顯示房間隔的異常，包括房間隔動脈瘤和卵園孔未閉，此兩種損傷與不可解釋的中風(fēng)發(fā)病率的增加有關(guān)。TEE探查房間隔動脈瘤及卵園孔未閉比TTE敏感，使用TEE可見到房間隔動脈瘤內(nèi)的血栓形成，有報道見到有靜脈系統(tǒng)來的栓子跨過卵園孔進入左房。探查心源性栓子TEE更易探查到自發(fā)性超聲造影或“煙霧”。在有血液郁滯的情況下可觀察到左房自發(fā)性造影，包括房顫、二尖瓣狹窄及左房擴大；相比之下，二尖瓣反流減少左房自發(fā)性造影的發(fā)生率。左房自發(fā)性造影與左房血栓的出現(xiàn)有明顯的聯(lián)系，80~100%的左房血栓的病人有左房自發(fā)性造影。臨床上特別重要的是左房自發(fā)性造影是二尖瓣狹窄和房顫病人血栓栓塞危險的獨立預(yù)測因素。探查心源性栓子TEE的高分辨力很容易探查到主動脈內(nèi)膜的不規(guī)則、增厚及可活動性的粥樣硬化斑塊。用TEE檢查主動脈內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)主動脈是病人不可解釋的中風(fēng)及動脈栓塞的重要栓子來源。TEE檢查的556例系列病人，探查到7%的病人有主動脈內(nèi)膜粥樣硬化，主動脈內(nèi)膜粥樣硬化碎片與栓塞事件有聯(lián)系。有蒂及高度活動性的斑塊（8/11）比不活動的斑塊（3/25）栓塞的發(fā)生率更高。對有活動性動脈粥樣硬化斑塊的病人進行腦血管造影等有創(chuàng)性檢查，栓塞發(fā)生率為27%。在一個獨立的72例有TIA或中風(fēng)病史的研究中，44%的病人顯示廣泛的動脈粥樣硬化斑塊。解剖及圖像平面由于TEE圖像的透視角度取決于食道與心臟之間的關(guān)系，當(dāng)首次看到TEE圖像時很不適應(yīng)，且很難定位。要認識這一新的透視角度，應(yīng)理解食道與心臟的解剖結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系，從食道的透視角度去理解心臟的三維解剖。TEE檢查在選擇標(biāo)準(zhǔn)切面的同時，也獲得多個非標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像。解剖及圖像平面下面介紹TEE的標(biāo)準(zhǔn)切面。當(dāng)TEE探頭由門齒進入約30cm時，探頭置于心臟基底水平的左房后中部，在此水平的橫切面圖像顯示主動脈瓣，主動脈根部，左房，左心耳，右房，肺靜脈及冠狀動脈近端。為了獲得更多的圖像，應(yīng)重復(fù)微調(diào)探頭尖端。當(dāng)探頭退回到左房平面以上時，可看到主肺動脈，右肺動脈，上腔靜脈，降主動脈及左肺動脈的易變部分。因橫切面圖像平面受氣管及主氣道的干擾，肺動脈以上的升主動脈圖像是模糊的，這個“盲區(qū)”代表橫切面圖像的重要限制性。當(dāng)TEE探頭進入心臟基部以下平面時，橫切面圖像顯示二尖瓣，左房，左室，室間隔，右室和右房，為了獲得左室的四腔心切面，TEE探頭向后彎曲，使橫切面圖像與左室長軸一致。在左房中部水平的縱軸圖像平面獲得四幅標(biāo)準(zhǔn)的切面。圖像平面向左旋轉(zhuǎn)獲得左室流入道切面，顯示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探頭縱軸沿順時針旋轉(zhuǎn)，使圖像平面向右獲得右室流出道，肺動脈瓣及主肺動脈圖像。進一步順時針旋轉(zhuǎn)獲得升主動脈圖像，再進一步向右旋轉(zhuǎn)獲得右房和上腔靜脈圖像。升主動脈和主動脈瓣在標(biāo)準(zhǔn)的橫切面和縱切面圖像中是斜切的，TEE探頭的尖端需要向右和左的角度獲得主動脈瓣和升主動脈的直交圖像。TEE圖像的另一個標(biāo)準(zhǔn)切面是經(jīng)胃的位置，探頭進一步進入胃，屈曲探頭的尖端，使探頭與胃底接觸，在此位置的橫切面獲得類似左室短軸的圖像，能在此位置觀察心室中部水平的左室壁運動。在此水平的縱切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳頭肌及二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)。常?？床坏秸嬲淖笫倚募獠?，因此用TEE探查左室心尖部血栓，測量左室容量及射血分數(shù)有限制性。胸主動脈應(yīng)該作為常規(guī)TEE檢查的一部分，在食道中部旋轉(zhuǎn)探頭，使探頭面朝后獲得降主動脈的圖像，前進及后退TEE探頭，可檢查主動脈的