演講人：日期：心肌梗死基礎(chǔ)知識(shí)CATALOGUE目錄心肌梗死概述急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)及診斷急性心肌梗死的治療原則及方法急性心肌梗死的預(yù)后評(píng)估及管理中國急性心肌梗死現(xiàn)狀及救治優(yōu)化方案PART01心肌梗死概述定義急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，或因冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管阻塞等導(dǎo)致心肌供血急劇減少或中斷。定義與發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是急性心肌梗死最常見的病因，其他還包括冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞等。危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、家族遺傳等是急性心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素。發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，可伴有心律失常、休克或心力衰竭等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。分型臨床表現(xiàn)與分型診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)具備心肌缺血的證據(jù)，如心電圖改變或心肌酶學(xué)檢測(cè)異常，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素，即可作出急性心肌梗死的診斷。診斷方法心電圖、血清心肌酶學(xué)檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等。PART02急性心肌梗死的病理生理冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部，分左右兩支，環(huán)繞心臟表面，為心臟提供血液。冠狀動(dòng)脈起源與分布左冠狀動(dòng)脈分為左前降支和左回旋支，右冠狀動(dòng)脈則發(fā)出分支供應(yīng)右心室及下壁心肌。冠狀動(dòng)脈的分支冠狀動(dòng)脈血流量受心肌代謝水平、心肌張力、心率及血壓等多重因素影響。冠狀動(dòng)脈的生理調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)010203冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、痙攣等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，使心肌血供急劇減少。心肌缺血的原因心肌細(xì)胞發(fā)生無氧代謝，乳酸生成增多，ATP產(chǎn)生減少，細(xì)胞功能受損。心肌缺血的病理變化心肌細(xì)胞壞死、凋亡，心肌間質(zhì)水腫，心臟收縮功能下降。心肌缺血的后果心肌缺血缺氧的病理過程梗死區(qū)心肌瘢痕形成，心室壁變薄，心室腔擴(kuò)大，心臟收縮功能下降。心肌梗死后的心室重塑非梗死區(qū)心肌細(xì)胞肥大，心肌收縮力增強(qiáng)，以代償梗死區(qū)心肌的功能。心肌梗死后的心臟功能代償梗死范圍越大，心功能受損越嚴(yán)重。心肌梗死范圍與心功能關(guān)系心肌梗死后的心臟功能變化心肌梗死引起心律失常的原因心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常，引起心律失常。心肌梗死與心律失常關(guān)系心肌梗死合并心律失常的類型室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。心肌梗死合并心律失常的處理積極治療心肌梗死，改善心肌缺血，同時(shí)針對(duì)心律失常進(jìn)行藥物或電復(fù)律治療。PART03急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)及診斷典型癥狀與體征急性心肌梗死最常見的癥狀是劇烈的胸痛，通常位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或下頜等部位放射。劇烈胸痛患者常感到呼吸困難，可伴有氣促、喘息或憋氣等癥狀?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、煩躁不安、出汗等全身癥狀。呼吸困難部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。胃腸道癥狀01020403全身癥狀血清心肌酶譜如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等升高，有助于診斷。心肌酶譜檢測(cè)急性心肌梗死患者的心電圖常表現(xiàn)為ST段抬高呈弓背向上型、Q波異常和T波倒置等特征。心電圖變化超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查有助于明確心肌梗死的部位和范圍。影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查與心電圖表現(xiàn)鑒別診斷要點(diǎn)與其他心臟病鑒別急性心肌梗死還應(yīng)與急性心包炎、心肌炎等疾病進(jìn)行鑒別。與其他急腹癥鑒別急性心肌梗死應(yīng)與急性膽囊炎、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔等急腹癥進(jìn)行鑒別。與心絞痛鑒別急性心肌梗死與心絞痛在疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛部位和心電圖表現(xiàn)等方面有所不同。并發(fā)癥的預(yù)防與處理預(yù)防心力衰竭急性心肌梗死患者容易出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)積極采取措施預(yù)防，如保持心室率適中、降低心臟負(fù)荷等。預(yù)防心律失常急性心肌梗死患者可出現(xiàn)各種心律失常，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。預(yù)防休克急性心肌梗死患者可出現(xiàn)心源性休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療。預(yù)防血栓形成急性心肌梗死患者容易形成血栓，應(yīng)給予抗凝、溶栓等藥物治療。PART04急性心肌梗死的治療原則及方法應(yīng)用抗凝藥物防止血栓形成和栓塞并發(fā)癥?？鼓委煍U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減輕心肌缺血。硝酸酯類藥物01020304使用溶栓藥物溶解血栓，使冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌供血。溶栓治療降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血和減少復(fù)發(fā)。β受體阻滯劑藥物治療方案選擇通過球囊擴(kuò)張和支架植入，迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌供血。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變或PCI不適宜的患者。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）對(duì)于并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥如心室破裂、乳頭肌斷裂等需及時(shí)手術(shù)治療。急性期手術(shù)治療介入治療與手術(shù)治療時(shí)機(jī)把握康復(fù)治療早期活動(dòng)、心理康復(fù)、生活方式的改善等，有助于恢復(fù)心臟功能，提高生活質(zhì)量。預(yù)防措施戒煙、限酒、控制血壓、血脂和糖尿病等危險(xiǎn)因素，減少心肌梗死的發(fā)生?？祻?fù)治療與預(yù)防措施患者教育讓患者了解心肌梗死的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和急救知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。心理支持提供心理咨詢服務(wù)，緩解患者的焦慮和恐懼，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者教育與心理支持PART05急性心肌梗死的預(yù)后評(píng)估及管理心肌損傷標(biāo)志物心肌酶譜、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物水平可作為預(yù)后評(píng)估的重要參考。超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心臟功能及室壁運(yùn)動(dòng)情況，有助于判斷預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變部位、范圍和嚴(yán)重程度，為評(píng)估預(yù)后提供重要依據(jù)。負(fù)荷試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)估心肌血供及運(yùn)動(dòng)耐量，以判斷預(yù)后。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)與方法隨訪目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)癥狀，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，降低死亡率和再住院率。隨訪頻率根據(jù)患者具體情況，制定個(gè)體化的長期隨訪計(jì)劃，常規(guī)隨訪至少每年一次。隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，以及必要時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影。長期隨訪計(jì)劃制定生活方式的調(diào)整建議戒煙限酒戒煙限酒是預(yù)防心血管疾病的重要措施，應(yīng)長期堅(jiān)持。飲食調(diào)整保持低鹽、低脂、高纖維的飲食習(xí)慣，多攝入新鮮蔬菜和水果。規(guī)律作息保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免過度勞累和精神緊張。適量運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者身體情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，逐步增加運(yùn)動(dòng)量。家屬參與和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建家屬教育對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，使其了解疾病相關(guān)知識(shí)，協(xié)助患者做好生活調(diào)整。社會(huì)支持鼓勵(lì)患者參加心肌梗死康復(fù)俱樂部等組織，獲取心理支持和經(jīng)驗(yàn)分享。心理干預(yù)必要時(shí)為患者提供心理干預(yù)服務(wù)，幫助其緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。急救技能培訓(xùn)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行急救技能培訓(xùn)，提高應(yīng)急處理能力。PART06中國急性心肌梗死現(xiàn)狀及救治優(yōu)化方案中國近年來急性心肌梗死發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬。發(fā)病率逐年上升急性心肌梗死具有高死亡率，常可危及生命，是中國居民死亡的主要原因之一。死亡率高中國急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率存在明顯的地域差異，農(nóng)村地區(qū)高于城市。地域差異明顯中國急性心肌梗死發(fā)病趨勢(shì)分析010203中國急性心肌梗死救治水平仍存在不足，許多患者得不到及時(shí)有效的治療。救治水平有待提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市中心，農(nóng)村和基層地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，救治水平較低。醫(yī)療資源分布不均急性心肌梗死診療流程不夠規(guī)范，影響了患者的救治效果和預(yù)后。診療流程不規(guī)范急性心肌梗死救治現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)加強(qiáng)急性心肌梗死的急救流程，縮短救治時(shí)間，提高救治效率。推廣急救流程建設(shè)胸痛中心加強(qiáng)健康教育建立更多的胸痛中心，提高急性心肌梗死的診斷和治療水平。普及急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)，提高公眾對(duì)疾病的認(rèn)